O objetivo desse discussão é a visão do médico e seus conflitosdiante do dilema que é “prosseguir ou parar de investir”.O foco da discussão é o doente candidato a ingressar ou que já está dentro do ambiente da terapia intensiva, isto é ,não se fala especificamente daquele tipo de doente que está em um hospital de menor complexidade ou se preparando para morrer, mas do doente que está em um hospital, de preferência um de alta complexidade, onde faz-se necessário que os médicos tomem a decisão de “parar de tratar ou prosseguir”.Nesta situação, o paciente é candidato à terapia intensiva oujá está na terapia intensiva sendo tratado, mas ele não melhora.Há o momento então que cabe aos médicos decidir se vale a pena ou não dar continuidade ao tratamento.Esta apresentação será didaticamente dividida em duas partes, tentando assim encadear um raciocínio do que se passa na terapia intensiva ou, pelo menos, qual é a visão do médico e do grupo de saúde como um todo diante dessa decisão.

Através dos tempos todos têm desejado uma boa morte,a chamada eutanásia, onde haveria o maior conforto físico possível, respeito e compaixão. Na visão do médico intensivista, porém,esse termo boa morteéinadequado, visto que o médico da terapia intensivaconvive sempre na fronteira entre a morte e a sobrevivência, diferentemente de algumas outras áreas da medicinamais “low profile”. O intensivista é então, por definição, alguém que desafia a morte o tempo todo, onde conclui-se que para este profissional em especial o termo boa morte não tem grande significado.Mais recentemente alguns filósofos tem tentado introduzir um novo conceito, o da “eubiosia” (a boa vida) cuja diferença a princípio pode parecer sutil, mas na realidade promove uma mudança muito grande na visão que se tem hoje.Neste novo conceito, o ponto fundamental seria o deaumentar a qualidade de vida na parte final da vida ou seja, ao invés da morte ser um fim, o foco seria desviado para aqualidade de vida, ondetentaríamos dar a melhor qualidadepossível ao que resta da vida.

Os princípios éticos em que se fundamentam os cuidados médicos são principalmente quatro : autonomia, ou seja, liberdade do doente escolher entre o que é bom e o que não é bom para si próprio, a beneficência , a não maleficiência e a justiça.O prolongamento do processo de morte não está entre os grandes interesses dos pacientes e vai contra pelo menos dois princípios éticos, que são os princípios da beneficência e o da não maleficência , que estão grandemente envolvidos no processo da morte que ocorre na terapia intensiva.No âmbito da terapia intensiva muitos óbitos não seriam prolongados, caso pudéssemos retirar a terapia após um curto período de tratamento. Num certo momento em que o paciente foi tratado e viu-se que as chances de sobrevivência são poucas, haveria a autorização para a suspensão da terapia, se houvesse coragem e cobertura tanto moral, ética e legal para tal.Esse valoré meio complicado, porém acredita-se que em torno de30% de casos poderiam se enquadrar nesse tipo de situação onde acredita-se que o doente não será beneficiado com o tratamentoe a morte é inevitável . Com a suspensão do tratamento, talvez pudéssemos fazer do processo de morte algo menos sofrido e doloroso.A questão que se coloca para nós médicos seria a da eutanásia. Esse tipo de decisão partiria apenas da equipe médica, a partir de um “round” clínico, onde seriam avaliados os procedimentos aplicados e se houve ou não uma resposta adequada do paciente. Na ausência de melhora, poderia ocorrer a suspensão do tratamento, a partir de uma decisão comum da equipe médicae, esta estaria passível de alguma punição caso fosse avaliado, posteriormente, que foi inadequada.Essas são as questões fundamentais que talvez devessem ser aprofundadas eavaliadas em possíveis debates .

A eutanásia é discutida desde os primórdios, com os celtas. Os indus pegavam seus entes queridos em condições de doença avançada e os colocavam na margem do rio Ganges,tapavam com barro o nariz e a boca e, os jogavam no rio, onde vinham a morrer .Achava-se que este procedimento era melhor do que submeter o indivíduo a um fim de vida sofrido. Há tempos, desdepriscas eras, filósofos defendem a eutanásia.Sócrates, Platão e Epicúrio realizaram trabalhos defendendo a eutanásia. Por outro, lado outros comoAristóteles,Pitágoras e Hipócrates, o pai da medicina, eram contra.Hipócrates afirmava que “não daria qualquer droga fatal a qualquer pessoa se lhe fosse solicitado, nem sugeriria o uso de qualquer terapia desse tipo”. 

