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José Luís Bevilacqua Adequação:
ato de adequar, ajustamento, adaptação.
Introdução: Difícil
tarefa essa de adequar, ajustar, adaptar, através da terapia renal
substitutiva a função normal dos rins e vemos que a eficácia
dos métodos existentes deixam muito a desejar1.
Pelo fato de ser tão pouco o que temos a oferecer parece óbvio
que devamos oferecer o máximo possível. Desde
1990, quando B. Teehan2 demonstrou que pacientes em diálise
peritoneal com KT/V inferior a 1,7 apresentavam mortalidade 2,5vezes
superior quando comparados aos com KT/V maior que 1,7, tornou-se obrigatório
avaliação da adequação do tratamento dialítico
em Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC), tanto
em dose quanto em qualidade da diálise oferecida. Assim,
alguns conceitos novos foram introduzidos quanto à quantidade de
diálise oferecida, como:- Diálise
Mínima:- quantidade de diálise suficiente paraalcançar
um determinado alvo na evolução. ( Sobrevida, morbidade,
hospitalização, qualidade de vida). Diálise
Ótima:- quantidade acima da qual não havia melhora alguma
na evolução. Para
avaliarmos se a dose de diálise oferecida está adequada ou
não, podemos lançar mão de parâmetros clínicos
e bioquímicos. Parâmetros
Clínicos:- A
presença ou não de sintomas como:- insônia, alterações
gustativas, náuseas e vômitos, fraqueza, que são sintomas
relacionados ao síndrome urêmico, acompanhado ou não,
de um equilibrado balanço hídrico e de bom controle da pressão
arterial nos indicam um tratamento dialítico adequado ou não. Parâmetros
Bioquímicos:- Dosagem
de albumina sérica, hematócrito, índice creatinina
/ altura e avaliação da massa muscular magra (atualmente
chamada massa corpórea livre de edema e gordura) são os mais
utilizados e destes apenas a dosagem da albumina sérica tem mostrado
correlação com mortalidade de pacientes. Baseado
nos parâmetros citados acimaKhanna
e outros 3, em 1990 propuseram a primeira sistematização
para se avaliar a adequaçãoda
diálise oferecida, criando o que denominou de “Nurse score”, quebaseava-se
na pontuação para avaliação de sintomas e de
dados laboratoriais. Assim, avaliava a presença e intensidade dos
seguintes sintomas:- insônia, fraqueza, anorexia, alterações
gustativas, náuseas, vômitos, além do balanço
hídrico, e controle da pressão arterial e se os mesmos fossem
intensos e frequentes recebiam pontuação 1, pouco frequentes,
2 pontos e caso não se manifestassem, 3 pontos para cada um deles;
podendo assim variar de 8 a 24 pontos. Para
os dados decorrentes de avaliação laboratorial a pontuação
era dada conforme a tabela abaixo:- 1
ponto2 pontos3
pontos Albumina
(g/dl)< 3,03,0
- 3,4> 3,4 Ht
(%) - sem EPO< 2020
- 24> 24 Creat./Altura>0,100,08
- 0,10<0,08 Massa
musc. magradiminuídaestávelideal Procede-se
então, à somatória dos pontos e teremos a classificação
da adequação da diálise em :- inadequada (< 23
pontos ), marginal (23 a 29 pontos) e adequada (29 a 36 pontos).Esta
é a maneira mais simples e fácil de se realizar em qualquer
unidade de diálise, a avaliação de adequação
do tratamento dialítico oferecido e se mostrou bastante confiável
em seus resultados. A maior dificuldade que essa avaliação
apresenta é que o aparecimento de determinados sintomas só
ocorrem após algum tempo sob tratamento dialítico inadequado,
o que pode levar a um comprometimento das condições gerais
do paciente. Outros
parâmetros bioquímicos, pouco mais sofisticados, que de rotina
se utilizamsão os que se
seguem: -
KT/V, taxa de catabolismo protéico normalizada (atualmente denominada
taxa de aparecimento do nitrogênio protéico - PNA), depuração
renal e peritoneal de creatinina e de uréia e cálculo da
massa muscular magra a partir da excreção de creatinina,
além da relação dialisato : plasma de uréia
e de creatinina. Os problemas encontrados para se realizar avaliação
utilizando os parâmetros citados acima são principalmente
custo, laboratório de análises com algum grau de sofisticação
e principalmente a falta de valores definidos cientificamente como alvo
a ser alcançado além da falta de padronização
em fórmulas para cálculo dos referidos parâmetros.
