Úlcera
Venosa
Marcondes
Figueiredo
Angiologista e Pós graduando na UNIFESP
Conceito e
Incidência
De acordo
com o dicionário Aurélio,úlcera
do latim ulcuserisé uma solução
de continuidade, aguda ou crônica, de uma superfície dérmica
ou mucosa, e que é acompanhada de processo inflamatório.
Úlcera crônica de perna é definida como qualquer
ferimento abaixo do joelho, incluindo o pé, que não cicatriza
em um período menor queseis
semanas(1).
Conhecida
por “Úlcera de Estase”ou“Úlcera
Flebostática” é a mais freqüente das úlceras
em membros inferiores (Fig 1) representando em torno de 70%
de todas as úlceras. Segundo oCEAP
são enquadradosnasclasses
“C”5 e 6 ospacientes
comalterações tróficas, portadores
deulcera cicatrizada ou ativa(2).É
uma das complicações tardias, consideradas graves da insuficiência
venosa crônica acometendo 1,5% da população adultade
acordo com Maffei(3).
No
estudo de Skaraborg5,6% das pessoas
de 65 anos ou mais tiveram uma ulceração de membro inferior
aberta ou cicatrizada, sendo que 2,4 % da população adulta
acima de 15 anos também já tiveram úlcera(1,4,5).
Dados europeus afirmamque 1,5 %
dos adultos sofrerão ulcera de estase em algum ponto de suas vidas.
História
Natural das Úlceras
As
várias causas daulceração
crônica de perna têm sido um problema de saúde através
da História, sendo a terapia de bandagemmencionada
já no velho testamento da Bíblia (Isaías 1:6).
Em 1916, John Homans publicou o primeiro trabalho para tratamento de úlceras
em membros inferiores, classificando-as em varicosas – curáveis
com cirurgia de varizes, e após
flebítica- praticamente não
curável com métodos cirúrgicos(6).
O
maiorproblema das úlceras
é a recidiva. Mayer et al relata
que 30% das úlceras cicatrizadas recorrem no primeiro ano e esta
taxa sobepara 78% após 2
anos quando não tratadas adequadamente(7).
A úlcera em membros inferiores é o estágio final da
insuficiência venosa crônica epor
acometer indivíduos mais em idade produtiva, seja a pior delas.
Isso porque em inúmeros casos, afasta-os do trabalho, agravando
situações sócio-econômicas já precárias.
Além do mais, os custos com o tratamento, nem sempre podem ser enfrentados.
No
ambulatório dos grandes hospitais, é comum verpacientes
que, por ignorância e totaldesconhecimento
da patologia, perambulam em filas, ansiosos por um tratamentocurativo
de sua úlcera. Infelizmente, quanto mais permanecem em pé,
mais se agrava seu mal. Devido a sua grande prevalência e quando
mal conduzidas, as úlceras de estase podem permanecer anos sem cicatrizar
e por isso, seu custo social é muito alto. Quando o tratamento é
bom, bem conduzido e seguido pelo paciente, a úlcera cicatriza.
Entretanto, sem medidas de suporte, como o uso de meia
elástica, em muitos casos,
ocorre a recidiva precoce.
Etiopatogenia
A
etiologia da úlcera de estase é a insuficiência venosa
crônica provocada principalmente por incompetência do sistema
venoso superficialassociado ou não
à incompetência do sistema venoso profundo,com
insuficiência valvulare/ouobstrução
venosa(8).
Labropoulos
etcols(9)avaliaram
através do Dúplex Scan a cores, o sistema venoso superficial
e profundo de 112membros em 94 pacientes
portadores de úlcera de estase confirmando que44%
dos pacientestinhamincompetência
no sistema venoso superficial associado ou nãocom
perfurantes, contra 56 % de insuficiência venosa profunda. Bergqvist
et al(1) encontraram 47% de insuficiência apenas
no sistema venoso superficiale 53%
no profundo(10).Isto é importante porque a úlcera
causada por insuficiência do sistema venoso superficial é
potencialmente curável com o tratamento cirúrgico.