Existe portanto, ao longo da história, muitas fases em que esse tema foi discutido. Karl Marx, inclusive, entrou neste mérito, em um trabalho de sua autoria chamado “Medicaleuthanasia”.Na fase negra do holocausto, a eutanásia foi usada com fins deeugenia, a fim de selecionar pessoas, o quefez com que a discussão se interrompesse esó fosse retomada depois do final dos anos 50, quando passou a sombra do holocausto.

No entanto, apesar de todas essas discussões a respeito do assunto, até hoje não sabemos exatamente como proceder. Em um trabalho americano, chamado “Support”, foram analisadasas preferências e os riscos da suspensão da terapêutica.Ele foi realizado durante 4 anos em um ambiente de terapia intensiva e a conclusão se inicia com a seguinte frase : “Os médicos tratam os seus doentes graves mais intensamente do que eles escolheriam para si próprios”,ou seja, a pesquisa tenta dizer que talvez estejamos exagerando um pouco no tratamento desses doentes graves.

Muito disso se deve a visão do valor absoluto da vida,que a vida é sagrada a qualquer preço, que não existe nada que asubstitua e não existe nada que possa ser feito para mudar isso.Alguns filósofos afirmam que existem vários valores da vida, um deles é o valor absoluto e, nesse contexto de valor absoluto, talvez não haja condições de se retirar a vidaquaisquer que sejam as circunstâncias.

Essa visão em alguns lugares já se modificou, porém no Brasil ainda é o sentimento corrente. E porque isso acontece? Porque é tão difícil ?Uma das razões é que ao longo da formação médica os médicos são orientados para curar a doença, e não para o cuidado paliativo e do processo de morte.Toda a formação do médico é feita no sentido de curar a doença, tratar a doençae, isso nessa fase atual em que se vive uma explosão da tecnologia, é algo ainda mais presente .No livro “Arte de Curar”, do pensador Eric Cassel, há uma clara definição para isto. O autor diz que o médico quer saber da doença , o doente é um mal necessário que deve existir para que exista a doença, a tecnologia e todas as demais coisas.Na situação de doente terminal ou de doente irreversível forma-se uma problemática em que o médico vê a morte como um insucesso,um fracasso contra qual ele luta eternamente com todas as forças e, às vezes, perde até o bom senso.O médico pode levar as coisas a um nível de sofrimento desnecessário porque ele pode entender que a morte é um insucesso, um fracasso da sua atividade.

Por outro lado, o médico não é preparado ao longo da sua formação, para cuidar do doente terminal e de seus familiares.Existe pouca discussão sobre isso, a morte é um “fantasma debaixo da cama”, é algo que a gente olha ao redor e não a vê;dentro do hospital não se vê a morte, elaparece não existir , e mesmo se olharmos rapidamente debaixo da cama também não a vemos, porqueé um fantasma.No entanto, olhando-se bem ela aparece.

Nasfaculdades de medicina, nos hospitais e nos ambientes de saúde em geral,as discussões sobre ética e sobre morte são assuntos no máximo passageiros e nunca têm a profundidade que deveriam ter.Por isto, depois, na prática, isso se torna difícil.

Nós vivemos numa fase de descompromissos, que evidentemente não pode ser generalizado,mas existe um certo descompromisso do médico com a instituição, com a medicina, com o paciente, com a família ecom tudo mais.

A lei é outra grande preocupação. Teme-se tomar uma decisão que depois possa trazer alguma consequência que não foi imaginada.Há, por parte do médico, um grande desconhecimento da lei e suas nuances.

Há uma grande dificuldade em retirar a tecnologia , mas no momento de instituí-la essa dificuldade não existe, em outras palavras, não dificuldade maior em entubar um paciente, em realizar um procedimento invasivo, principalmente para ointensivista que é um médico intervencionista.Ele é capaz de, sem nenhuma dificuldade, fazer uma intervenção,mas retirá-la é extremamente difícil, mesmo sabendo que ética e moralmente não há qualquer diferença em se retirar um tratamento que percebe-se não oferecer o benefício,ou introduzir um que também não traz benefício.Ou seja, tanto faz uma coisa ou outra, apesar desta não ser a ótica do médico em geral.

Considerando a medicina como um todo, o objetivo deveria ser tratar afamília e não apenas o paciente.A família pode ser um problema.Todos sabemos que no momento da visita dos familiares não é raro ou infrequente que as enfermeiras fiquem desesperadas atrás de algum médico que possa conversar com a família.A família é muitas vezesvista mais como um aborrecimento, o médico não entende que é sua obrigaçãotratar o paciente e também a família, que isto faz parte de todo o processo.

