MED On Line

Comentários: José Roberto Coelho da Rocha

Ex-Professor Assistente da Universidade Federal do Rio de Janeiro-RJ Professor deNefrologia, Instituto de Pos-Graduação Médica Carlos Chagas e Chefe do Servico de Nefrologia, Hospital da Beneficência Portuguesa, RJ.

ARTIGO: What is Evidence-Based Medicine ?

AUTORES: Belsey, J e Snell, T

FONTE : Bandolier – Evidence Based Health Care ( Oxford )
http://www.ebando.com/painres/download/whatis/whatis.html

RESUMO : Evidence-Based Medicine- EBM ou Medicina Baseada em Evidências – MBE, é o processo de revisão sistemática, avaliação e uso de resultados de pesquisa clínica, com o intuito de ajudar na otimização dos cuidados clínicos com os pacientes. A MBE é parte de um processo multifacetado interessado em assegurar eficácia, clínica, cujos principais elementos são:

Produção de evidências, por meio de pesquisas e revisões científicas;

Produção e disseminação de roteiros (guidelines) clínicos baseados em evidências;

Implementação de práticas baseadas em evidências e de custo-benefício, via educação e administração de mudanças;

Avaliação do comprometimento ( compliance ) com os roteiros já acordados e com as consequências para os pacientes – este processo inclui as auditorias clínicas.

Para tornar a MBE mais aceitável para os médicos e encorajar seu uso, é mais fácil transformar um determinado problema em perguntas respondíveis, examinando-se os seguintes itens:

Pessoa ou população em questão;

Intervenção programada;

Comparação ( se apropriado );

Consequências consideradas.

Um exemplo : Será que um paciente idoso que receba nicotina transcutânea, terá mais chance de parar de fumar do que um outro paciente, semelhante, que não receba a nicotina ?

Experiência pessoal – por exemplo, uma prévia reação alérgica medicamentosa.

- Raciocínio e intuição

- Colegas

- Gaveta (aquele monte de papéis que entulha o consultório) - Evidência publicada

Somente se concentrando nesta última categoria é que podemos reduzir intervenções ineficazes, perigosas ou de alto custo.Para se usar as evidências, no entanto, faz-se necessário :

-Procurá-las e localizá-las.

-Avaliá-las

-Armazená-las e consultá-las

-Assegurar-se que são recentes

-Comunicá-las e usá-las

Na verdade, todo médico procura oferecer o melhor tratamento para seus pacientes.

Devido, no entanto, ao grande número de informações disponíveis, nem sempre é possível manter-se bem informado ou aplicá-las na prática clínica. Precisamos, assim, confiar em publicações, que nem sempre são exatamente como queríamos.

As evidências podem ser apresentadas sob muitas formas, e é importante entender no que nos baseamos. O valor das evidências pode ser listado conforme a seguinte classificação, em ordem descendente de credibilidade :

I – Evidência forte, a partir de pelo menos uma revisão sistemática de múltiplos ensaios controlados, randomizados, bem-formulados.

II - Evidência forte, a partir de pelo menos um ensaio bem-formulado, de tamanho apropriado, controlado e randomizado.

III - Evidência a partir de ensaios bem-formulados, tais como ensaios não-randomizados, estudos de coorte ( cohort – grupo de indivíduos tendo algum fator estatístico em comum, em um estudo demográfico – exemplo : um cohort de estudantes de medicina ), estudos comparáveis de casos-controlados ( matched case-control studies ).

IV – Evidência a partir de estudos bem-formulados não-experimentais, de mais de um centro ou grupo de pesquisa.

V – Opinião de autoridades respeitáveis, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos ou relatos de comitês de experts.

Para qualquer clínico, a chave para estimar a utilidade de um estudo clínico e interpretar seus resultados, é através da avaliação crítica, que é um método para avaliar e interpretar a evidência, considerando sistematicamente sua validade, seus resultados e sua relevância para a área de trabalho em consideração.

A MBE não é um exercício puramente financeiro ou acadêmico, já que sua implementação leva a grandes implicações clínicas, que muitas vezes pode salvar vidas. Eis dois exemplos práticos de MBE:

1- Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar – Trombose Venosa Profunda ( TVP ) das extremidades inferiores e a Embolia Pulmonar ( EP ) são causas importantes de morte e morbidade; a TVP e/ou a Embolia Pulmonar clinicamente reconhecidas ocorrem em cerca de 2/100 pessoas por ano.

