Vera H. Koch(1) e Décio Mion Jr(2) 
1: Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Chefe da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas, USP
2: doutor em Medicina e Chefe da Unidade de Hipertensão Arterial do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
 
 

A experiência pediátrica com a avaliação da pressão arterial pela técnica da MAPA iniciou-se nos anos 80, é ainda restrita (2-20) e não definitivamente  normatizada. A MAPA na criança é reprodutível, em estudos consecutivos (12). Para obtenção de registros mais fidedignos na criança, deve-se optar por equipamentos mais leves, do tipo oscilométrico, favorecendo assim a utilização do método em crianças menores, cujo padrão intenso de atividade impossibilita registros eficientes, em equipamentos do tipo exclusivamente auscultatório. A utilização do método em neonatos, lactentes e pré-escolares é ainda incipiente e sujeita ao insucesso, motivo pelo qual a maioria dos estudos tem sido realizados em crianças a partir de 5 anos de idade. 

Recomenda-se que a instalação do equipamento na criança, se faça no braço não dominante, em  dia representativo de seu cotidiano. As medidas podem ser repetidas a intervalos de 10-30 minutos, durante a vigília e de 20-60 minutos, durante o sono. Recomenda-se que a deflação do manguito seja programada para decaimentos de 8 mmHg, possibilitando que o tempo de medida seja mais curto e mais bem tolerado pela criança (8). Durante o tempo de registro da pressão arterial é obrigatório que a criança, quando possível, ou seu responsável, preencha um relatório detalhado de atividades. A análise dos registros obtidos deve ser feita à luz deste relatório pois, sabe-se, que na faixa pediátrica, até 60% dos valores das medidas de pressão arterial, gravados durante períodos de intensa atividade física ou mental, podem estar acima dos do limite superior estabelecido para pressão arterial casual, segundo sexo e idade(8). 

A análise da MAPA na criança, deve incluir rotineiramente, a média dos valores sistólicos e diastólicos de 24 horas, a média dos valores sistólicos e diastólicos na vigília e no sono, a carga pressórica e o descenso pressórico sistólico e diastólico no sono. Chama-se carga pressórica à porcentagem dos valores das medidas superiores a um referencial de normalidade. Este parâmetro é definido para valores das medidas sistólicas e diastólicas, na vigília e no sono. Os referenciais de normalidade mais freqüentemente adotados para a vigília são os percentis 95, para idade e sexo, definidos para pressão casual. Para análise dos valores obtidos durante o sono são utilizados valores 10% inferiores (16) aos referenciais da vigília. O descenso pressórico sistólico e diastólico no sono pode ser representado em mmHg ou porcentagem e visa quantificar o descenso fisiológico da pressão arterial durante o sono. 

Os valores referenciais de normalidade mais utilizados até o momento foram o “Report Of The Second Task Force”, 1987 (21) ou  o estudo europeu coordenado por de MAN, 1991 (22). Recomenda-se atualmente, para tal finalidade, a utilização do “Update on the 1987 Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents”, 1996 (25). Esta atualização do “Report Of The Second Task Force”, 1987, pode ser utilizada para obtenção de valores normativos de pressão arterial casual, idade, sexo e percentil de estatura específicos para crianças entre 1 e 17 anos de idade. 

  Estudos recentes (13, 15, 18), no entanto, têm sugerido que a análise dos dados obtidos por MAPA, utilizando como limite superior da normalidade, valores derivados de curvas de pressão arterial casual, é inadequada. Esta inadequação se baseia no fato de que as metodologias de medida de pressão arterial pela técnica casual e pela MAPA são muito diferentes. A pressão casual é obtida em repouso, em ambientes silenciosos, na posição deitada até 2-3 anos de idade e  sentada em crianças maiores, com o braço na altura do coração. A MAPA obtém pressões de pacientes em ambiente natural, em movimento, com o braço mantido longitudinalmente em relação ao corpo. Estas diferenças apontam para a necessidade de se construir dados normativos de MAPA na criança, a partir de valores pressóricos ambulatoriais derivados de estudos populacionais específicos. 