Tentando olhar a questão sob a ótica do paciente, há a questão do medo da morte.Este medo é um sentimentoextremamente forte.João Cabral de Melo Neto, um grande pensador, era ateu mas tinha medo da morte, principalmente daquela morte no hospital,aquela morte com solidão, isolada, longe da família, morte que até Jesus Cristo teve medoFalta o tipo dediscussão entre o paciente e a equipe sobre o final da vida, os desejos, as possibilidades.Não existe, no ambiente de um hospital de maior tecnologia, esse tipo de debatejustamente porque a morte é encarada como o “fantasma debaixo da cama”. E numa sociedade pluralista, as diferenças entre os valores pessoais e os interesses podem ser tão profundos que não são solucionados facilmente.A questão não é fácil e de maneira algumadevemos ficar tentado com a banalização e a supercialização. O necessário é que haja um prévio preparo que possibilite um manejo da situação .

Pelo lado dos familiares existe a falta de confiançaporque aquele pode ser um hospital que não era o desejado, ou por não ser o mais próximo de casa ou por se desconhecido ou por ter sido cenário de alguma experiência ruim ou por ser o únicoa haver cobertura pelo plano de saúde. Enfim, qualquer razão que seja, aquela não foi uma escolha pessoal.

A inexistência de uma relação de longa data entre a equipe e o paciente, uma relação de confiança como a que existia antigamente com o médico da família, complica deveras a questão.Nos dias de hoje cada vez mais o paciente é tratado num local desconhecido e por profissionais completamente desconhecidos e, diante das questões de “parar ou prosseguir” estas definições seriam de grande ajuda.

O problema tem uma faceta que é a instituição de saúde, ou seja o hospital.Muitas vezes pode pairar uma dúvida, jamais revelada, de que a instituição quer o leito parainternar outro paciente ou então é uma instituição privada e o plano de saúde quer que o doente morra mais rápido para diminuírem os gastos.Existem uma série de aspectos que devem ser considerados em relação às instituições, quer sejam públicas ou privadas, que faz com que a família encare a questão sem boa vontade e ache que possa haver outras coisas por trás, não muito claras, em relação a decisão de se suspender a terapia.

Em relação também aos familiares é muito comum o não entendimento completo das situações.É comum o médico falar através de jargões e termos técnicos e a família não entender exatamente o que ele quis dizer. Muitas vezes também falamos com um certo receio de criar envolvimento, de uma forma vaga e de difícil entendimento.Assim, o médico conversa com a família, mas não diz nada, não se compromete com coisa alguma, faz-se pouco claro.Poroutro lado, às vezes, tende-se a pedir que a família tome decisões para as quais elas não estão preparadas, como a suspensão de alguma droga ou do respirador.São decisõesque, se por um lado não podem ser transferidas para afamília, por outro ela deve ser consultada e devidamente mantida informada pela equipe médica.

É importante lembrar quea questão da culpa é algo que deve ser avaliado, pois a transferência da decisão para a família de autorizar interromper um tratamento às vezes gera uma culpa mortal que acompanha quem tomou a decisão durante muitos anos.Questões não resolvidas entre os familiares, situações de vida passada, conversas não realizadas, tudo isto pode ser um complicador que dificulta a decisão de autorizar a interrupção da terapêutica.

A tecnologia por seu lado, tem dado um suporte à vida, como nunca visto.No entanto, ela é custosa e deresultados duvidosos, podendo indiscriminadamente manter as funções vitais por longo tempo.A tecnologia que dispomoshoje não é necessariamente para curar doenças subjacentes, elamantém a vida mas não cura.Isso, então, faz com que possa-se manter um paciente moribundo vivo por muito tempo, usando-se um aparelho para respirar, um para substituir o rim, um aparelho para ajudar o coração, nutrição; enfim, o doente pode ficar moribundo por tempo indeterminado com uma falsa aparência de inviabilidade, aparência de estar em um sono tranquilo, porém graças ao suporte artificial de vida.

Convém lembrar, no entanto, que há outras questões envolvidas nesse conflito dos recursos :os recursos para a saúde são finitos, são escassos em qualquer sociedade.Não existe sociedade com recursos destinados a saúde ilimitados e não é infrequente um indivíduo dispender de mais recursos no último ano de vida que durante toda a sua vida.Então,se os recursos são escassos e finitos cria-se uma situação complicada, a questão de como uma sociedade devedecidir alocar os recursos e como utilizá-los melhor é uma decisão que precisa ser pensada;até que ponto vale a pena prorrogar ou prolongar a vida de um paciente considerado irreversível; vale a pena submetê-lo a uma UTI se ele não tem chance ?. São pontos a se discutir e deve-se inclusive entrar na complexidade das crenças individuais, isto é, o indivíduo judeu ortodoxo tem uma maneira de encarar a morte diferente do católico ou do espírita, por exemplo, sendo portanto umassunto que deve pesar no momento da decisão. 