Assim, só para exemplificar, podemos calcular o V (volume de distribuição
da uréia) do KT/V por 4 fórmulas distintas, já o cálculo
do nPNA pode ser realizado por nada mais, nada menos que 8 fórmulas
diferentes. Recentemente
(setembro de 1997) a National Kidney Foundation, através
da publicação Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI)4
propôs os seguintes valores como alvo para os parâmetros
de adequação em DPAC:- a.
KT/V maior ou igual a 2,0 b.
nPCR maior ou igual a 0,9 g/Kg/dia c.
depuração peritoneal de uréia > 70 l./sem./1,73 m2 d.
depuração peritoneal de creatinina > 60 l./sem./1,73 m2 e.
Massa muscular magra > 63%. Para
se ter uma idéia de como tem variado os valores propostos por grandes
comitês de avaliação de adequação em
diálise peritoneal podemos citar que em novembro de 1993 o National
Institute of Health americano propunha como KT/V mínimo 1,7,
em janeiro de 1996 o estudo CANUSA5 propunha KT/V igual ou maior
que 2,1, o DOQI (setembro de 1997), já citado, propôs KT/V
maior que 2,0 e depuração total (renal mais peritoneal) de
creatinina superior a 60 litros por semana. Já a Renal Association
junto ao Royal College of Physicians of London propuseram em novembro
de 1997, KT/V maior que 1,7 e depuração total de creatinina
superior a 50 litros por semana como alvo6. Apesar
de toda polêmica existente, da ausência de padronização
de fórmulas, da utilização da depuração
peritoneal de creatinina como sendo igual à renal (emml/min.),
até a falta de comprovação, em alguns estudos, de
redução da morbi-mortalidade nos pacientes portadores de
Insuficiência Renal Crônica submetidos a DPAC baseado no valor
do KT/V e da depuração total de creatinina, necessitamos
avaliar rotineiramente a dose de diálise oferecida, pois sabemos
tratar-se de pacientes complexos e graves, como pode ser demonstrado pela
baixa expectativa de vida de um paciente portador de IRC em fase dialítica.
Um paciente de 49 anos iniciando tratamento dialítico tem uma expectativa
de vida de 6,8 anos, comparado aos 29,8 anos de expectativa de vida da
população geral (dados dos Estados Unidos da América)
7. Portanto, evitar que esses pacientes se mantenham em tratamento
dialítico com dose abaixo da necessária, evitando o aparecimento
de sintomas e sinais que no mínimo aumentarão o desconforto
dos pacientes, é uma necessidade. Para
minimizar os sintomas relacionados ao síndrome urêmico, que
por vezes acaba por levar à piora do estado nutricional, bem como
um início tormentoso em tratamento dialítico o DOQI propõe
o que resolveram chamar de “início saudável”: -
iniciar tratamento dialítico quando KT/V renal semanal < 2,0
ou nPNA abaixo de 0,8 g/Kg/dia espontaneamente. O
que pode prorrogar o início do tratamento dialítico:- *
peso corpóreo livre de edema - estável ou aumentando *
nPNA maior ou igual a 0,8 g/Kg/dia *
ausência completa de sinais e sintomas atribuíveis a uremia. KT(renal)/V
semanal maior ou igual a 2,0 corresponde a: -
Depuração renal de uréia = 7 ml/min/1,73 m2 -
Depuração renal de creatinina = 9 a 14 ml/min/1,73 m2 -
Taxa de filtração glomerular = 10,5 ml/min/1,73 m2. Após
iniciado o tratamento dialítico dever-se-ia manter os pacientes
dentro do seguintes parâmetros:- 1.
KT/V maior ou igual a 2,0 2.
Depuração semanal de creatinina maior ou igual a 60 l/semana/1,73
m2 3.
