Um homem branco, de 50 anos de idade, advogado, procedente de Natal-RN, nos foi encaminhado há quatro anos com história de litíase urinária recorrente. 

Os episódios de cólica renal haviam se iniciado 10 anos antes e ocorriam com frequência aproximadamente semestral, mais frequentemente à esquerda.O quadro revertia com medicação analgésica habitual, porém, na maioria das vezes, sem percepção de eliminação de cálculos. 

Em 1988, uma tentativa de realização de urografia excretora foi interrompida devido a indícios de reação alérgica no início da infusão do contraste iodado.

Seis anos depois, desenvolveu oligo-anúria na vigência de mais um episódio de dor lombar, agora à direita.Foi internado e recebeu vigorosa hidratação oral e venosa, culminando com pré-edema agudo de pulmão.Constatou-se, então, insuficiência renal requerendo tratamento dialítico.A uricemia era 14,8 mg/dl e uma ultrassonografia renal mostrou moderada pielocaliectasia em rim direito e irregularidades na textura ecogênica e no contorno do rim esquerdo, além de inúmeras pequenas áreas hiperecogênicas em ambos os rins.Após se submeter a sete sessões de hemodiálise, além do uso oral de bicarbonato de sódio e alopurinol, a diurese se restabeleceu progressivamente, a função renal retornou a níveis normais (creatinina sérica de 0,9 mg/dl) e o controle ultrassonográfico demonstrou desaparecimento da dilatação do sistema coletor renal direito, com persistência das “microcalcificações”.Uma avaliação metabólica subsequente revelou hiperuricemia e hiperuricosuria, com calcemia e calciuria normais.Prosseguiu em uso de alopurinol nos seis meses seguintes, suspendo-o, espontaneamente, ao final deste período, mas exames laboratoriais realizados nos dois anos seguintes não mostraram alterações da função renal.

Em 1996, entretanto, apresentou novo episódio de cólica renal à direita, seguindo-se anúria nas primeiras 12 horas.Ao final deste período, a diurese retornou abruptamente, com urina sanguinolenta, mas sem a identificação de cálculos.Uma ultrassonografia renal realizada no dia seguinte revelou discreta ectasia do sistema coletor do rim direito e uma avaliação laboratorial mostrou discreta elevação dos níveis séricos de uréia 62 mg/dl, creatinina 1,3 mg/dl e ácido úrico 9,2 mg/dl, com uricosúria de 975 mg/24h.Seu nefrologista local voltou a prescrever alopurinol e iniciou o uso de citrato de potássio.Em seguida, o paciente nos procurou para uma segunda opinião.

A medicação foi preliminarmente suspensa e, uma semana depois, nova avaliação laboratorial foi realizada, observando-se função renal discretamente diminuída, hiperuricemia moderada, calciúria normal, uricosúria marginal superior e citratúria marginal inferior (Laboratório-I). Uma ultrassonografia renal mostrou múltiplas formações microcísticas em ambos os rins, com várias imagens ecogênicas em seu interior, com reverberação posterior (similar à imagem de um cometa), porém sem emissão de sombra acústica(Ultrassonografia Renal-I) e uma tomografia helicoidal sem contraste confirmou a presença de áreas hipodensas em ambos os rins, correspondendo a pequenos cistos medulares, além de redução de tamanho do rim esquerdo e hipertrofia vicariante do rim direito(Tomografia do Aparelho Urinário-I).Em seguida, um estudo dinâmico renal radioisotópico revelou exclusão funcional do rim esquerdo, com função glomerular preservada à direita (Renograma).Com o diagnóstico presuntivo de rim esponja medular e doença litiásica úrica com rim único (funcional), voltou a receber alopurinol e citrato de potássio, restrição dietética de purinas e hidratação hídrica abundante (2,5 a 3,5 litros/dia), prosseguindo sob vigilância da atividade metabólica e da função renal com seu médico original. 

Um ano depois, o paciente nos retornou para novas averiguações.Estava em uso regular da medicação e não havia apresentado qualquer evento clínico neste período.Uma avaliação laboratorial mostrou-se normal (Laboratório-II) e nova ultrassonografia renal descartou a presença de novos cálculos no rim direito (UltrassonografiaRenal-II).A conduta foi mantida.Mas, alguns meses depois o paciente se aposentou e foi morar em uma fazenda, passando a fazer uso irregular e, finalmente, suspendendo completamente a medicação, embora tenha continuado a fazer controle periódico da função renal nos três anos seguintes.Por exemplo, em Março de 2000 continuava assintomático e a creatinina sérica foi 0,9 mg/dl. 

Dois meses depois apresentou o último episódio de cólica renal à direita, seguindo-se anúria e vômitos.Retornou ao seu nefrologista dois dias depois, ocasião em que os exames mostraram insuficiência renal dialítica (Laboratório-III) e três cálculos caliciais com discreta dilatação pielocalicial à direita (Ultrassonografia Renal-III), porém sem qualquer tradução radiográfica de litíase urinaria (Rx Simples de Abdome).Prosseguiu sob hemodiálise, uso de bicarbonato e alopurinol, mas como permanecia anúrico após dez dias do início da diálise, nos foi reencaminhado para esclarecimentos. 
Ao chegar em Brasília, uma tomografia helicoidal sem contraste mostrou três cálculos nos cálices inferior e médio do rim direito, dois cálculos obstrutivos no terço proximal do ureter direito e outro cálculo (tubular) obstrutivo ocupando todo o terço inferior do ureter ipsilateral (Tomografia do Aparelho Urinário-II).

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