Uma vez analisada algumas das questões envolvidas no processo de “parar ou proseguir”, surge a questão de sabermos “o que é um paciente irreversível ?”.

E como pode-se definir um paciente como irreversível ? Hipócrates dizia que “deve-se recusar o tratamento daquele cuja doença esteja muito avançada,porque para estes a medicina não tem poder”. Baseando-se no fato de que o paciente é irreversível,então o tratamento é inútil,mas como isto pode ser definido facilmente e é tão simples assim ?O que é terapia fútil ?O que é futilidade ?

Há uma definição que diz que futilidade são aquelas medidas com baixíssima chance de serem eficazes, não importando o número de vezes em que são utilizadas. Trata-se, certamente, de uma definição quantitativa.Outros, como o professor de ética Edmund Pellegrino, não concordam com essa visão. De acordo com ele a futilidade é uma relação entre efetividade,custo,benefícios e riscos.Há, portanto,uma série de definições,mas de um modo geral futilidade pode ser conceituada como alguma coisa que não vai ter resultado, seja por que lado for.

O Hastings Center é um centro de doentes terminais localizadonos Estados Unidos que define que se o tratamento é claramente fútil em alcançar os seus objetivos fisiológicos e não oferece benefício lógico ao paciente, não há o porquê fazê-lo.Mas a questão a ser levantada seria : esse fútil seria em relação a quê ?O método de avaliar futilidade seria o de probabilidade estatística de obter-se um resultado desejável.Então futilidade parece ser quase sempre uma questão de probabilidades.Mas o ponto de corte estatístico está geralmente relacionado à opinião, ou seja,não é algo sempre claro, estando relacionado com que a sociedade pensa naquele momento. O significado de certas coisas hoje não é, provavelmente,o mesmo do que era hádez anos atrás, e daqui quinze anos, com certeza, já terá se modificado. Infelizmente somente as estatísticas do que pode acontecer a grupos de pacientes não permitem a predição acurada do que vai acontecer ao próximo paciente ou ao paciente seguinte. Há pesquisas realizadas que dizem que 90% desses doentes morreram devido a uma taldoença, porém, apesar de ser um valor considerável, não há garantias de que aquele paciente em especial não se enquadre nos 10% restantes, ou 1%ou até 0,5%.Portanto, mesmo que invista-se cada vez mais em dados estatísticos, não há comosaber o que vai acontecer ao paciente seguinte e entãotodos nós devemos ver pacientes igualmente com o mesmo risco de morte, uns sobrevivem outros morrem, às vezes até em situações de pouca complexidade.A estatística é uma ferramenta, mas não pode ser o único ponto de decisão.Outra questão é que o conceito de futilidade pode ser perigoso ao introduzir uma variável potencialmente arriscada que é o julgamento médico na qualidade devida do paciente. Um médico,por exemplo,tende a julgar a qualidade de vida de um doente pior do que na realidade ela é,porque quando se observa, mas não se vive com o problema, então podemos imaginar a situação pura e simplesmente, ao invés da situação e sua interrrelação com outras pessoas e o meio ambiente que a cerca.Quando alguém fica sequelado, passam a existir aspectos relacionadas ao meio ambiente e às pessoas amigas que cercam aquele paciente que inexistem quando a pessoa está saudável.Os sentimentos de solidariedade, compaixão, ajuda são reforçados e novos horizontes pessoais, jamais pensados, são descotinados, o que pode permitir que,mesmo deficiente, uma pessoa consiga ter uma qualidade de vida excelente. Torna-se complicado julgar futilidade em relação a uma outra pessoa.

Parece haver uma outra forma de ver o problema, sobre a questão dos recursos; parece haver pouca evidência objetiva de quanto recurso é desperdiçado pela futilidade. Há uma corrente que defende que esse impacto é tão pequeno que não justifica os problemas eos riscos em relação a família, em relação a lei, etc..Países como o Canadáestão tentando encaminhar os fatos de uma forma global, com a sociedade definindo o limite do uso da terapia.Aquelas que tivessem uma razoável probabilidade de insucesso em um caso isolado seriam interrompidas, caso as despesas limitassem os benefícios de uma população maior, isto é, seria preferível deixar a pessoa com uma doença grave morrer edesviar esse dinheiro que seria gasto “inutilmente” para alguma outra área, comosaneamento e medidas profiláticas.Essa decisão seria na base do consenso através do julgamento individual, mas entrariam os conceitos de economia em saúde sobre custo-efetividade, custo-benefício e custo-utilidade.Seriauma decisão da sociedade.