Massa muscular magra > 63% 4.
SGA superior a 5 pontos. Assim,
após avaliação clínica e laboratorial inicial,
devemos lançar mão do cálculo do KT/V total semanal,
bem como da depuração total de creatinina semanal com periodicidade
que será sugerida posteriormente, utilizando as fórmulas
apresentadas no apêndice. Mesmo
com todas as controvérsias e diferentes sistemáticas existentes
devemos pela sua importância e pioneirismo realizar análise
sucinta do Estudo CANUSA publicado no Journal of American Society of Nephrology
em janeiro de 1996. Características:- -
estudo prospectivo de pacientes sucessivos -
14 centros do Canadá e EUA -
680 pacientes com 3 anos de seguimento (09/1990 a 12/1993) -
90 óbitos, 137 transplantes, 118 falhas de técnica -
15 deixaram tratamento dialítico -
55,4% desnutridos - 4,29% com desnutição severa Objetivos: 1.
avaliar a relação da adequação com mortalidade,
falha da técnica e dias de hospitalização. 2.
avaliar a relação do estado nutricional com mortalidade,
falha da técnica e dias
de hospitalização. -
parâmetros utilizados para avaliar a adequação dialítica,
o estado nutricional e
a evolução do paciente: -
Adequação:- KT/V total semanal de uréia, depuração
total semanal de creatinina
e beta 2 microglobulina sérica -
Nutrição:- Albumina sérica, avaliação
global subjetiva (SGA) e taxa de catabolismo
protéico e percentual de massa muscular magra. -
Evolução:- mortalidade, sobrevida da técnica e hospitalização Resultados:- -
aumento de 0,1 no KT/V semanal - reduziu risco relativo (RR) de morte em
5% -
aumento de 5 l/semana/1,73m2 na depuração creatinina
- reduziu o RR de morte em 7% Conclusões:- 1.com
KT/V semanal > 2,1 e depuração de creatinina > 70 l/semana/1,73
m2 -
expectativa de sobrevida em 2 anos de 78% 2.VariávelRR Idade
(por ano)1,03 DM
insulino dep.1,45 Doença
cardiovascular2,09 Tratamento
nos EUA1,93 3.
pacientes com melhor estado nutricional apresentaram mortalidade e taxa de
internações menores. Críticas:- 1.
não é um ensaio randomizado controlado. -
estudo de observação sem intervenção -
a variação dos parâmetros de adequação
deveu-se a redução da FRR 2.
todos pacientes iniciando DPAC no estudo, portanto com FRR maior. 3.
função renal residual X depuração pequenos
solutos Veremos
agora como proceder ao realizar a primeira prescrição em
DPAC e como avaliar a dose de diálise. Ao
realizarmos a primeira prescrição de um paciente temos que
obrigatoriamente levar em consideração 4 importantes fatores:- 1.
Função Renal Residual (FRR):- pois cada mililitro/minuto
de depuração de uréia representa cerca de 0,3 no valor
do KT/V, assim como, cada mililitro/minuto de depuração de
creatinina representa 10 litros por semana na depuração total
de creatinina. Dessa maneira um paciente com taxa de filtração
glomerular ao redor de 6 ml/min, praticamente alcança os alvos para
adequação, ao contrário do paciente que não
possui função renal residual e que dependendo de sua estrutura
física impedirá que se chegue aos valores alvo da dose de
diálise oferecida. 2.
Superfície corpórea:- é o segundo fator importante
a ser analisado pois, pacientes sem função renal residual
e com superfície corpórea superior a 1,73 m2 necessitam
de volumes maiores que a clássica prescrição inicial
de 4 trocas de 2.000 ml/dia. Nolph1 sugere em publicação
no ASAIO Journal de 1996 que pacientes com peso entre 52 e 63 Kg possam
realizar trocas com bolsa de 2 litros, enquanto que aqueles com peso entre
63 e 74 Kg devam utilizar bolsas de 2,5 litros e os com peso superior a
74 Kg., bolsas de 3 litros. 3.
Ultrafiltração:- importante de ser avaliada, especialmente
em pacientes com débito urinário em 24 horas inferior a 400
ml., para que se possa prescrever o número de trocas hipertônicas
e ter-se um balanço hídrico adequado 4.