Infelizmente, o maior estudo pediátrico realizado até o momento (20), reunindo 1141 crianças e adolescentes normais entre 115 e 185 cm de altura (5 e 21 anos de idade), desenhado para fornecer parâmetros normativos de MAPA na criança, ainda não supriu estas necessidades, pois apesar de abranger crianças de várias idades e graus de maturação, não foram requisitados diários de atividade dos participantes, e, para “assegurar” que só fossem levados em conta medidas puras de vigília e sono, analisaram-se medidas entre 8 AM e 8 PM como “vigília” e entre 00 AM e 6 AM como sono, sendo desprezadas as medidas restantes de pressão arterial. Outro problema deste estudo, é a apresentação dos dados pressóricos exclusivamente em relação ao sexo e à altura  da criança em centímetros, dificultando a utilização destes dados normativos em nosso meio,  onde por questões multifatoriais, a altura das crianças é, freqüentemente, inferior àquela de seus pares europeus de mesma idade e sexo. A tabela 1 apresenta os dados normativos obtidos neste estudo. 
(p.95) 
 Dados de MAPA em crianças têm demonstrado boa correlação com idade cronológica (4), altura (4, 10), peso (4) e freqüência cardíaca (4, 16). Em alguns estudos (4, 15), crianças do sexo masculino apresentam valores pressóricos mais elevados do que crianças do sexo feminino, ao longo das 24 horas. Estas diferenças não foram confirmadas por outros autores  (10).  Em crianças normotensas, pressões mais elevadas correspondem a períodos de maior atividade física ou mental (2, 8). O descenso pressórico no sono parece variar entre 8-10% para a pressão  sistólica e 15-23% para a pressão diastólica (9). HARSHFIELD e colaboradores (15), estudando adolescentes normotensos brancos e negros, demonstraram aumento progressivo das médias pressóricas noturnas sistólica e diastólica, ao longo da adolescência, em indivíduos de cor negra, com predominância do sexo masculino, o mesmo não ocorrendo nos adolescentes brancos. 
As médias sistólicas na vigília, quando comparadas à pressão sistólica casual, têm demonstrado valores mais elevados, sendo o mesmo fenômeno observado para as médias diastólicas na vigília (8, 10, 13, 15, 18). A exceção a esta regra é representada pelo trabalho de NISHIBATA e colaboradores (26) em 190 adolescentes, com pressão casual elevada e 62 adolescentes normotensos. Nesta casuística, as medidas casuais de pressão tenderam a ser mais elevadas do que a média pressórica na vigília da monitorização. A comparação das médias pressóricas sistólica e diastólica durante o sono mostra valores consistentemente inferiores àqueles obtidos casualmente (8, 10, 13, 15, 18, 19, 26). 

A avaliação de crianças hipertensas pela MAPA, têm demonstrado que as horas passadas na escola mostram a maior diferença de pressão média entre crianças normais e hipertensas (7). Dados semelhantes foram obtidos, comparando-se registros de horas escolares de crianças normotensas, filhas de pais hipertensos e normotensos (5). Sugere-se que a monitorização contínua de pressão arterial, durante as horas escolares, seja útil na classificação da tendência pressórica na criança. 

Com o objetivo  de mimetizar, no adolescente normal, o caminho percorrido por um paciente encaminhado para monitorização ambulatorial de pressão arterial,  por seu médico responsável, comparou-se o valor da pressão arterial medida pelo médico, em consultório, com aquela medida pela enfermeira tecnicamente habilitada no serviço de MAPA (27). Ambas as medidas de pressão casual, realizadas por método auscultatório, coluna de mercúrio, com o paciente em repouso, foram comparadas com a média pressórica da vigília e do sono durante a monitorização, por método oscilométrico. Esta concepção de estudo permitiu avaliar o efeito do ambiente e do observador sobre a pressão arterial do adolescente, confrontar resultados de metodologias diferentes de medida de pressão arterial  e comparar no mesmo paciente pressões arteriais em repouso e em movimento. 

Foram avaliados 45 pacientes normais, de 10 a 18 anos de idade, 27 do sexo feminino e 18 do sexo masculino, sem antecedentes pessoais de doença crônica, sem uso crônico de hormônios e medicações anti-inflamatórias, anti-convulsivantes, anti-histamínicas, broncodilatadores, digitálicos e hipotensoras, com pressão arterial sistólica e diastólica menor ou igual ao percentil 90 para idade e sexo (23), em seguimento no Ambulatório da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 

A pressão arterial de consultório foi medida ao final da consulta médica, com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, após repouso de 5 minutos, em posição sentada, no braço direito apoiado ao nível do coração. Foram utilizados manguitos com largura aproximadamente igual a 75% da distância entre o cotovelo e o acrômio e comprimento suficiente para envolver completamente toda a circunferência do braço (21). Definiu-se como sistólica à pressão arterial correspondente ao início do primeiro ruído de Korotkoff (K1) e como diastólica àquela correspondente à quinta fase de Korotkoff (K5). A pressão do paciente em consultório foi medida por três vezes sucessivas, com intervalo de aproximadamente um minuto entre as medidas, sendo anotada a menor das três medidas. 