O
ideal é que todos os casos de úlcera de estase sejam estudados
tanto com uma boa anamnese e métodos não invasivos (Doppler
contínuo,Duplex Scan, Pletismografia a Ar) para classificar o paciente
e planejar a terapêutica adequada para cada caso.
Fisiopatologia
Analisandopacientes
com varizes primárias de membros inferiores e aqueles vítimas
da síndrome pós – trombótica, nota-se que, parados
em posição ortostática, os valores normais da pressãoem
uma veia no dorso do pé é de90
a 100 mmHg, similares à do paciente sem nenhuma patologia venosa(11).
Durante
o exercício, em presença de válvulas íntegras,
a ação da bomba muscular da panturrilha faz com que o sangue
seja impulsionado para o coração, ocorrendo uma queda da
pressão de 90 a 100 mmHg para 30 mmHg(12) .No
entanto, quando as válvulas estão insuficientes ou a parede
da veia sofreu processo inflamatório pós trombose,o
sangue é impelido em todas as direções ; e durante
o relaxamento muscular,
as válvulas insuficientes permitem o refluxo venoso estabelecendo
e perpetuando um estado de hipertensão,
não permitindo que a pressão venosa ambulatorial, caia
abaixo de 60 mmHg (13)
Surge
ai, em decorrência do quadro de hipertensão namicrocirculação,
o primeiro sinal dainsuficiência
venosa crônica - oedema.Estequadro
de hipertensão, com início na macrocirculação
venosa, afeta com o passar do tempo, diretamente a microcirculação,
causando alteraçõescapilares. Os
componentesmicrocirculatórios
da fisiopatologia da ulceração venosa não estão
ainda completamente elucidados.Ultimamente,
grande número de hipóteses têm sido propostas para
explicar a patogenia da ulceração venosa(14).
O
edema intersticial e ocuffde
fibrina pericapilaratuam como uma
barreira para a difusão de oxigênio e nutrientes(15).
Com a inapropriada ativação dos leucócitos (16,17)(sequestro
de leucócitos) e sua interação com o endotélio
com ativação de fatores imunocitoquímicos,finalmente
provocando a anóxia do tecido, morte da célula, seguida de
ulceração. Em suma, há evidências do envolvimento
do leucócito na patogenia da ulceração venosa, mas
deve-se aguardar avanço da biologia molecular que poderá
trazer mais informações (18).
Diagnóstico
SegundooCEAP
pacientes enquadrados nasclasses
5 e 6 são aqueles com alterações tróficas(sinais
de insuficiência venosa crônica), ulceracicatrizada
ou em atividade(2).
No
diagnósticoda doença
venosa, apenas com um exame clínico realizado de maneira sistemáticae
detalhada, pode-se chegar a uma conclusão, já que sintomas
e sinaisclaros e evidentes acompanham
esta patologia.As
principais causas da insuficiência venosa crônica que culminam
no aparecimento das úlceras de estasesão
as varizes primárias ea síndrome
pós- trombótica. A dor de origem venosa sendo elaprimária
ou pós- trombóticatem
uma particularidade fundamental no seu diagnóstico : melhorar com
elevação dos membros inferiores epiorar
com o ortostatismo prolongado.
Na
presença de varizes em membros inferiores, deve-se avaliar se a
origem é primária ou pós- trombótica.
Nasvarizes
primárias, analisar : existência de dormência, cãibras,
edema vespertino, sensação de peso, número de gestações,
antecedentes de varicorragia e tromboflebite.
Para
avaliar seé de origempós
- trombótica, pesquisar :edema
pós - parto, pós – operatório ou fraturas em membros
inferiores, uso de anticoncepcional, tabagismo,ou
longa permanênciaacamado.
Enfim, qualquer situação quepossa
ter levado ao desencadeamento de trombose venosa profunda.