Tipo de Transporte de Membrana:- último fator a ser levado
em conta, tem sua importância especialmente para os pacientes que
apresentam membrana peritoneal como alto ou como baixo transportador, sendo
que em geral esses dois tipos acabam por serem transferidos para outra
modalidade dialítica. Felizmente eles são minoria, como podemos
ver no estudo publicado por Blake1 sobre avaliação
do tipo de membrana em 806 pacientes, divididos em 3 grupos conforme suas
superfícies corpóreas (< 1,70, entre 1,70 e 2,0 e > 2,0
m2). Felizmente
nos 3 grupos entre 83 e 85% dos pacientes encontram-se nos grupos de transportador
médio-alto e médio-baixo. A
membrana peritoneal, pode ser de 4 diferentes tipos de transportadores:-
alto, médio-alto, médio-baixo e baixo, com já mostrado.
O transportador alto caracteriza-se por realizar rapidamente as trocas
através da membrana peritoneal, resultando assim em excelente diálise,
em contra-partida, em má ultrafiltração, que pode
dependendo do grau necessitar sua transferência para diálise
com cicladora. Já no transportador baixo, temos como resultado excelente
ultrafiltração e diálise insuficiente, o que poderá
indicar a transferência dos portadores desse tipo de membrana peritoneal
para hemodiálise . Como sabemos, para caracterizarmos o tipo de
membrana peritoneal de nossos pacientes, necessitamos realizar o “Teste
de Equilíbrio Peritoneal” (“PET Test) introduzido por Twardowsky
9. Caso
não seja possível realizar o “PET test”, podemos lançar
mão de uma regra prática que é a seguinte: -
após pelo menos 10 horas durante a noite com bolsa a 1,5% na cavidade,
realizar às 08:00 hs. em ponto troca de bolsa, colocando solução
a 4,25% na cavidade e após exatamente 4 horas drena-la e medir o
volume drenado. Em se tendo cateter bem locado e funcionante, se tivermos
drenagem inferior a 2.400 ml. ,quase que certamente estaremos diante de
um transportador alto e da mesma forma se o volume drenado ultrapassar
2.850 ml., poderemos estar diante de um transportador baixo. Este simples
teste não substitui o “PET test”, onde temos inclusive a relação
dialisato : plasma (D/P) de creatinina que nos permite simular resultados
de parâmetros. Para
conhecer qual a nossa realidade, realizamos estudo prospectivo de 65 pacientes
consecutivos (12/91 a 03/98) 1 para se avaliar qual era o padrão
de dose de diálise oferecido quando realizávamos prescrição
empírica de 4 trocas ao dia com bolsas de 2.000 ml. O que encontramos
é que se o KT/V alvo for 1,8 estaremos acertando na dose em 75,4%
e se o KT/V alvo for 2,0 estaremos acertando em 61,5% e naqueles em que
não conseguimos alcançar a dose alvo foi porque os pacientes
apresentavam-se com superfície corpórea superior a 1,73 m2
e/ou função renal residual ausente. A
partir de que se constate dose inadequada de diálise através
do KT/V ou da depuração semanal de creatinina, a primeira
providência a ser tomada é de aumentar o volume de troca das
bolsas (para 2.500ml. por exemplo)
e este aumento do volume pode ser feito de maneira progressiva, iniciando-se
pela bolsa da noite. Caso não se atinja o alvo desejada após
o aumento de volume em todas astrocas,
passaremos a aumentar o número de trocas e aqui caso isto seja uma
conduta definitiva, necessitamos de ter como perspectiva a possibilidade
de contar com um dispositivo para troca automática noturna, pois
é muito difícil manter aderência do paciente realizando
5 trocas ao dia, o que irá representar um aumento de 1460 para 1835
trocas ao ano e como cada troca consome em média 35 minutos, teremos
uma redução do tempo útil disponível ao paciente
bem como aumentamos em 25% a chance de erro durante a troca. Por
vezes, se o problema é apenas aumentar a ultrafiltração
diária, podemos passar a realizar a troca com bolsa hipertônica
durante o dia e não à noite como foi muito comum no passado,
e deixando-a na cavidade por um período não superior a 4
horas, uma vez que sabemos ser de 150 a 180 minutos o tempo de cavidade
que produz maior ultrafiltração. A
pergunta que se faz então, é quando realizar as avaliações
da adequação de diálise? Em
nossa Unidade de Diálise utilizamos o seguinte protocolo:- 1.