A MAPA foi realizada em data marcada pelo adolescente, no ambulatório da Liga de Hipertensão do Departamento de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Previamente à colocação do monitor, a pressão arterial do paciente foi medida após 5 minutos de repouso, respeitando-se a mesma padronização técnica empregada para medida em consultório. Chamamos a esta medida de pressão arterial de pressão pré-monitorização. A MAPA foi realizada utilizando-se equipamento SpaceLabs 90207 (metodologia oscilométrica) e tamanho de manguito semelhante ao utilizado para medida auscultatória da pressão arterial. O manguito foi colocado no braço não dominante do paciente e o monitor  preso à cintura do paciente no lado contralateral àquele ocupado pelo manguito. O paciente foi orientado a manter o braço relaxado durante a inflação /deflação do aparelho e a retornar após 24 horas de monitorização, trazendo um relatório com o tipo e a hora das principais atividades realizadas no período. Foram aceitos para análise, registros com pelo menos 70% das medidas válidas (13). A determinação dos valores de carga pressórica sistólica e diastólica na vigília, para o percentil 95, foi realizada através do cálculo do número de medidas sistólicas/ diastólicas acima do valor da medida de pressão arterial correspondente ao percentil 95 da referência adotada para pressão casual (23). As cargas pressóricas sistólica e diastólica no sono, foram calculadas como número de medidas sistólicas/diastólicas registradas durante o sono, superiores a valor 10% abaixo daquele utilizado como limite superior diurno (16). 

    A pressão arterial sistólica e diastólica de consultório mostrou-se inferior àquela obtida   pela mesma técnica pré- monitorização, em adolescentes normais, de ambos os sexos (FIGURAS 1 e 2). A pressão arterial sistólica e diastólica de consultório mostrou-se inferior à média das pressões de vigília da MAPA, em adolescentes normais, de ambos os sexos (FIGURAS 1 e 2) 

    A pressão arterial sistólica de consultório mostrou-se próxima à média das pressões sistólicas no sono, em adolescentes normais, de ambos os sexos (FIGURA 1). A pressão arterial diastólica de consultório revelou-se superior à média das pressões diastólicas de sono, em adolescentes normais, de ambos os sexos (FIGURA 2). A porcentagem  de medidas bem sucedidas nesta casuística foi  em média de 90%, para ambos os sexos. O relato de incômodo relacionado ao funcionamento do monitor durante o período do sono, ocorreu isoladamente em 24% dos pacientes e em associação a interferência com atividades diurnas em 6% dos casos. Os valores médios observados, para ambos os sexos, no sono noturno, de queda sistólica, queda diastólica  e de  diminuição de freqüência cardíaca  foram respectivamente iguais a  13%, 22% e 24%. A análise da carga pressórica, em relação ao percentil 95(23) demonstrou valores na vigília, no sexo masculino de 25,4 ± 27,7% e 11,8 ±14,6% e no sexo feminino de 17,5 ± 18,7 % e 11,8 ± 11,4% para pressão sistólica e diastólica, respectivamente. Os valores de carga pressórica no sono noturno, foram no sexo masculino de 15,4 ± 22,9% e 2,8 ±4,9% e no sexo feminino de 10,5 ±18,2 % e 1,8 ± 2,7% para pressão sistólica e diastólica. Adolescentes com antecedentes familiares positivos para hipertensão arterial apresentaram tendência a valores maiores para carga pressórica sistólica na vigília e no sono noturno e para carga pressórica diastólica na vigília 

Nossos dados reforçam a necessidade de que se desenvolvam parâmetros normativos próprios para interpretação da MAPA nesta faixa etária. 

FIGURA 1: PERFIS MÉDIOS DE PRESSÃO SISTÓLICA NAS QUATRO CONDIÇÕES DE AVALIAÇÃO, EM mmHg, EM 45 ADOLESCENTES NORMAIS, DO SEXO MASCULINO (M) E FEMININO (F)

FIGURA 2: PERFIS MÉDIOS DE PRESSÃO DIASTÓLICA NAS QUATRO CONDIÇÕES DE AVALIAÇÃO, EM mmHg, EM 45 ADOLESCENTES NORMAIS, DO SEXO MASCULINO (M) E FEMININO (F) 

