Embora  para os  físicos  o  tempo  não  tenha  existência  real,  de  uma  forma  simbólica, podemos  dizer  que  os  viventes, neste  momento,  estão  presos, de um  lado  pela  memória     a  um  século  e , pelas  expectativas  de  futuro , a  outro  século.

Nós  nefrologistas, como  os  demais  médicos,  que  temos  a  ciência  como  uma  das  bases e  a  ética  como  bússola  da  atividade  profissional,  estamos  vivendo  um  misto  de  entusiasmo, esperança,  insegurança,  apreensão  e   indignada  frustração.  Acredito  que  cada  geração  de  nefrologistas  esteja  experimentando  estas  sensações  em  graus  variados  de  intensidade.  Espero  que,  nas  que  estão  no  início  de  sua  atividade  profissional ,  predomine  o  entusiasmo  e  a  esperança  embora,  certamente,   a  insegurança  não  esteja  ausente.  Para  mim  que  sou  de  uma  geração  que  vivenciou, como  médica,  grande  parte  do  século  vinte,  todas  estas  percepções  estão  muito  vivas  e  discuti-las  e  expô-las  se  torna  um  imperativo  daquela  função  que  nós  ocidentais  estamos  desprezando  e  que  precisamos  reaprender  a  exercer,  a  função  que  os  velhos  indígenas  não  se  eximem  de  cumprir, isto é,  de  depositários  e  transmissores  da  memória (  vide  entrevista  com  Marcos  Terena,  na  Revista “Caros  Amigos “ , abril  de  2000.) 

O conhecimento  científico  não  para  de  se  expandir  e  especificamente  na  área  da  nefrologia , nexos  procurados  pelos  pesquisadores , durante  todo  o  século  que  termina ,  entre  o  que  se  observa  experimentalmente  e  a  aplicação  clínica  começam  a  ser  estabelecidos  ou  vislumbrados.

 A   Nefrologia   foi  uma  especialidade  que  conseguiu , nos  últimos  50  anos, um  feito memorável: os métodos  dialíticos  e  o  transplante  renal  conseguiram  aumentar  a  expectativa  de  vida  do  paciente  com  insuficiência  renal  terminal  de  zero  para  15,  20,  30  anos.  No  entanto,  todo  nefrologista  sabe  quanto  sofrimento  e  insegurança  ainda  estão  envolvidos  nesta  sobrevida.   Embora  na  área  de  transplantes  existam  perspectivas  revolucionárias  como, por  exemplo,  as  entrevistas  no  trabalho  de  Rogers  e colaboradores, publicado  no  Kidney  International  de    julho  de  98, e  as  técnicas  e  os  cuidados  dialíticos  não  cessem  de  se  aprimorar, conseguir  diagnosticar  precocemente  as  lesões  renais  e  curar (porque não?)  ou  prevenir  a  evolução  para  a  insuficiência  renal   terminal  serão  os  grandes  desafios  para  os  nefrologistas, daqui  para  frente. 

O  panorama  científico indica  que  esses   objetivos  poderão  ser  alcançados  mais  cedo  do  que  imaginamos.  Assim  para  citar  apenas  alguns  exemplos,  quem  poderia  imaginar  que  seria  possível, um  dia,  impedir  a   progressão  para  insuficiência  renal  do  rim  policístico e, no  entanto,  é  para  isto  que  apontam  os  resultados  obtidos  por Sweeney Jr. e  colaboradores, publicados  no  Kidney   International  de  janeiro  último.     Como  não  enfrentar  hoje  em dia  com  mais  animo  e  esperança  os  problemas  de  um  paciente  com  nefropatia  diabética  agora  que  um  conjunto  de  condutas  derivadas  de  observações  experimentais  e  ensaios  clínicos  mostram  que é  possível  deter a  evolução  para  insuficiência  renal.  São, talvez,  a  nefropatia  diabética  e  a  hipertensão  arterial  os  melhores  exemplos    do  grande  benefício  que  a  associação  dos  estudos  epidemiológicos  ,  experimentais  que  chegam ao   nível  da  biologia  celular  e  molecular  e  dos  ensaios  clínicos  e  terapêuticos  podem  trazer, não  só  para  a  compreensão  dos  mecanismos  de  lesão  envolvidos  nas  diferentes  nefropatias,   mas também para  seu  efetivo  controle. 

A  epidemiologia que, em  grande  parte  do  século  que  finda,  parecia   ser  pertinente  apenas  às  doenças  infecciosas  e  parasitárias  foi,  paulatinamente  se  ocupando  das  doenças  nefrológicas  e  contribuindo , de  forma  fundamental,  para  a  compreensão  das  repercussões  da  hipertensão  arterial  e  de  seu  controle  na  saúde  individual  e  de  populações.  Igualmente contribuiu  para  a  valorização  da  proteinúria  não  só  como  sinal  de  lesão  renal e de  lesão  vascular  em  geral  mas também    por  si  só , fator  de  agravamento  das  lesões  renais. 