Ainsuficiência
venosa crônicaé lenta
e insidiosa.Inicialmente surge o
edemaseguido dossinais
clássicoscomo ; dermatite,
hiperpigmentação, dermatofibrose, linfedema secundário
e anquilose tíbio társica.No exame físico,
é importante medira úlcerapara
acompanhar sua evolução, colocandoum
plástico transparente sobre a mesma e desenhando seus contornos. A
localização característica da úlcera de estase
é no terço distal da face medial da perna,adjacente
ao maléolo medial. Os bordos da lesão são regulares
e bem definidos, com fundo rasoe
rico tecido de granulação, havendo ou não existência
de tecidos necróticos e desvitalizados. A pele ao seu redor apresentaeczema
e dermatofibrose, com pouca ou nenhuma
dor.
Quando
infectada,exsudato abundantecobre
o tecido de granulação, às vezes com sinais de hiperemia
e hipertermia podendo surgir erisipela de repetição devido
ao comprometimento linfático. Nesta fase a úlcera é
dolorosa.
Exames
de rotina tais comohemograma completo,urina
I e glicemia devem ser solicitados para diagnosticar possíveis patologias
associadas.
Apesar
de ser umfato raro, quando houver
suspeita de malignização deve-sesolicitar
biópsia da úlcera e de suas bordas. A degeneração
maligna é conhecida como Úlcera de Marjolin.
Para se chegar à conclusão diagnóstica de úlcera
de estase, deve-se sempre levar em consideração:a
história clínica do paciente, a presença de pulsos
arteriais, alocalização
da lesão,geralmente única
e o aspecto da pele ao redor da úlcera
Avaliação
por métodos não invasivos
Doppler
de onda contínua
Avalia
se há presença de refluxo em ostio de veias safenas magna
e parva. Erefluxo hemodinamicamente
significativo no sistema venoso profundo. Por ser um exame simples e de
baixo custo deve ser feito de rotina.
Dúplex
Scan
Esta
modalidade de exame utiliza-se da ultra-sonografia, para analisar a anatomia
vascular e o estudo com Doppler, avaliando a hemodinâmica vascular.
Desta forma, quando utilizamos estas duas modalidades juntas, chamamos
de Dúplex Scan e assim, podemos analisar com maior precisão
as disfunções vasculares de forma não invasiva o que
até então, nenhuma outra modalidade de examefornecia.
Através do Dúplex Scan podemos analisar todo o sistema venoso
superficial e profundo, determinando assim a origem do refluxo, extensão,
presença de perfurantes e a existência de trombose venosa.
A
sensibilidade diagnostica deste método é elevada, sendo em
alguns trabalhos, tida como padrão ouro. Éimportante
ressaltar que a análise é médico-dependente e assim
fornece informações que orientam o médico a planejar
de forma mais clara o tratamento clínico e /ou cirúrgico.
Pletismografia
a Ar
Éuma
técnica não invasiva que permitedetectar
as mudanças do volume de sangue nas extremidades inferioresque
ocorrem com as mudanças posturais e com o exercício.
Tem
um valor importante para a insuficiência venosa crônica, pois
mede a hemodinâmica venosa, mostrando o tempo de enchimento venoso,
fração de ejeção e fração de
volume residual.
A
fração de volume residual corresponde linearmente à
pressão venosa ambulatorial, (23)sendo
estaprognostica para ulceração,
pressões menores que 30 mmHgtem0%
dechance de ulcerar, enquanto que
em torno de 90 mmHg tem 100% de possibilidade.
Em
relação à úlcera de estase, a pletismografia
a ar mostra um gráficoque
dá o prognóstico de ulceração no membro do
paciente com insuficiência venosa crônica.Quanto maior o tempo
de enchimentovenoso e menor a fração
de ejeção, maior a possibilidade de desenvolver ulceração.
