Aldo José Peixoto Filho

Anamnese exame físico, representações clássicas da interação médico-paciente, são não somente estandartes, mas verdadeiras armas no diagnóstico e, apesar do menor reconhecimento, também na terapêutica 1-3. O uso do simples conversar, ao lado do exame somatoscópico, é fundamental na relação médico-paciente. A anamnese abre os braços do médico aos problemas do doente, e o exame físico confirma o interesse do médico em solucioná-los, em firmar o diagnóstico mais preciso, e a partir daí criar um plano terapêutico. É indiscutível o papel da anamnese nesta relação, mas não devemos subestimar a importância do exame físico: não só os pacientes esperam ser examinados 4, mas também os médicos consideram importante o legado do ensino do exame físico durante o curso de medicina 5. Assim sendo, parece claro que o ensino da semiologia deveria continuar gozando de seu prestígio de outrora, de material “sacrossanto” na prática médica. Da mesma forma, clínicos deveriam utilizar seus conhecimentos de história e exame físico aos limites máximos de sua habilidade.
 

Apesar destas constatações, a literatura médica têm mostrado uma perda da
qualidade na aplicação clínica dos conhecimentos da semiologia clássica. Curiosamente, à medida que o desenvolvimento tecnológico toma lugar, cada vez menos estes componentes mais “humanísticos “da prática clínica são utilizados 6. Este processo é o que Shorter denominou a “ironia da história social da medicina moderna”, isto é, a perda de qualidade da relação médico paciente no exato momento em que as melhorias tecnológica poderiam proporcionar graus cada vez maiores de ajuda aos problemas de nossos pacientes 6. Quais as razões para esta dicotomia? Por que a semiologia tem perdido seu lugar, substituída pelo uso por vezes inescrupuloso da tecnologia? Nos próximos parágrafos tentarei identificar os principais fatores responsáveis pela “queda” da semiologia, e apresentarei estratégias que poderão vir a resgatar sua reconhecida importância.*

A perda dos conhecimentos semiológicos não é tão recente quanto pensamos. Já no final da década de 1950, Butterworth e Reppert apresentaram dados questionando a habilidade auscultatória de internistas norte-americanos 10. Corroborando seus achados, muitos outros artigos têm sido publicados, levantando problemas os mais diversos, em múltiplos setores do exame clínico 11-13. No Brasil, impressão semelhante existe entre educadores já há muitos anos. Em 1982, em prefácio à primeira edição do livro “Exame Clínico” de Celmo Porto, Mário Rigatto já delineava o problema do aumento dos custos da assistência médica, listando o papel do médico nesta inflação ao utilizar meios diagnósticos complementares de forma excessiva, ignorando o fato de que “os recursos da tecnologia são úteis para esclarecer dúvidas suscitadas pela anamnese e pelo exame físico, mas desastrosos quando empregados para substituir a estes procedimentos básicos” 14.

Os fatores envolvidos neste processo são vários. Primeiramente, não só o médico se acorre à tecnologia, mas também passa mais tempo estudando sobre estas tecnologias. Logo, o acadêmico e o residente não desenvolvem o mesmo grau de sofisticação semiológica alcançado por clínicos de anos passados. Infelizmente, esta dedicação incondicional aos exames complementares nem sempre traz consigo a mesma qualidade de informação clínica, principalmente porque amiúde acompanha-se de desleixo na obtenção da história e do exame físico.

Impulsionada pela conjuntura atual, também sofre a educação na faculdade de medicina e na residência médica. Não há uniformidade nos currículos de semiologia das universidades. Por vezes, o acadêmico passa muito pouco tempo à beira do leito aprendendo técnicas de exame sob orientação individualizada. Da mesma sorte, enquanto abundam as visitas com os serviços de radiologia, eletrocardiografia, endoscopia, patologia e outros mais, são raras as visitas para aprender exame físico durante os cursos de residência em clínica médica. Se a base do conhecimento semiológico não é consolidada no período de graduação e pós-graduação, é improvável que vá se desenvolver nos anos que seguem 10. E isto se transforma num problema sério, afinal, anamnese e exame físico são responsáveis por 80% dos diagnósticos em medicina interna 2, 3, e seu uso judicioso é importante na demanda atual por contenção de custos na prática clínica, quer pública ou privada.