após 30 a 40 dias do início em D.P.A.C. -
coleta de urina e efluente de 24 hs - simultaneamente. -
dosagem de uréia e creatinina na urina -
dosagem de uréia, creatinina e proteínas no efluente 2.
realização do “PET test” completo 3.
digitação programa de computador para os cálculos
(Internet - www.hdcn.com) 4.
análise de mudanças que se fizerem necessárias 5.
realizar SGA 6.
repetir avaliações a cada 4 a 6 meses -
vigiar função renal residual e demais parâmetros Pelo
que vimos até o momento a função renal residual desempenha
um importante papel na adequação do tratamento dialítico
e ela deve ser preservada a todo custo evitando-se o uso de drogas nefrotóxicas
como alguns antibióticos, os anti-inflamatórios não
hormonais, contrastes iodados, analgésicos e outras. Além
de todo esforço para preservar a função renal residual
devemos também monitorizá-la de tempos em tempos pois a sua
redução é a regra e estudos mostram que em média
no início do tratamento a FRR é responsável por 28%
do valor do KT/V, por no máximo 14% do valor do KT/V ao final do
segundo ano de tratamento e nunca é superior a 8% ao final do quarto
ano em DPAC. Assim, a causa de, em muitas vezes, haver piora dos valores
do KT/V e da depuração de creatinina semanal está
relacionada à perda da FRR, que precisa ser compensada com o aumento
de volume das bolsas e/ou aumento do número de trocas. De maneira
prática, consideramos que pacientes com débito urinário
diário inferior a 200 ml/dia apresentem FRR igual a zero. Quando
durante o seguimento começamos a notar que algo não vai bem,
percebe-se o aparecimento ou piora de hipervolemia como devemos proceder
? O
fluxograma abaixo permite que façamos uma avaliação
detalhada do problema e possamos concluir por uma perda aparente ou verdadeira
de ultrafiltração, cujas condutas terapêuticas são
bastante diferentes. Precisamos
também estar atentos para reavaliar precocemente as mudanças
introduzidas para se ter certeza de que os alvos estão sendo alcançados. Outro
aspecto que deve ser levado em conta quando buscamos diálise adequada,
é o nutricional. Assim, se partirmos da premissa que adequação
associada a nutrição é que levará a evolução
favorável, torna-se necessário proceder-se também
à avaliação nutricional. O
estado nutricional é conceitualmente importante porque a desnutrição
leva sempre a:- a.
prejuízo da qualidade de vida -
aumento da morbi-mortalidade -
maior número de internações -
mais suscetível a infecções -
anemia mais severa -
fraqueza generalizada b.cicatrização
deficiente c.