Tratamento
Clinico
Vários
tipos de tratamento são conhecidos, sendoos
mais racionais e simplesa
higienização
da
úlcera e o repouso prolongado, com elevação
dos membros paracorrigir a hipertensão
venosa, minimizandotemporariamente
a estase.Indica-se a elevaçãode
15 a 20 cm dos pés da cama, facilitando o retorno venoso. Para cada
2 hs em repouso com as pernas elevadas, deambular em torno de 20minutos.
No
tratamento
farmacológico(12,26,27)da
úlcera de estase,está
provado em estudo duplo cego e randomizado, que o uso dapentoxifilina
oral na dose de 400 mg, de 8 em 8 hs, acelera a cicatrização
de úlceras de estaseem relação
a grupo controle,principalmente
quando associada à compressão elástica.
A
Fisioterapia(28)
deve ser indicada semprecom o trabalho
de drenagem venosa e cinesioterapia, melhorando a articulação
tíbio társica e a função da bomba muscular,
diminuindo a anquilose e as atrofias musculares surgidas com o agravamento
da insuficiência venosa crônica.
Contenção
Elástica(12,29 ) –
Analisando
tratamentos clínicos de insuficiência venosa crônica,
conclui-se quea contenção
elástica (meias ou faixas elásticas) é uma perfeita
combinação de simplicidade e eficácia para o tratamento
de úlceras abertas não infectadas, ajudando na cicatrização,
ou nas úlceras cicatrizadas, prevenindo a recidiva e dando alivio
sintomático.
Existem
hoje no mercadodiferentes marcas
de meias elásticas : Sigvaris®, Selecta®, Jobst®, Venosan®,Segreta®,Kendall®
entre outras. Optando-se pelo seu uso,
é imprescindível fazer a medição do membro
sem edema, no tornozelo, panturrilhae
coxa,para perfeita indicação
do tamanho e nível de compressão.
As
faixas elásticas devem ser colocadas no sentido pé – joelho,
sendo que a pressão deve ser maior no pé e tornozelo e diminuindo
progressivamente. Uma excelente opção é a atadura
elástica graduada Surepress®(19)Apesarda
eficácia e simplicidade terapêuticadeve-se
fazeratravés do doppler,
aavaliação do fluxo
arterialdo membro acometido, já
que a presençade um componentede
insuficiência arterial ou infecção contraindica este
método.
Bota
de Unna-foidesenvolvidapelo
dermatologista alemão Paul Gerson Unna em 1896.Basicamentecontémóxido
de zinco, glicerina e gelatinaem
sua composição.
Atualmente
divulgada e utilizada com excelentes resultados por Luccas(30)
que criouuma equipe multidisciplinarcomposta
de enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos
e médicos, dando suporte aos portadores de úlcera de estase,com
instruçõesescritas
sobre o preparo da extremidade para aplicação da Bota.
Luccas(30)transformou
a utilização desta medida terapêutica em tratamento
domiciliar, realizando reuniões semanais, ondepaciente
e acompanhantes recebem esclarecimentos sobre a patologia e comoexecutar
o curativo, seguindo as seguintes instruções :
-
Rigorosa higiene com sabonete neutro no chuveiro.
-
Repouso prévio de 12 hs para diminuir o edema.
-
Exercício da articulação tíbio társica
para prevenir a anquilose.
-
Fornecimento do material para que ele realize o curativo em sua residência.
Por
ser comprovadamente uma experiência que atinge resultados excelentes
e altamente gratificantes tanto para os profissionais quanto para os pacientes
envolvidos, temos há 4 anos, juntamente com a Secretaria Municipalde
Saúde
de Uberlândia-MG, realizado e alcançado com o mesmo sucesso
o projeto inicialmente desenvolvido por Luccas em Campinas-SP.
Curativos
na úlcera
Segundo
Cruse e Foord (31) todas as feridas estão colonizadas por
bactérias, não significando isso que todas elas ficarão
automaticamente infectadas e definiram : ferida infectada é aquela
que é purulenta.Todo
rigor de higiene deve ser usado para se fazer o curativo, inclusive o uso
de gorro e máscara.O curativo
ideal ainda não existe, contudo sete critérios devem ser
observados para se alcançar este objetivo:
1.Manter
a ferida limpa.