A hipertensão do avental branco, cuja prevalência varia entre 20 e 40% na população adulta com hipertensão arterial leve ou moderada, é ainda pouco descrita em Pediatria. Hornsby e colaboradores (28), comparando dados de pressão casual e registros de MAPA de crianças entre 5-15 anos de idade, demonstraram 44% prevalência de hipertensão do avental branco em crianças com hipertensão sistólica em consultório. Em nosso meio, através da investigação sistemática de pacientes pediátricos hipertensos  pela metodologia da MAPA, pudemos diagnosticar esta condição clínica em 6 adolescentes, 5 do sexo feminino, 3 de cor branca, com idade média de 15 anos (29). Em todos os pacientes a medida de consultório foi realizada pelo médico e a MAPA, no ambulatório da Liga de Hipertensão do Departamento de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Previamente à colocação do monitor, a pressão arterial do paciente foi medida, por uma enfermeira treinada, após 5 minutos de repouso, respeitando-se a mesma padronização técnica empregada para medida em consultório ( medida pré-monitorização).

Tabela 1: Valores referenciais de MAPA - Estudo multicêntrico europeu (Soergel, 1997)

Em conclusão, dos 6 adolescentes hipertensos em consultório, 4 “normalizaram “ a pressão arterial por medida auscultatória realizada previamente à colocação do monitor de MAPA, mostrando a influência do ambiente e observador sobre  o valor da medida de pressão arterial. Os registros de MAPA mostraram-se normais em todos os pacientes. O diagnóstico da hipertensão do avental branco em nossa casuística, mostrou-se altamente associado à tendência a obesidade/ obesidade propriamente dita e à história familiar positiva para hipertensão arterial, como também descrito por Hornsby e colaboradores (28). 

Endereço:    Vera H. Koch
                   Instituto da Criança do HCFMUSP
                   Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647
                   05403-000 São Paulo-SP
                   e-mail: vkoch@zaz.com.br 

BIBLIOGRAFIA

(1) SINAIKO, A.R.; GOMEZ-MARIN, O.; PRINEAS, R.J. Prevalence of “significant” hypertension in junior high-school aged children: The Children and Adolescent Blood Pressure Program. J. Pediatr.,  v.114, n.4, p.664-9, 1989. 

 (2)  LANGEWITZ, W.; von EIFF, A.W.; GOGOLIN, E.; NEUS, H.; RÜDDEL, H.; SCHMIEDER, R. Reliability and validity of ambulatory blood pressure recording in children. Clin. Exp. Theory and Practice, v.A7(2&3), p.217-25, 1985. 

(3)  DANIELS, R,S; LOGGIE, J.M.H.; BURTON, T; KAPLAN, S. Difficulties in ambulatory blood pressure monitoring in children. J. Pediatr., v.111, n.3, p.397-400, 1987. 

(4)  EGGER, M; BIANCHETTI, M. G.; GNADINGER, M.; KOBELT, R; OETLIKER, O. Twenty - four hour intermittent, ambulatory blood pressure monitoring. Arch. Dis. Child., v.62, n.11, p.1130-5,1987. 

(5)  WILSON, P.D.; FERENCZ, C; DISCHINGER, P.C., BRENNER, J.I; ZEGER, S.L. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in normotensive adolescent children of hypertensive and normotensive parents. Am. J. Epidemiol., v.127, n.5, p.946-54,1988. 

(6)  CUGINI, P.; GIRELLI, I.; LATINI, M.; COGLIATI, A.A.; DI PALMA, L.; BATTISTI, P.; FELICI, W.; TUCCIARONE, L. Chronobiology of blood pressure in childhood. Chronobiologia, v.15, n.4, p.291-8, 1988. 

(7)  FIXLER, D.E.; WALLACE, J.M; THORNTON, W.E; DIMMITT, P. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive adolescents. Am. J. Hypertens., v.3, n.4, p.288-92,1990. 

(8)  PORTMAN, R.J.; YETMAN, R.J.; WEST, S. Efficacy of 24-hour blood pressure monitoring in children. J. Pediatr., v.118, n.6, p.842-9, 1991. 

(9)  BALD, M; KUBEL, S; RASCHER, W. 24-hour blood pressure measurement in normal children and adolescents. Z. Cardiol.,  v.81,suppl 2. p.1-4, 1992. 

(10) KRULL, F; BUCK, T; OFFNER, G; BRODEHL, J. Twenty-four hour blood pressure monitoring in healthy children. Eur. J. Pediatr.,  v. 152, n.7, p.555-8, 1993. 

(11) NICHOLSON, W.R.; MATTHEWS, J.N.S.; O'SULLIVAN, J J ; WREN, C. Ambulatory blood pressure monitoring. Arch. Dis. Child., v.69, n.6, p.681-4, 1993. 