disfunção cardiovascular. Além
disso, há uma elevada incidência de desnutrição
em pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica em fase
dialítica, como podemos comprovar pelo dados da literatura citados
abaixo:- Desnutrição:-
ocorre em 18 a 56% dos pacientes em diálise - 33 a 40% em média. Young
et al. 10 -
estudo multicêntrico internacional 224
pacientes - desnutrição - 32,6% leve a moderadae
8% severa Fenton11
-
118 pacientes -
42% desnutridos nos 3 primeiros meses de tratamento -
com mais de 3 meses de tratamento - 18% desnutridos Enia
- Itália12 -
59 pacientes - 36 HD e 23 CAPD -
desnutridos - 25% em HD e 39% em CAPD Harty13
- 147 pacientes -
34% desnutridos - Desnutrição severa em 9%. Outros
dados da literatura que devem ser motivo de reflexão:- -
Albumina relaciona-se com mortalidade e falha da técnica -KT/V
e nPCR correlacionam-se significativamente -
acoplamento matemático ? -
aumento de PCR levando a aumento de Albumina - correlação
fraca ou ausente -
aumento do KT/V (1,4 - 2,1) não levou a aumento de albumina -
SGA prediz mortalidade (forte evidência) -
má nutrição severa está mais relacionado a
pacientes com FRR = 0 -
perda protéica e co-morbidades relacionam-se melhor com níveis
de albumina
que dose de diálise ou aporte protéico. -
idosos, diabéticos e alto transportadores são mais importantes
como preditores
de albumina baixa que KT/V e nPCR. Existem
na literatura trabalhos mostrando a correlação de albumina
com sobrevida14, como já citamos, porém recentemente
através do estudo CANUSA e de outros,temos
dados mostrando o nível sérico de albumina relacionado também
a morbidade. No
gráfico abaixo notamos vários parâmetros nutricionais
relacionados a maior sobrevida em 2 anos quanto melhor for o resultado
do parâmetro. A
este ponto então, reafirmamos a importância da adequação,
medida pelo KT/V semanal e depuração semanal de creatinina,
bem como da nutrição, avaliada pelo nPNA e SGA. Veremos
agora como proceder para realizar avaliação do estado nutricional
através da avaliação global subjetiva (SGA) 15. Inicialmente
através de dados de história clínica e buscando uma
avaliação com caráter evolutivo pesquisamos os itens
citados abaixo:- A.
História 1.
Perda de peso -
últimos 6 meses e últimas 2 semanas 2.
Mudança na dieta -
houve mudança ?por quanto
tempo ? -
dieta sólida sub-ótima ... jejum. 3.
Sintomas gastrointestinais (por + 15 dias) -
náuseas, vômitos, diarréia e anorexia. 4.
Capacidade funcional -
há disfunção ?por
quanto tempo ? -
atividades parciais ... restrito ao leito Na
história clínica são avaliados 4 itens:- 1.
perda de peso. -
pergunta-se ao paciente se houve perda de peso e de quanto foi esta perda.
Caso o paciente não refira perda de peso ou se a perda foi inferior
a 5% do peso habitual é classificado como A, caso a perda referida
esteja entre 5 a 10% do peso habitual é classificado como B e maior
de 10% como C -
a pergunta seguinte, se refere às alterações de peso
nas últimas duas semanas, pesquisando se houve ganho de peso, sem
alteração do peso habitual ou houve redução
do peso habitual. Caso tenha havido ganho de peso é classificado
como A, se estável como B ou se perdeu peso como C. 2.
mudança de hábito alimentar -
pergunta-se ao paciente se houve mudança na sua dieta habitual,
e em caso positivo se esta mudança foi substancial ou não
e há quanto tempo (em semanas) que o paciente notou essas mudanças
(em quantidade e qualidade). -
a seguir questiona-se o paciente sobre o tipo de mudança que ocorreu
na dieta, investigando se houve redução em quantidade da
dieta sólida habitual, se está aceitando apenas dieta líquida
ou se encontra-se em jejum Também
para estes 2 ítens classifica-se como A, B ou C, sendo que recebem
A aqueles que não apresentaram alteração em relação
aos seus hábitos alimentares. 3.
sintomas gastro-intestinais -
pesquisar a presença ou não de sintomas como náuseas,
vômitos, diarréia e anorexia, persistindo por mais de 15 dias.
Os pacientes em que os sintomas citados estiverem ausentes, recebem classificação
A, os que apresentarem os sintomas, porém sem muita severidade recebem
B e C para os que apresentarem sintomas frequentes e intensos. 4.
Prejuízo funcional (relacionado à nutrição) -
a pesquisa aqui, é para se detectar pacientes que apresentem ou
não suas atividades gerais prejudicadas e em caso positivo se este
prejuízo foimoderado, ou
severo. -
naqueles que apresentam algum grau de prejuízo em suas atividades,
pergunta-se então como tem sido a evolução nas últimas
duas semanas, ou seja, está se recuperando, não notou mudança
ou houve piora. Nestes
2 ítens recebem A os que não apresentaram prejuízo
funcional, B para prejuízo moderado e C para o severo, como também
recebem A os que melhoraram nas 2 últimas semanas, B os que não
apresentaram mudança e C para os que pioraram suas funções
gerais nas 2 semanas anteriores à avaliação. A
seguir procedemos a um exame físico para avaliar a presença
de edema, perda de massa muscular e da gordura subcutânea, com pontuação. B.