Talvez o que pudesse começar a ser feito, para que saiamos do lado abstrato e dos conceitos para entrarmos no lado prático, seria mudar o nome fútil, pouco adequado por ter um certo caráter pejorativo, por algo como nãoindicado medicamente, que se caracterizaria como uma forma melhor de se ter avaliações o mais realista possível de viabilidade para que então sepossa ter dados concretos como ferramenta.

Estes seriam definições dadas pelos médicos que especificassem a futilidade em termos de número de órgãos em falência e tempo de falência, eo número de máquinas que dessemsuporte a vida. Se caracterizariam comoresultados que indicassemum desejo da sociedade, então seria correto pensarmos que pacientes em estado vegetativo ou em estado em demência deveriam ser mantidos em casa e, caso estivessem em casa em tratamento e viessem a piorar, então a transferência ao hospital só se justificaria para cuidados paliativos e assim mesmo eventualmente.Eles deveriam ficar em casa ainda que submetidos a ventilação mecânica.A ventilação artificial prolongada não deveria ser mantida nesses doentes; passado um certo tempo poderia haver a sua suspensão.Dentro do âmbito da terapia intensiva o paciente em estado vegetativo, bem como os em estado de demência avançada,não deveriam ser transferidos para o CTI;estaria correto não autorizar ou limitarmos essa internação, e caso os pacientes que tivessem uma doença de base grave mais falência múltipla prolongada demais do que 4 órgãos por 3 ou 7 dias após uma terapia intensiva completa, então, estaríamos autorizados a interromper o tratamento, visto que a taxa de mortalidade nestas situações chegaria estatisticamente a 100% em qualquer análise.Esses pacientes considerados irreversíveis ,seriam transferidos para uma unidade semi-intensiva, de menor complexidadee teriam suspensas as monitorizações invasivas ou não, os antibióticos, as aminas, a fisioterapia, o suporte renal, etc..

A questão é :nós temos autorização ética, moral e legal para fazermos isso ?E se o indivíduo desenvolvesse uma arritmia,nós não o reanimaríamos, mas manteríamos talvez o suporte à ventilação, o suporte nutricional e a hidratação venosa prolongadamente, enquanto se aguardaria o desenrolar das coisas ?

Aristóteles já dizia que todas as mortes são odiosas mas a morte por desnutrição é a mais odiosa de todas, então talvez manter esse suporte fosse adequado.

Em um estudo feito por nós no CTI do Hospital Espanhol do Rio de Janeiro, um CTI médico-cirúrgico, de27 de 53 pacientes não realizamos a reanimação cardio-respiratória-cerebral, sendo essa uma decisão da equipe; não consideramos o fato como uma parada cardiorrespiratória, massim como morte.Reanimamos 26,13 dos quais não tivemos êxito e nos outros 13 tivemos êxito, dos quais11 voltaram a fazer uma nova parada e faleceram e somente 2 chegaram efetivamente a obter alta hospitalar.Ou seja, caso o doente tiver uma doença de base, um processo grave, bem conhecido, já estratificado e avançado de doença, nós poderíamos não reanimá-lo já que é um enormeesforço físico,emocional, financeiro e detodos os tipospara no final ter-se um resultado tão pequeno.As decisões deveriam ser de consenso entre médicos, pacientes e família e, no caso de impedimentopor parte de algum, deve haver um claro registro no prontuário .

A pergunta que eu deixaria para debate seria se essas condutas seriam aceitas à luz da ética, da teologia e da lei ?

É de extrema necessidadeque se ampliem os debates sobre bioética envolvendo vários setores da sociedade e ampliar a discussão no âmbito das sociedades especializadas, talvez através da introdução deuma cadeira ativa de bioética que em que haja discussõesdesde o 1^o ano da faculdade de medicina e enfermagem e para todos os profissionais da área de saúde, objetivando buscar propostas concretas e factíveis, mesmo que elas tenham o alcance limitado, imaginando-se que o melhor inimigo do bom é o ótimo.

Finalizando,sabe-seque a imortalidade do homem talvez seja a imagem que mais tenham fascinado o homem ao longo da sua existência.Montaigne dizia :”Imaginem como seria uma vida que durasse para sempre, se nós durássemos para sempre.Seria um problema, muitos aspectos que iriam surgir que não seriam bons.A morte é um dos atributos com que nós fomos criados, a morte é parte de nós e da nossa vida; então, a vida deveria ser uma tarefa contínua de construir a nossa própria morte”.