2.Remover
o excesso de exsudação.
3.Permitir
a troca gasosa.
4.Fornecer
isolamento térmico.
5.Torná-loimpermeável
às bactérias.
6.Isentá-los
de partículas e de tóxicos contaminadores de feridas.
7.Permitir
a remoção do curativo sem causar traumas na ferida
Mais
de um tipo de curativo pode sernecessário
durante a cicatrização de uma úlcera.
Alimpeza
da úlcera(32)
deve ser feitacom soro fisiológico
a 0,9%, com uma seringa de 20 ml e agulha 8, ou frasco de soro perfurado.
Com uma forte pressão, lançamos a uma distância de
20 cmo jato de soro, no leito da
úlcera, efetuando a limpeza da mesma e evitandoque
a fricção dagaze diretamente
sobre a lesão provoque sangramento e destrua o tecido de granulação,
dificultando assim, a cicatrização.
A
fim de minimizar custos e alcançar o mesmo objetivo, temos a opção
de utilizar a água morna do chuveiro.
Anti-sépticos(32,33)são
osdefinidos comodesinfetantes
não tóxicos, que podem ser aplicados na pele e tecido vivo,
destruindo os compostos vegetativos como as bactérias e impedindo
seu crescimento. São ineficazes quando usados simplesmente para
limpar a superfície da ferida, pois necessitam ficar em contato
com bactérias por cerca de 20 minutos paradestruí-las.
Dentre
os mais usados estão : água oxigenada,hipoclorito
de sódio, clorexedine, permanganato de potássio, iodo povidona
(PVPI 10%)eas
tinturas como violeta de genciana, mercúriocromo entre outros.(34)
Porémnão são
eficazes na cicatrização de úlceras, sendo citotóxicospara
os fibroblastos e dificultando a granulação normal. De acordo
com Falanga (19)anti-sépticos
não devem ser utilizados no leito dasúlceras.
Antibióticos
tópicos (34)tambémnão
têm sido recomendados pois, não há comprovação
segura da sua eficácianos
planos profundos, uma vez que agemapenas
na camada superficial.
Em
úlceras venosas, com presença de infecção, a
flora é polimicrobiana ( aeróbica e anaeróbica), e
a cicatrização se dá de forma mais lenta quando infectadas
.Segundo Fonseca(32), estando a úlcera infectada,
podem existir alguns sintomas e sinais como febre, eritema, dor local,
celulite, induração e presença de secreção
purulenta. Nesses casos,colher material para umgram,
com cultura e antibiograma, identificando a bactéria, paraselecionar
o antibiótico sistêmico mais adequado. Dentre eles, indica-se,
eritromicina, tetraciclina, clindamicina e seus derivados, cefalosporina
primeira e segunda geração e amoxacilina clavulanato.
Desbridamento
é a remoção de tecidos desvitalizados, pois estes
dificultam a cicatrização, aumentando a probabilidade de
infecção e favorecendo o ambiente anaérobico que inibem
a granulação e a epitelização. O desbridamento
pode ser:
Químico
-compreende as colagenases(
Iruxol®, Fibrase® associada ao Clorofenicol, Cauterex®e Pancutam®
). (38)Devem ser usadas quando
a quantidade de tecido necróticona
úlcera for pequena. Agem quebrando,quimicamente,
os tecidos colágenos por ação enzimática.Não
devem ser usadas por mais de 2 semanas, pois provocam maceração
tanto dos tecidos normais, quanto dos necrosados.
Mecânico
- feito com soro fisiológico ou nochuveiro.
Cirúrgico
-em áreascom
extensotecido necrótico,
feito com tesoura e bisturi sob anestesia local ou bloqueio, retirando
os tecidosdesvitalizados e revivando
os bordos, ou de acordo com a necessidade ; ter cuidado para não
lesar os tecidos vitalizados.