Dados físicos (normal = 0 ..... 3+ = severo) -perda
de gordura subcutânea (trícipes
e parede lateral do tórax) -
perda massa muscular (deltóide
e quadrícepes) -
edema de tornozelos edema
sacral -
ascite ( que não se aplica aos pacientes em diálise peritoneal) Exame
físico Avaliar
pelo exame físico se houve perda de gordura subcutânea (avaliando
pela palpação da região média posterior e anterior
do braço e face lateral do tórax), perda de massa muscular
(avaliando região do m. temporal, fossa supra e infraclavicular,
região da escápula e músculos do quadricepes), e presença
de edema. Assim
recebem classificação A os que não apresentaram perda
ou perda leve, B se a perda foi moderada e C se a perda foi severa ou presença
de edema importante relacionado a má nutrição. No
apêndice temos a planilha que pode ser utilizada para avaliação
do SGA. Finalizando,
voltamos a ressaltar a importância da função renal
residual e da dificuldade de se prover uma dose adequada de diálise
sem a ajuda da mesma. Observando o gráfico seguinte, onde o paciente
mesmo com superfície corpórea inferior a 1,73 m2,
porém sem função renal residual, independente do padrão
de resposta de sua membrana peritoneal, dificilmente alcança KT/V
= 1,8 com 4 trocas de 2 litros por dia e pior ainda acontece com a diálise
peritoneal automática com cicladora que mesmo com 1 troca durante
o dia mal alcança o KT/V de 1,8. O mesmo pode ser dito para a depuração
semanal de creatinina, que também mal alcança os 60 litros/semana. Na
nossa experiência avaliando 65 pacientes de maneira prospectiva de
1991 a 1998, não encontramos diferença estastística
na análise da sobrevida da técnica e de pacientes quando
apresentavam KT/V maior ou inferior a 1,8, porém voltamos a reafirmar
que continuamos buscando a maior dose de diálise possível
para o paciente. Cabe
ainda ressaltar, que tão importante, e em certas circunstâncias
até mais importante quanto a dose de diálise oferecida é
o controle da volemia e da pressão arterial, a correção
da anemia, o controle glicêmico nos diabéticos, a preocupação
com o estado nutricional, o controle das dislipidemias e a conduta frente
a doença óssea associada à Insuficiência Renal
Crônica em fase dialítica. Este é o conceito global
de diálise adequada que deve ser aplicado.
Apêndice Cálculo
da Depuração semanal (litros /semana) Dep.
Semanal de Uréia= 7
X [(Vd X D/P uréia)+(Vu X U/P uréia)] X 1,73/SC Dep.
Semanal Creatinina=
7
X [(Vd X D/P creat)+(Vu X U/P creat)] X 1,73/SC Vd
= volume de dialisato de 24 hs.D/P
= relação dialisato : plasma Vu
= volume urinário de 24 hsU/P
= relação urina : plasma SC
= superfície corpórea (m2) Cálculo
da Superfície Corpórea SC
= 71,84 X P 0,425 X A 0,725
X 10 -4 P
= peso em Kg A
= altura em cm. Cálculo
do Volume de distribuição da uréia (V) V
= -2,097
+ 0,1069 A + 0,2466 P(Mulheres) V
= 2,447 - 0,09516 Id + 0,1074
A + 0,3362 P (Homens) A
= altura (cm)P = peso (Kg)Id
= idade (anos) Cálculo
do KT/V V Vd,u
= volume dialisato, urina V=
volume distribuição uréia Cálculo
do PNA (fórmula de Randerson) GUN=
10 X ((Vu X UUN) + (Vdial X DUN)) /1440 PCR
= 10,76 X (GUN + 1,46) - gramas / 24 horas Vu
= Volume urinário de 24 hs. Vdial
= Volume de dialisato de 24 hs. UUN
= concentração nitrogênio urêico na urina DUN
= concentração nitrogênio urêico no dialisato
(efluente)
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