“Para ser um médico competente não é preciso ser brilhante, mas é necessário ser meticuloso e diligente.A boa prática médica supõe um balanço entre a tediosa reiteração de listas de diagnósticos e o sexto sentido da intuição”. Estes conceitos sintetizam bem as idéias de Jerome Groopman em seu livroSecond Opinions: Stories of Intuition and Choice in the Changing World of Medicine, recentemente publicado.Um dos mais renomados cirurgiões pediátricos da atualidade nos Estados Unidos, Groopman conduz os leitores a uma instigante reflexão sobre as possibilidades e os limites do médico e da medicina em seu país.E nós, como estamos ?

Durante a formação médica o aluno é preparado para o exercício pleno e autônomo de sua profissão.Desde o vestibular até a admissão em um concurso público, passando pelas provas curriculares da graduação e pela seleção à residência médica, a avaliação de conhecimentos é feita de forma individual, ainda que o treinamento seja desenvolvido coletivamente.A lógica do ensino médico é, assim, forjar a competência pessoal. 

Nossa prática clínica, entretanto, comporta dois modos distintos de atuação: o exercício compartilhado e o exercício individual da medicina. O primeiro se faz em grupos constituídos em serviços/hospitais públicos ou privados.O segundo é exercido a partir do consultório pessoal.

No exercício compartilhado, a origem habitual do paciente são instâncias preliminares de atenção à saúde ou outros grupos médicos abrigados na mesma estrutura hospitalar.Neste modelo, as decisões geralmente são baseadas na opinião coletiva de vários médicos, somando-se capacidades e experiências.Entretanto, a ausência de atenção e compromisso personalizados a longo prazo, entre o médico e o paciente, expõe o último à multiplicidade, dispersão e eventual conflito de opiniões e condutas.

Na prática individual, o médico geralmente é indicado por um colega ou, o que é mais frequente, por sugestão de outro paciente.Configura-se, aí, um atendimento que nasce com a valorização pessoal do médico, mas exige, em contrapartida, grande capacidade resolutiva e responsabilidade direta.A sorte do paciente depende, ao menos inicialmente, do discernimento e da habilidade de um único indivíduo.

Estas definições acima não traduzem necessariamente virtudes ou defeitos de cada uma das formas de atendimento.São características, simplesmente.Muitos médicos, senão a maioria, trabalham nas duas estruturas e as expectativas de seus pacientes se amoldam ao distinto papel que eles desempenham.Dispondo de atenção individual, o paciente se relaciona mais intensamente com seu médico do que no relacionamento difuso do atendimento institucional. 

Com a universalização e democratização da informação, tornou-se possível ao médico de consultório acompanhar, com a velocidade da luz, as principais evoluções conceituais e operacionais da medicina.Embora a experiência clínica seja um processo dependente da aquisição contínua e cumulativa de vivências e conhecimentos, já não há mais monopólios do saber, sejam institucionais ou pessoais.

Depois de alguns anos de treinamento, prática clínica e investigação científica exclusivamente em ambientes universitários, nos últimos quatro anos tenho me dedicado progressiva e predominantemente ao consultório.Contudo, adepto e habituado às discussões clínicas na convivência anterior, aproveitei as possibilidades da internet, então emergente, para submeter os casos clínicos mais controversos à apreciação de aproximadamente 400 colegas, assinantes da ger-nefrologia, uma lista eletrônica idealizada e mantida pela Regional Carioca da Sociedade Brasileira de Nefrologia.De Agosto/96 a Agosto/99 apresentei meia centena de casos, com diagnósticos diferentes, oriundos de minha atividade clínica individual.Houve expressiva troca de idéias, opiniões e experiências neste processo, naturalmente algumas concordando, outras complementando e ainda outras discordando das condutas já adotadas, à semelhança do que ocorre em uma discussão à beira do leito ou em um anfiteatro.Ao rever todas estas discussões recentemente, deparei-me com uma curiosa constatação: poucas vezes segui uma recomendação diversa daquela que já havia adotado, por mais que compreendesse as sugestões e estivesse receptivo a elas.Minhas condutas, adequadas ou equivocadas, já eram resultado de análise, reflexão, intuição e convencimento clínico em um nível tal que limitavam modificações, ainda que possivelmente necessárias ou convenientes.Se aqueles pacientes fossem institucionais, alguns deles seguramente teriam sido tratados diferentemente.Prá melhor, ou não.

As duas formas de atividade clínica não constituem opções excludentes, nem complementares.São formatos distintos, com ideologias diferentes, mas, cada uma a seu modo, podem concorrer com a mesma chance de sucesso ou de fracasso terapêuticos.Opinião contraditória ?Talvez, mas já a tenho há algum tempo. 

Quando eu era Residente, dois dos meus mais estimados e admirados preceptores tinham opiniões opostas sobre essa mesma questão.O primeiro, fechara o consultório, depois de alguns poucos anos de prática, para ficar vinculado apenas a um grande hospital público, por entender que o atendimento clínico individualizado implicava riscos demasiados ao paciente, restrito que está a decisões de um único sujeito.O outro preceptor, ao contrário, aguardava a aposentadoria do mesmo hospital público para se dedicar exclusivamente ao consultório, por entender que apenas ali exerceria a profissão na plenitude de seus conhecimentos e de sua responsabilidade.Na época, eu não conseguia tomar partido entre aquelas duas posições antagônicas.Sem saber bem porque, achava que ambos tinham razão.Hoje, passados quinze anos e tendo vivenciado os dois lados, não acho mais.Tenho certeza.