Curativo
Hidrocolóide
É uma
evolução do curativo comum de gaze e esparadrapo.
Surgiu
na década de 80eéespecífico
para úlceras crônicas. Estes curativos são constituídos
por base hidrocolóide composta de pectinas, carboximetilcelulose
sódica e gelatina, e de um
revestimento feito de poliuretano.
O
ambiente úmido e aquecido criado pela oclusãoaumenta
o desbridamento autolítico por enzimas líticas, presentes
no líquido da ferida. Deve ser aplicado apenas em úlceras
livres de processo infecciosoe a
sua borda deve ultrapassar 2 cm da borda da úlcera.Funciona
como uma barreira bacteriana , protegendo
a ferida. Podempermanecer em torno
de 1 a 7 dias quando são facilmente trocados. Surgindo uma secreção
gelatinosa marron amarelada de odor característico,não
deve ser confundida com pus, pois é o exsudato da própria
lesão mesclado com hidrocolóide.
Conhecidoscomo
Duoderm®, Comfeel® e Tegasorb®, com várias apresentações
de espessura e tamanho, os quais devem ser adaptados a cada úlcera.
Alginato
de Cálcio e Sódio
– é derivados de algas marinhas. Suas fibras têm a capacidade
de absorver a exsudação das feridas e convertê-las
em gel e são indicadas para úlceras muito secretantes oumuito
infectadas. Havendo a granulação da ferida, deve ser substituído
por curativohidrocóloide.
Comercializado com o nome de Kaltostat®, Algoderm®
Curativos
de carvão –
são feitos de tecido de carvão ativo, sendo muito eficazes
na absorção de elementosquímicos
liberados das feridas com mau odor.São
indicados nos casos de úlceras muito infectadas, contaminadas ou
com tecidos necrosados, com odores desagradáveis. Necessitam de
curativo secundáriopara cobri-lo.
São comercializados com o nome de Actisorb plus®.
Curativos
impregnados comPolivil pirrolidona
- Iodo-
São curativos impregnados com povidine a 10 %. De amplo espectro
bacteriano e ação prolongada. Sãoindicados
em feridas infectadas, com baixa exsudação. Não devem
ser usados por mais de 4 vezes e necessitam de curativo secundário.
Comercializados com o nome de Inadine®.
Sacarose
(Açúcar)(39)–
Seu uso é indicado em úlceras e feridas com grande exsudação,
pois o açúcar reduz a disponibilidade de água, inibindo
o crescimento bacteriano, diminuindo o odor desagradável nas infecções
por anaeróbios e promovendo o debridamento do tecido necrótico
na lesão. Deve ser feito 2 vezes ao diae
tem a grande vantagem em relação ao custo.
Existem
dois objetivos a serem alcançados notratamento
clínico das úlceras de estase -a
melhora da drenagem venosa e o uso de curativos adequados concomitantemente.
Um não será eficaz sem o outro.
A
drenagem venosa deve ser melhorada com exercícios fisioterápicos,
elevação dos membros inferiores com repouso e por meio de
compressão, ou seja com a colaboração completa do
paciente, conforme já dito anteriormente.
Com
relação ao tipo de curativo, existem várias opções,
mas deve-se escolher a que melhor se adapte a cada paciente,e analisando
sempre o custo e benefício
Tratamento
Cirúrgico
Enxerto
de pele – Feito com
anestesia local ou bloqueio, éumaboa
opçãoterapêutica
para aquelas úlceras grandes emgranulação
e sem processo infeccioso,pois encurta
o tempo de epitelização.
O
enxerto pode sercom pele total ou
parcial epuntiforme, em forma demalha
de rede, que segundo Falanga (19) é a melhor enxertianas
úlceras de perna, pois permite a drenagem do exsudato oriundo da
lesão. (Fig 10)
As
cirurgias para correção da insuficiência venosa crônica
serão comentadas em outros capítulos deste livro.