O   legado  de  todo um  século  de intensos  e  diversificados  trabalhos  experimentais, cujos  resultados  pareciam  desproporcionalmente  numerosos  em  relação às  poucas   e  de  pouca  eficácia   condutas  clínicas, deles  derivadas   começam  a  apontar  para  os  mecanismos  efetores  finais  da  lesão, em  inúmeras  doenças  renais.  É  verdade  que,  para  citar  uma  grande  exceção,  a  despeito  do  grande  número  de  modelos  experimentais  de  glomerulonefrites  exaustivamente  estudados, na maior  parte  delas  os  fatores  desencadeantes  permanecem  totalmente  desconhecidos, o que  não  permite  ainda  vislumbrar  a  definição de  medidas  curativas; mas  estes  mesmos  estudos , ao  se  aproximarem  da  determinação  do  “efetor “ou  “efetores  finais “  das  lesões , apontam  mecanismos  de  controle  dessas  doenças. 

Ao  lado  do  panorama  científico, contribui  para  o  entusiasmo  e  a  esperança  a  velocidade  com  que  se  processa  a  difusão  dos  conhecimentos;  os  mais  atuais  e  recentes  não  são  mais  de  acesso  rápido  exclusivo  dos  nefrologistas  das  Universidades  ou  das  grandes  cidades, podem  chegar  ao mesmo tempo a  todos.   No entanto, são  esse  avanço  científico  e  a  facilidade  de  difusão  do  conhecimento  algumas  das  causas, embora não  as  principais,  da  insegurança  referida  no  início  deste  artigo.  A  velocidade  do  avanço  científico  acentua , no  médico  em  atividade ,  a  sensação  de  defasagem  permanente  em  relação  ao  conhecimento  gerado. 

A   facilidade  de  difusão  do  conhecimento,  na  medida  em  que  transmite  praticamente  instantaneamente  este  conhecimento  não  permite o  cotejamento  com  outros  resultados,  a  crítica  abalizada   dos  trabalhos,  condições  essenciais  para  a  consistência  das  conclusões  e  das  condutas  que  delas  podem  derivar.   Daí  a  importância  de  iniciativas  como  as  do  Medical  British  Journal  que  permite  aos  usuários  da  Internet  acesso  gratuito  a  suas  publicações, nas  quais  sempre  constam  análises  críticas  sobre  as  últimas  teorias, sobre os  “ consensos “, sobre  os  ensaios  terapêuticos, etc.. 

Os  serviços  universitários, os  órgãos  de  representação  e  associação  dos  médicos  e  em  especial  dos  nefrologistas  precisam  multiplicar  as  formas  de  fazer  chegar  aos  médicos  em  atividade  essas  análises  críticas  e  as  maneiras  criteriosas  de  atualização.  Adicionalmente, essas  iniciativas  podem  impedir  que  os  médicos  sejam  presa  da  propaganda  enganosa  de  inúmeros  laboratórios  farmacêuticos, propaganda  freqüentemente  travestida  de  artigo  científico.   A  respeito  do  poder  desses  laboratórios  basta  recordar que    os  editores  da  mais  prestigiada  revista  de  clínica --  The  New  England  Journal  of  Medicine  admitiram  que ,  nos  últimos  anos,  recusaram  centenas  de  artigos  científicos  porque  seus  autores  não  tinham  apoio  de  laboratórios  de  prestígio,  como  informado  pelo  The  New York  Times  e  transcrito  pela  Folha  de  São  Paulo. 

A  principal  fonte  de  insegurança  advém  das  formas  que  adquiriu  o  exercício  profissional.   A  Medicina e,  em  conseqüência,  a  Nefrologia  têm , desde  seus  primórdios,  no  “outro “, o  homem  doente  e  na  promoção  de  sua  saúde  ou  no  alívio  de  seu  sofrimento  sua  motivação  absoluta,  o  respeito  a  esta  motivação  sempre  garantiu  ao  médico  sua  satisfação  profissional  e  o  apreço  de  seus  contemporâneos. 

Ultimamente , entretanto,   na  medida  em  que  os  médicos  passam  a  ser  pagos  por “ empresas  de  saúde “ , empresas  que    transformam  a  doença  e  o  sofrimento  em  fontes  de  lucro, o  médico  passa  a  ser  compelido  a  se  adequar  a  esse  objetivo  -  o  “ lucro “ ;  é  obrigado  a  suprimir  exames  subsidiários  necessários, dias  de  internação, tipos  de  medicação  e  procedimentos  terapêuticos, em  detrimento  do  exercício  ético  de  sua  profissão, o  que  violenta  sua  consciência  profissional, gerando  insatisfação  e  insegurança. 

