Como as doenças cardiovasculares são a principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes em hemodiálise (3), a provável influencia da hipertensão arterial nestes índices tem aumentado o interesse no estudo dos diversos aspectos da hipertensão arterial nesta população. Neste artigo, faremos uma revisão sumária de alguns destes aspectos com ênfase nas dificuldades para se determinar o nível pressórico de referência para os pacientes e as opções terapêuticas baseadas na prescrição da hemodiálise. Uma revisão extensa sobre o assunto foi feita por Mailloux & Haley (4) .

Como na hipertensão arterial primária, diversos mecanismos podem estar relacionados à fisiopatogenia da hipertensão arterial na hemodiálise como, por exemplo,ativação do sistema nervoso simpático (5), alterações da via do óxido nítrico (6), entre outros (4). Mecanismos quesão peculiares ao paciente em tratamento dialítico, como o aumento na secreção do paratormonio (7)e o uso da eritropoietina recombinante humana para o tratamento da anemia da insuficiência renal crônica (8), estão entre os possíveis responsáveis pela etiopatogenia da hipertensão arterial na hemodiálise

No entanto, parece haver um consenso deque a etiopatogenia da hipertensão arterial na hemodiálise está intimamente dependente do balanço de água e sódio.Como os pacientes em hemodiálise não podem controlar o balanço de água e sódio, o modelo que poderia exemplificar a provável fisiopatogenia da hipertensão arterial na hemodiálise seria o da hipertensão arterial resultante da diminuição da excreção renal de sódio (9). Luik e cols. (10) encontraram alterações semelhantes a este modelo quando induziram hipervolemia em pacientes em hemodiálise.

Os valores aferidos antes e/ou após a sessão de hemodiálise são geralmente tomados como parâmetro para o diagnostico e o seguimento da hipertensão arterial. Como os pacientes, na sua maioria, apresentam uma variação significativa da pressão arterial durante a sessão de diálise,a pressão arterial aferida antes da sessão de hemodiálise é mais freqüentemente utilizada, para evitar o efeito da variação da pressão arterial durante a hemodiálise . No entanto, os dados conseguidos pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA),método cada vez mais usado na avaliação da pressão arterial na hemodiálise (11) mostram que as aferições casuais da pressão arterial podem ser imprecisos. Por exemplo, nós verificamos que pressão arterial aferida antes e após a sessão de hemodiálise se correlacionava significativamente com a pressão arterial do período interdialítico aferida pela MAPA (12).A pressão sistólica pós-hemodiáliseapresentava uma melhor correlação que a pressão pré-hemodiálise enquanto na pressão diastólica ambas apresentavam uma correlação semelhante. Entretanto, o poder de predição das pressões casuais era prejudicada pela grande diferença entre os valores preditos e os valores reais. Também observamos que os pacientes que tinham maior variação da pressão durante a diálise apresentavam uma correlação positiva somente com os valores pré ou pós-hemodiálise, ou seja, caso eles tivessem um decréscimo da pressão arterial havia correlação significativa com a pressão casual pré-hemodiálise e se houvesse um acréscimo a mesma correlação era somente encontrada com a pressão pós-hemodiálise. Estes dados mostram que a grande variabilidade que ocorre na pressão arterial durante a diálise pode trazer erros de interpretação quando extrapolados para o período interdialítico

Em outro estudo, verificamos que a pressão arterial aferida pela MAPA no período interdialítico apresentava uma melhor concordânciaque as pressões casuais isoladas ou repetidas quando executadas em ocasiões diferentes (13). Portanto, concluímos que as pressõescasuais devem ser usada com cautela para a avaliação da hipertensão arterial e que a MAPA pode trazer informações mais confiáveis sobre o perfil pressórico destes paciente.

Um outro dado de relevância que é demonstrado pela MAPA é a variação circadiana da pressão arterial. Em uma análise das medidas obtidos pela MAPA em 135 pacientes em hemodiálise (observações não publicadas), verificamos que 74 % dos.pacientes eram considerados “non-dippers” , definidos como uma queda da pressão arterial menor que 10% durante o sono em relação ao período de vigília no primeiro dia do período interdialítico e que este número aumentava para 82 % no segundo dia do período interdialítico. Outros estudos com um napresentaram resultados semelhantes (14,15), o que demonstraque a alteração da relação sono:vigília da pressão arterial nos pacientes em hemodiálise é um achado característico desta população. Por exemplo, nos nossos pacientes havia 67 % de “non-dippers” entre aqueles que não tomavam medicações anti-hipertensivas e eram normotensos pela análise da MAPA.