A
forma de tratamento empregada pelo médico para tentar curar seu
paciente será, obviamente, algo mais, importante ao êxito
desse tratamento : a relação médico-paciente pode
e deve ser amistosa e de confiança.
Bibliografia
1.Bergqvist
D, Lindholm C, Nelzén O, Chronic Legs Ulcers:O impacto of Venous
Disease. J Vasc Surg 1999 April ; 29 (4) 725-755
2.Forum
Diagnosis of chronic venous disease of the lower extremities : the CEAP
classification. Kistner Rletal. Mayo Clin Proc. 1996 apr, 71(4):338-45
Review.
3..Maffei
FHA Insuficiência Venosa Crônica : Conceito, PrevalênciaEtiopatogenia
e Fisiopatologia. In Maffei, Lastoria S, Yoshida WB, Rollo HÁ eds.Doenças
Vasculares Periféricas. Rio de Janeiro : MEDSI Editora Médica
e Científica Ltda 1995 : 1003-11
4..Madar
G, Widmer LK, Zemp E, Maggs M : Varicose veins and chronic venous insufficiency
– A disorder or disease ? A critical epidemiological review. Vasa 15 :
126, 1986
5..Dale
JJ, Callam MJ, Ruckley CV, et al.Chronic ulcers of the leg : A study of
prevalence in a Scottish community. Health Bull (Edinb)41:310, 1983
6.Homans
J. The operative treatment of varicose veins and ulcers, based upon a classification
of these lesions. Surg Gynecol Obstet 1916 ; 22 : 143-58
7.Mayer
W, Jochmann W, Partsch H . Varicoseulcer
:healing in conservative therapy. A prospective study. Wien-Med Wochenschr.1994
; 144 : 250-252
8.Vowden
K, Vowden P . Anatomy, physiology
and venous ulceratoion.J Wound Care 1998
Jul ; 7 (7 Suppl): suppl 1-5 Review
9.
Labropoulos N, Leon M, Geroulakos G et al. Venous hemodynamic abnormalities
in patientes with leg ulceration. Am J Surg 1995 ; 169 : 572-4
10.Bello
M, Scriven M, Hartshorne, Bell PR, Naylor AR, London NJ. Role of superficial
venous surgery in the treatment of venous ulceration. Br J Surg ; 86 (6)
: 755-9, 1999 Jun.
11.NA
Nicolaides. Pathophysiology and assesment of chronic venous insufficiency
in the lower limb.Drugs of today 1995,31 (Suppl E)7-19
12.
Moneta
GL, Nehler MR, Chitwood RW, Porter JM. The Natural History, Pathophysiologyand
Nonoperative Treatment of chronic Venous Insufficiency. In :Rutherford
RB ed Vascular Surgery. Phyladelphia : W BSaunders
Company 1995.pag 1837 –1850.
13.Nicolaides
AN, Hussein MK, Szendro G, Christopoulos D, Vasdekis S, Clarke H.The relation
of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc
Surg 1993 Feb ;17(2):414-9
14.Dormandy
JÁ. Pathophysiology of venous leg ulceration. Angiology 1997 Jan
; 48 (1) : 71-5
15.
Van de Scheur M, Falanga V. Pericapillary fibrin cuffs in venous diseaseDermatol
Surg 1997 Oct ; 23 (10) : 955-9
16.Leukocyte
activity in the microcirculation of the leg in patients with chronic venous
disease. Saharay M et al. J Vasc Surg 1997 Aug ; 26 (2) : 265-73
17.
Smith PD. The microcirculation in venous hypertesion. Cardiovasc Res. 1996
Oct ; 32 (4) : 789-95. Review.
18.Evangelista
SSM, Burihan E, Braga MVCP, Bertonccini R. X Fórum Brasil SBACV,
Controvérsias na Hipertensão Venosa Crônica. Revista
de Angiologia e Cirurgia Vascular. Edição Especial 1999.