Tendo em vista as limitações detectadas na prática da semiologia por médicos da atualidade, cabe a nós mesmos divisar estratégias para revigorá-la. Creio que este processo deva envolver três áreas de ação principais: 1) renovação do ensino do exame clínico, 2) melhora do processo de avaliação dos ensinamentos, e 3) pesquisa clínica para validação dos métodos semiológicos. No que diz respeito ao ensino, há que existir uniformidade entre as diferentes instituições. É inadmissível que somente algumas escolas tenham cursos de semiologia de nível elevado. Igualmente, é importante que o conteúdo seja não só apresentado em sala de aula, mas também esgotado à beira do leito. Recentemente, as aulas práticas têm perdido popularidade, e alguns acreditam que a razão para isto jaz no desconforto que a exposição direta ao paciente causa ao próprio instrutor, já fruto da educação médica sem ênfase no exame clínico 15, 16. A literatura nos sugere muitas alternativas, incluindo projetos de educação continuada em semiologia (mesmo após o término do período mandatório na faculdade) 17, 18; estágios específicos de semiologia para residentes de clínica médica, onde o residente – acompanhado de um docente dedicado à área – fornece consultoria em semiologia, estudando a fundo os aspectos mais diversos do exame físico 19; e o uso de “pacientes-instrutores” (indivíduos treinados para serem examinados) que podem oferecer comentários ao aluno sobre sua técnica. Estes instrutores inusitados são muito eficazes no ensino e avaliação de estudantes 20, 21e, em minha experiência com seu uso, resultam na produção de acadêmicos com melhor domínio de técnica, e maior sensibilidade às necessidades do próprio paciente. Por fim, não podemos deixar de lado o uso de programas multimídia, quer por iniciativas comerciais ou através da internet, assim como já disponível em outras áreas da medicina 22, 23.

Não só o ensino é importante, mas também a maneira de avaliar nossos ensinamentos é fundamental. A literatura demonstra a falta de uniformidade na avaliação de estudantes 24. Temos que garantir padronização e justiça na avaliação prática e teórica para que os próprios estudantes compreendam e alcancem as expectativas de cada curso. Para tal, é essencial que cada disciplina tenha um currículo escrito que possa ser distribuído ou consultado pelos alunos quando desejado. Este currículo deve apontar precisamente o que deve ser estudado, qual o grau de profundidade esperado a cada nível da faculdade e, acima de tudo, deve assegurar que o corpo docente estará disponível para quaisquer dificuldades em alcançar estas expectativas. Se falharmos neste aspecto, perderemos o interesse dos alunos, que acabarão por se atrapalhar em detalhes desnecessários, esquecendo a abordagem global que é a base da semiologia, e –inevitavelmente – produzindo conceitos desanimadores ao final do semestre.

O terceiro pilar da renovação da semiologia é talvez o mais importante: validação científica das técnicas de exame físico. É necessário que, nesta era de extravagâncias tecnológicas e medicina baseada em evidência, também a semiologia seja investigada cientificamente, processo necessário para promovê-la à categoria de verdadeira ciência, e não só arte. Para tal, pesquisa clínica ativa é fundamental. Os diferentes métodos do exame clínico devem ser comparados com padrões de diagnóstico estabelecidos, a fim de caracterizar a sensibilidade e especificidade de cada manobra. Os objetivos destas pesquisas devem incluir a otimização de manobras que sabemos ter eficácia, o estabelecimento inequívoco do que não funciona (e deve ser abandonado), e a exploração das inúmeras questões que ainda não estudamos. Só assim saberemos quando confiar no exame clínico por si só e quando exames complementares são verdadeiramente necessários.

Existe uma corrente em atividade para obter tais informações, processo que conta com iniciativas como a coluna do “Exame Físico Racional” do Journal of the American Medical Association (JAMA), o patrocínio do American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) para a publicação de coletâneas bibliográficas extensas sobre o assunto 25, e a manutenção de um grupo internacional de interesse em semiologia, criado há quase dez anos, e que agora mantém um website sob os auspícios da Society of General Internal Medicine (www.sgim.org/interestgroups/clinexam.html). É somente o interesse e a colaboração na pesquisa que resultará na revitalização da semiologia.
 

Em resumo, discuti a queda da semiologia clínica, e apresentei brevemente estratégias para recuperar sua merecida posição. Cabe a nós – na sala de aula, no consultório, na visita à enfermaria, ao elaborar projetos de pesquisa – levar a cabo estas propostas. Os frutos serão plenos: o resgate da relação médico-paciente, a contenção de custos tão desejada por uma estrutura de financiamento assistencial falida, e – acima de tudo – a renovação da arte-ciência que é a mola mestra da medicina clínica.

2.Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examiantion, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 1975; 2:486-489.

3.Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 1992; 156:163-165.

4.Kravitz RL, Cope DW, Bhrany V, Leake B. Internal medicine patients' expectations for care during office visits. J Gen Intern Med 1994; 9:75-81.

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25.Schneiderman H, Peixoto AJ. Bedside Diagnosis. An annotated bibliography of literature on physical examination and interviewing. Philadelphia: American College of Physicians, 1997..