(12) LURBE, E.; AGUILAR, F; GOMEZ, A.; TACONS, J.; ALVAREZ, V.; REDON, J. Reproducibility of ambulatory blood pressure monitoring in children. J. Hypertens., v.11, Suppl 5, p.S288- S289, 1993. 

(13) LURBE, E.; REDON, J.; LIAO, Y.; TACONS, J.; COOPER, R.S.; ALVAREZ, V. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive children. J. Hypertens., v.12, n.12, p.1417-23, 1994. 

(14) REUSZ, G.S.; HOBOR, M.; TULASSEY, T.; SALLAY, P.; MILTENYI, M. 24-hour blood pressure monitoring in healthy and hypertensive children. Arch. Dis. Child.,v.70, n.2, p.90-4,1994. 

(15) HARSHFIELD, G.A.; ALPERT, S.; PULLIAM, D.A; SOMES, G.W.; WILSON, D.K. Ambulatory blood pressure recordings in children and adolescents. Pediatrics, v.94, n.2, pt.1, p.180-4,1994. 

(16) PORTMAN, R.J.; YETMAN, R.J. Clinical uses of ambulatory blood pressure monitoring. Pediatr. Nephrol.,  v.8, n.3, p. 367-76, 1994. 

(17) YETMAN, R.J.; WEST, M.S.; PORTMAN, R.J. Chronobiologic evaluation of blood pressure in school children. Chronobiol. Int., v.11, n.2, p.132-40, 1994b 

(18) REICHERT, H.; LINDINGER, A.; FREY, O.; MORTZECK, J.; KIEFER, J.; BUSCH, C.; HOFFMANN, W. Ambulatory blood pressure monitoring in healthy children. Pediatr. Nephrol.,  v.9, n.3, p.282-6, 1995. 

(19) LURBE, E.; THIJS,L.; REDON, J; ALVAREZ,V.; TACONS, J.; STAESSEN, J. Diurnal blood pressure curve in children and adolescents. J. Hypertens.,  v.14, n.1, p.41-6, 1996. 

(20) SOERGEL, M; KIRSCHTEIN, M; BUSCH, C;DANNE, T; GELLERMANN, J; HOLL, R; KRULL, F; REICHERT, H; REUSZ, G; RASCHER, W. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory  blood pressure values in healthy children  and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatr 130(2):178-184), 1997 

(21)    REPORT OF THE SECOND TASK FORCE ON BLOOD PRESSURE CONTROL IN CHILDREN  -1987. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics, v.79, n.1, p.1-25, 1987. 

(22)     de MAN, S.A.; ANDRE, J.L.; BACHMANN, H.; GROBBEE, D.E.; IBSEN, K.K.; LAASER U.; LIPPERT, P.; HOFMAN,A. Blood pressure in childhood: pooled findings of six European studies. J. Hypertens., v.9, n.2, p.109-14, 1991. 

(23) ROSNER, B.; PRINEAS, J.; LOGGIE, J.M.H.; DANIELS, S.R. Blood pressure nomograms for children and adolescents, by height, sex, and age, in the United States. J. Pediatr., v.123, n.6, p.871-86, 1993. 

(24) HAMILL, PVV; DRIZD, TA; JOHNSON, CL; REED, RB; ROCHE, AF; MOORE, WM. Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles. Am. J. Clin. Nutr., v.32, n.3, p.607-29, 1979. 

(25)    UPDATE ON THE 1987 TASK FORCE REPORT ON HIGH BLOOD PRESSURE IN    CHILDREN AND ADOLESCENTS. A working group report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics v.98, n.4, p.649-58, 1996. 

(26)    NISHIBATA, K.; NAGASHIMA, M.; TSUJI, A.; HASEGAWA, S.; NAGAI, N.; GOTO, M.; HAYASHI,H. Comparison of casual blood pressure and twenty-four-hour ambulatory blood pressure in high school students. J. Pediatr., v.157, n.1, p.34-9, 1995 

(27)    KOCH VH, MION JR D:  MAPA em crianças Hiperativo 1997,1:45-51 

(28) HORNSBY, JL; MONGAN,PF; TAYLOR, AT; TREIBER, FA. “White coat” hypertension in children. J Fam Pract v33, n.6, p.617-623, 1991. 

(29) KOCH VH, FURUSAWA EA, SAITO MI, COLLI A, IGNES EC, OKAY Y, MION JR D White coat hypertension in adolescents Clin Nephrol 1999, 52:297-303.
 
 

Tabela 2 : Distribuição das pressões sistólica e diastólica, em mmHg,  em consultório, pré- monitorização, na vigília da MAPA e no sono da MAPA (Koch et al, 1999)