Independentemente da causa da alteração da relação sono:vigília da pressão arterial nos pacientes em hemodiálise este achado pode ter implicações clínicas relevantes já que há uma associação comprovada desta alteração com a morbi-mortalidade cardiovascular nos pacientes com hipertensão essencial. (16). Estudos recentes mostraram uma tendência à dilatação do ventrículo esquerdo (17) e uma mortalidade cardiovascular mais elevada (18) nos pacientes em hemodiálise com alteração da relação sono:vigília da pressão arterial e sugerem que medidas terapêuticas dirigidas ao controle desta alteração sejam usadas nesta população.

Não existe aindanenhum grupo de medicamentos anti-hipertensivosconhecidos que tenha resultados notórios no controle da pressão arterial na hemodiálise e na lesão de órgãos alvo que o justifique como droga de escolha no tratamento da hipertensão arterial no paciente em hemodiálise. As comorbidades associadas e a dialisância de cada medicamento devem ser levados em conta quando da escolha do esquema terapêutico (19).

A estratégia de tratamento da hipertensão arterial na hemodiálise passa, necessariamente, pelo controle do volume extracelular do pacientes. Scribner (20) afirmou que o controle do volume extracelular era a medida principal para o controle da pressão arterial porque considerava que pequenos incrementos do volume extracelular aumentariam a necessidade de medicamentos para controlar a pressão arterial e o número de excessivo de medicamentos dificultaria a remoção de líquidos durante a hemodiálise, levando a um círculo vicioso que dificultaria o controle da pressão arterial na hemodiálise.

Recentemente, um grupo da Turquia demonstrou que conseguia o controleda hipertensão arterial em pacientes num esquema de hemodiálise de 3 sessões por semana de, no máximo, 4 horas, unicamente através do controle estrito de sódio,água e do peso corpóreo(21). Este estudo mereceu um editorial que relevava a possibilidade do controle da pressão arterial com os pacientes num esquema tradicional de hemodiálise (22). O problema que se pode perceber neste estudo é que um número relativamente pequeno de pacientes conseguiu completar oestudo. Podemos especular que houve dificuldade dos pacientes para se adaptarem a estes esquemas a médio e longo prazo, dificuldade que é corriqueira na prática diária. 

A experiência do grupo de Tassin, França, é sempre citada. Este grupo tem tratado os pacientes com um tempo de diálise maior que o habitual, 24 horas por semana e tem um bom controle da pressão arterial em 98% dos pacientes com apenas 5% destesnecessitando de medicamentos anti-hipertensivos (23). Êles definiram o chamado “peso seco” como aquele que mantém os pacientes normotensos até a sessão de diálise seguinte (24). No entanto, apesar da MAPA mostrar um perfil pressórico semelhante aos de indivíduos saudáveis normotensos, o decréscimo noturno da pressão arterial também está alterado (25) e as doenças cardiovasculares eram a maior causa de mortalidade nestes pacientes (26).

Alguns pesquisadores defendem a teoria que a redução do intervalo entre as diálises também pode melhorar o controle da pressão arterial, mesmo com a redução do tempo de diálise, o esquema terapêutico de hemodiálise diária. A experiência com este tipo de tratamento em 9 serviços de diálise demonstrou um decréscimo da pressão arterial quando os pacientes eram mudados do regime convencional para a hemodiálise diária (27). No Brasil, Peclye cols. (28) tiveram umaexperiência com a hemodiálise diária. Eles dialisaram 5 pacientes todos os dias, exceto aos domingos, usando capilares de baixa permeabilidade. O tempo da sessão era proporcional ao peso do paciente, sendo de 2 horas para cada 70 kg.Após18 meses, todos os pacientes, com exceção de um , tiveram uma redução significativa da pressão arterial e do numero de medicações anti-hipertensivas.Houve, ao mesmo tempo, uma redução do ganho de peso no período interdialítico. Apesar de promissores, estes esquemas alternativos são de difícil implementação em larga escala por razõesque passam pela viabilidade econômica e a aceitação pelo paciente. Portanto, o problema da alta prevalência da hipertensão arterial na hemodiálise e suas conseqüências ainda carece de diretrizes para minimizá-lo.

Curiosamente, alguns estudos recentesmostraram que a pressão arterial baixa está associada a um maior risco de morte em hemodiálise (29,30). Estes achados, que ainda necessitam de uma análise mais apurada das suas causas, aumentaram ainda maiso interesse no estudo da hipertensão arterial no paciente em hemodiálise

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