Estima-se que a TVP pós-cirúrgica e a EP custam ao Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido acima de 200 milhões de libras por ano. A despeito do fato de que os maiores fatores de riscos para TVP (idade, imobilização, e certas formas de cirurgia) são bem conhecidos, somente 46% dos pacientes de alto-risco recebem alguma forma de profilaxia peri-operatória. A heparina subcutânea tornou-se o tratamento profilático de escolha em pacientes submetidos à intervenções cirúrgicas, baseado, pelo menos em parte, nos resultados de uma revisão sistemática de evidência ( Collins R et al. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by erioperative administration of subcutaneous heparin. NEJM, 1988; 318:1162-1173 ).

Pela comparação dos resultados de mais de 70 ensaios clínicos de eparina, os autores foram capazes de demonstrar um benefício substancial em pacientes submetidos à cirurgia geral, ortopédica e urológica.

Baseados neste calibre de evidência, o Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group recomenda as seguintes medidas para profilaxia:

- Todos os pacientes internados :

* Devem ser avaliados para os fatores clínicos e o risco total de tromboembolia

* Devem receber profilaxia de acordo com o grau de risco, antes da alta.

- Pacientes de baixo-risco :

* Devem ser mobilisados precocemente.

- Pacientes de risco moderado a alto –

* Devem receber profilaxia específica

* Devem ser mobilisados precocemente

- Clínicos, unidades e hospitais :

* Devem desenvolver políticas escritas para profilaxia

* Devem incluir profilaxia nas auditorias clínicas e nos planos de tratamento dos pacientes.

- Eficácia dos métodos profiláticos :

* Precisam ser avaliados em pacientes ambulatoriais.

Mais recentemente, alguns estudos sugerem que o uso de heparina de baixo peso molecular ( HBPM ) pode estar associada com um melhor resultado final, em comparação com a heparina não-fracionada. O maior custo por unidade da HBPM, no entanto, levou os provedores financeiros a questionar se este benefício é real e de magnitude suficiente para justificar o investimento adicional. Uma outra revisão sistemática confirmou não só que as HBPM são eficazes como agentes profiláticos - no pós-operatório - para doenças tromboembólicas, mas que na verdade são significativamente mais eficazes na prevenção de doenças tromboembólicas do que as formas tradicionais de heparina. Na verdade, uma avaliação econômica do uso

de uma HBPM ( enoxaparina ) na substituição de quadril eletiva, estimou que uma economia de 20 libras pode ser feita, para todo paciente tratado profilaticamente com HBPM.

2 – Vacinação para Gripe –

Muitas hospitalizações e 3-400 mortes ocorrem por ano, atribuídas à Gripe, no Reino Unido. Mais de 85% destas mortes ocorre em pessoas de mais de 65 anos, sendo que em anos de epidemia, a taxa pode ser muito maior. Além disto, pessoas com doenças crônicas subjacentes apresentam maior risco de doença grave ou morte por Gripe. Uma revisão baseada na comparação entre 8000 pessoas vacinadas e 20000 não-vacinadas, indicou que a vacina da Gripe é altamente eficaz e que os casos de doenças respiratórias,

pneumonia, hospitalização e mortalidade foram reduzidos em mais de 50% em pessoas idosas institucionalizadas ( NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York. Influenza vaccination and older people. Effectiveness Matters 1996;2(1) ). Recomenda-se que pessoas acima dos 65 anos sejam consideradas para vacinação contre Gripe, particularmente aquelas com doenças crônicas e residentes em asilos para idosos.

- Algumas Fontes de Informações –

1- The Cochrane Collaboration – uma grupo-tarefa internacional no qual, pessoas de muitos países diferentes encontram, analisam e reveêm sistematicamente as evidências existentes em ensaios controlados e randomizados. Existem dois componentes do Cochrane Collaboration : Cochrane Centers ( no momento, 10 no mundo todo ) e os Collaborative Review Groups. O Cochrane Center do Reino Unido publica quatro bases de dados regularmente em CD-Rom, disponíveis nos editores do British Medical Journal.

2- O NHS Center for Reviews and Dissemination ( CRD ), baseado na Universidade de York, produz, entre outros :

- Boletins de Effective Health Care, baseados numa série de revisões sistemáticas e sínteses de pesquisas em matérias clínicas e de custo-benefício.

- Boletins de Effectiveness Matters, resumindo os resultados de revisões sistemáticas importantes de pesquisas em tópicos clínicos específicos.

3- The Centre for Evidence Based Medicine, da Universidade de Oxford.

4- Várias publicações, incluindo Bandolier, British Medical Journal e o Journal of Evidence Based Medicine.

Para ser comunicado das novas edições ou de quaisquer modificações em Med On Line ou então, para opinar sobre as matérias desta edição, basta clicar aqui