19.Falanga
F, Eaglstein WH ed. Ulceras dos Membros Inferiores.Diagnóstico e
Tratamento. Rio de Janeiro : Revinter Ltda., 1996.
20.Grabs
AJ, Wakely MC, Nyamekye I Ghauri AS, Postkitt KR.Colour Duplex Ultrasonography
in the rational management of chronic venous leg ulcers. BR J Surg 1996
; 83 : 1380-2.
21.Filho
JLN, Cunha SS, Paglioli AS, Souza GG, Pereira AH. Ultra–Sonografia Vascular
ed. Rio de Janeiro – RJ. Revinter, 1999.
22.Air
Plethysmography : A ClinicalReview.
Camerota A, Horada RN, Ezer AR, Katz ML
. Intern Angiol 1995 ; 14 : 45-52
23.Venous
Disorders : Belcaro G, Nicolaides NA, Veller M. Saunders, 1995
24.Nicolaides
Christopoulos D, NicolaidesN, Cook
A, Irvine A. Pathogenesis of venous ulcerationin
relationto the calf muscle pump
function. Surgery 1989, 106 : 829
25.
Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Effect of exercise on calf muscle pump
function in patients with chronic venous disease.
26.Colgan
MP, Dormandy JÁ, Jones PW, Schraibman IG, Shanik DG, Young RA. Oxpentifylline
treatment of venous ulcers of the leg. BMJ 1990 Apr 14;300 (6730) : 972-5
27.Dormandy
JÁ. Pharmacologic treatment of venous leg ulcers. J Cardiovasc Pharmacol
1995;25 Suppl 2 861-5
28.Tecklin
JS, Irwin S, Fisioterapia Cardiopulmonar 2@ ed.Cap. 26, pag. 539-551,São
Paulo SPEditora Manole 1994
Cap
26 Avaliação e Tratamento fisico do paciente com Disturbios
vasculares perifericos
29.
Willian AM, Robert EC, Marc AP, Mark AF, Blair AK, Chapel H.Healing and
cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated
with venous insuffiency. J Vasc Surg 1999 ; 30 : 491-8
30.
Luccas GC, Tratamento da ulcera de estase dos membros inferiores com bota
de unna domiciliar.Seguimento de pacientes. Cir Vasc Angiol 1990; 6:23-5
31.Cruse
PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection.Surgical Clinics ofNorthAmerica.
60 : 1,27-40
32.Cir
AmbulatorialFonseca FP, Rocha PRS.
Cirurgia Ambulatorial 3@ ed. Belo Horizonte (MG). Guanabara Koogan. 1999
33.
Dealy C ed. Cuidando de Feridas.São Paulo (SP) Atheneu Editora,
1996.
34.
Lineaweaver W, HowardR, Souey D
et al. Topicalantimicrobial toxicity.
Arch Surg, 120 : 267, 1985
35.Madsen
SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT. Bacterial colonization and healing
of venous leg ulcers.APMIS1996Dec;104(12): 895-9
36.
Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB, Jopp Mckay A
. The effect of colonization on venous ulcer healing. Australas
J Dermatol 1992;33(2):75-80
37.Brook
I, Frazier EH. Aeorobic and anaerobic microbiology of chronic venous ulcers
Int J Dermatol 1998 Jun;37(6):426-8
38.
MelloNA, Angiologia 1@ ed. Rio de
Janeiro (RJ).Guanabara Koogan. 1998
39.
Thomaz JB. Úlcera de estase venosa dos membros inferiores, In :
Thomaz JB, CDC Herdy. Fundamentos de Cirurgia Vascular e Angiologia. ed,
São Paulo : Fundação BYK, 1997. p. 290-309
Para
ser comunicado das novas edições ou de quaisquer modificações
em Med On Line ou então, para opinar sobre as matérias desta
edição, basta clicar aqui
|