Os  médicos  de  minha  geração  têm  um  motivo  adicional  de  indignação  e  frustração.  Vimos,  no  início  de  nossas  carreiras,  quão  penosa  a  situação  dos  pobres  que  dependiam   da  boa  vontade  dos  médicos  que  os  atendiam  voluntária  e  gratuitamente  em  seus  consultórios  ou  nos  ambulatórios  e  enfermarias  de  “ indigentes “  das  Santas  Casas  de  Misericórdia  e  de  outros  hospitais  filantrópicos.  Embora  a  resposta  individual  da  esmagadora  maioria  dos  médicos  fosse  exemplar, o  próprio  nome  que  era  dado  a  esses  doentes -  “ indigentes “ e  aos  locais  em  que  eram  atendidos  expressam  o  grau  de  inadequação  do  atendimento  e  da  humilhação  a  que  eram  submetidos.   Paulatinamente,  em  decorrência  das  transformações  da  sociedade  impulsionadas  por  aqueles  que  consideram  a  saúde  o “ bem  primordial  do  homem “ , fomos  vendo  e  participando  da  instalação  e  ampliação   do   atendimento  público  à  saúde     ;  programas  de  erradicação  das  endemias,  de  vacinação  com  cobertura  universal  da  população  alvo ,  centros  de  saúde  garantindo  atenção  primária,  hospitais  públicos  sendo  construídos, os  filantrópicos  sendo  ressarcidos  pelo  atendimento  prestado, a  multiplicação dos  hospitais  universitários  fornecendo  atenção  terciária,  tudo  isto  transformando , na  prática ,  a  saúde  em  DIREITO  dos  cidadãos,  como  garante  a  Constituição  de  1988. 

Na  última  década,  havia    um  longo  caminho  a  percorrer, grandes  parcelas da população  ainda desassistidas ,  insuficiências,  imperfeições  e  desvios  a  sanar.   Mas  avançava-se  em  direção  à  garantia  plena  do  direito  acima  referido.  Nos  últimos  anos  da  década,  assistimos à  tentativa  de  desmonte  do  serviço  público  de  saúde.  Redução  das  verbas  para  o  setor,  com  o  conseqüente  ressurgimento  de  endemias  erradicadas  no  início  do  século,  redução  dos  postos  de  atenção  primária,  descredenciamento  voluntário  de  hospitais  filantrópicos  por  falta  de  pagamento,  hospitais  universitários , por  imperativos  econômicos , criando  serviços  pagos  e  as  famosas  “ duplas  portas “.  Tudo  isto  culminando  com  “ensaios “ lançados  na  imprensa  por  assessores  palacianos, propondo  a  redefinição  do  conceito  “saúde  para  todos “, no  sentido  de  reduzi-lo  ao  atendimento  primário  a  apenas  parcela  da  população. 

O    atendimento  à  saúde  ou  será abrangente e  para  todos  ou não  será  mais  um  direito. 

São  estes ,  em  resumo,  os  motivos  de  entusiasmo,  esperança,  insegurança  e  indignada  frustração  a  que  me  referi,  no  início  do  artigo.

Predominam,  no  entanto, os  motivos  de  entusiasmo  e  esperança  porque  estes  só  tendem  a  aumentar  enquanto  que  os  de  insegurança  e  frustração  são  conjunturais  e  passíveis  de  reversão  e  superação . 

Os  sinais  de  que  haverá  uma  reversão  estão  aí  bem  visíveis.   As  conquistas  dos  médicos  e  da  sociedade  ocorreram  no  meio  de  dificuldades   aparentemente  tão  intransponíveis  como  as  atuais.

Os  Conselhos  Regionais  e  Federal,  os  órgãos  de  representação  coletiva  dos  médicos  continuam  defendendo  preceitos  éticos  e  a  dignidade  dos  médicos.   Os  parlamentares  conseguiram  aprovar  na  Câmara  dos  Deputados,  ainda  com  resistências  do  Senado,  a  Lei  que  vincula  percentual  fixo  das  receitas  públicas  para   a  “Saúde “.  Os  integrantes  das  universidades  públicas  paulistas  saem  vitoriosos  de  um  movimento   que,  mais  do  que  de  reivindicação  salarial ,  foi  de  defesa   dessas  mesmas  universidades.

Paralelamente  a  tudo  isto,  assiste-se  aqui  e  a  nível  mundial  os  primeiros  sinais  de  que  o  modelo  econômico  hegemônico, causa  da  brutal exclusão  de  grande  parcela  da  humanidade  e  causa  de   nossa  regressão  social  começa  a  ser  questionado.

E,  finalmente ,  não  é  verdade  que , para  a  novíssima  geração  de  nefrologistas ,  também  vale  o  ditado :  “ Não  está  morto  quem  peleia “,  como   disse   Gustavo  Kuerten  ?