1- Com a entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúdeabriu-se umanova perspectiva de exercício profissional , mas como todalegislaçãoinovadora no país , passa por um período de adaptação para ver se “ pega “ ou não.Tanto a Diretoria da SBN como ABCDT,propuseramem circular aos seus associados, em meados de outubro de 1998 , que as deliberaçõesem nível estadual fossem conduzidas pelas Regionais , porémsempre em consonânciacom as diretrizesde: 

I - CREDENCIAMENTO UNIVERSALPARA TODOSAFILIADOS da SBN e ABCDT , desde quepreencham condiçõesde operacionalidade. 

II- Fixaçãode um valor básico , de referência , abaixodo qual não haveria aceitação para contratar com Plano de Saúde ou Seguro Saúde .Optou-se em usar como referência, para preços , a Tabela de Custos construídapela FIPE-USP , em novembrode 1997. 

Com estas premissas resolvidas , um protocolo de intençõesdeveria ser firmado entre os representantes da categoria , paragarantiruma conduta uniforme , ética e sem monopólios ou privilégios . 

Conforme o artigo 18 da Lei dos Planos de Saúde , no seu inciso 3, é direito do prestador de serviço ou profissional da saúde contratar com quantas operadoras ou seguros privados desejar , sendoexpressamente vedado às últimasimpor contratos de exclusividadeoude restrição à atividadeprofissional , sendo NULA de pleno direito qualquerestipulação contratualnesse sentido. 

Assim , as Regionais da SBN ou ABCDTdeveriam propor credenciamento em BLOCO, de todos seus associados ,para cada convenio desdeque houvesse interessedo associado.A negociação deveria ser encaminhada pela Regional , e se fechado o acordo nas premissas UNIVERSALIDADE e PREÇO , automaticamente TODOSassociados poderiam se habilitar a contratar com o Plano ou Seguradora , desde que assim o desejassem. 

A situação que parece simples se complica quando deve entrar em cena o REPRESENTANTE LEGALdas empresas de diálise , que muitas vezes não é o Nefrologistae que deve obviamente anuir às premissas básicas UNIVERSALIDADE e PREÇO de consenso. Como é notória a concorrênciaem cidades de porte médio e grande , alguns hospitais , e até colegas nefrologistas , têm dificuldade em acatar apossibilidade de ter que lutar por um objetivo que também vá beneficiarseus concorrentes , que por sua vez não se esforçam muitonessa luta , não se equipam tecnicamente , mas querema benesse . Há uma infinidadede combinações possíveis apenas com a introdução do ator “ representante legal da empresa “ , também quando se pensa em discutir a variável prêço , honorários etc. 

Um outro notável complicadoré a variável PRODUTOa ser oferecido; de forma até paradoxal , as exigências do SUS referentes à Hemodiálise , por exemplo , são bem maiores do que a maioria dos Planos ou Seguros Saúde . Assim há Unidades que podem oferecer ao mercado um produto de primeira linha , com salas especiais , entrada e recepção específicas , refeições diferenciadas , além de confortáveis poltronas , ar condicionado perfeito , TV com tela plana de 30 polegadas, vídeo-cassete , som ambiente , além do tecnicamente recomendávelisolamento para portadores de HCV , HBsAg, máquinas de proporção ,osmose reversa , pessoal experiente e bem treinado, com titulação para a função etc. Esse é um produtoA . 

Já outras Unidadesoferecem bom padrão técnico, em termos de equipamentos e pessoal , mas não dispõe de mordomia , constituindo-se num produto , digamos , B. 

E outras Unidades não oferecem aos pacientes siquermáquinas de proporção , osmose reversa , tampouco mordomias , mas estão no mercado em nichos de cidades grandes ou em cidadesdistantes ,de pequeno e médio porte , com poucos recursosparase modernizar , constituindo-se em padrão C do produto de diálise. 

Aqui também há uma gama enorme de possibilidades de graduação de Unidades , dificultando umaadequada padronização . 

Ao se definir a Planilha de Custosgerada pela FIPE , imaginou-se uma Unidade virtual e ideal , cumprindo todas as exigências da Portaria 2042 , mas com 3 variáveis em termos de capacidade física ( 48 , 96 e 192 pacientes ) e 4 variáveis em termos de tipo de Unidade ( Autônoma , Hospital Privado , Hospital Filantrópico e Hospital Público ). E estes 4 tipos de Unidades estão no mercado , ferozmente , brigando porpacientes de Planos de Saúde e Seguros Saúde , inclusive Hospitais Públicos e Universitários. E a FIPE encontrou 12preçosdiferentespara o mesmo PRODUTO CLASSE A , seguindo as normas de excelência da Portaria 2042, que vão de R$ 93,95( Hospital Público com 192 pacientes) a R$157,42 ( Unidade Autônoma com 48 pacientes ). Ocorre que tanto a SBN como a ABCDToficialmente indicaram a Planilha da FIPE como referência mínimade preço , sem se dar conta da gamadepossibilidades existente na prática. Esperava-se que o mercado regulasse as eventuais discrepancias , mas aí tambémsurgeum novo eimportante ator : o pagador , ou o comprador de serviços ,os Planos de Saúde ou Seguros Saúde , com larga experiência comercial , hábeisna negociação de contratos , especuladoresnatos na maioria das vezes. Alguns impõe condiçõesde máxima qualidade ,sendo compradores do produto A , mas outros nem tanto , querem um produto B e outros Planossó querem o produto diálise com qualidade C. Nestas condições , em termos práticos , fica muito difícil determinar um ÚNICO prêço mínimo , mesmo em termos regionais , devido a combinação de diferentes padrões de qualidadedos prestadores de serviçocom diferentespadrões de exigência do mercado . Assim , como fica a situação da Unidade de Diálisecom produtode padrão B que dialisa pacientes de um Plano de Saúde que só admite comprare pagaraos seusassociados um padrão B de diálise , se a sua Sociedade Regionalfixa como paradigma mínimo o preço de uma diálise de padrão A ? Descapitalizada , como tantas ,não pode se reciclar rapidamente , fazer reformas e passar aum padrão A de diálise.Restam as possibilidades de: 

1-Continuar a dialisar pelo SUS ,seus pacientes que têm cobertura de Convenios. Épossibilidade inconveniente, pois aí a margem de lucro é pequena ,até negativa , já que o paciente continuaria no SUS .

2-Não seguir o paradigmaestadual , sendo taxado de oportunista, contratando com o Plano um padrão Bde diálise, a um custo menor, masque se adequeà realidaderegional , satisfazendo o prestador e o compradorde serviço , dentro da velha máximada auto-regulação do mercado. 

3- Transferir seus pacientes de Convênios para Unidades autorizadas a dialisar tais pacientes , o que convenhamos não é nada conveniente .... Na verdade , passado mais de 1 ano de vigência da Lei dos Planos de Saúde , constata-se a necessidade de umacategorizaçãodas Unidades de Diálise, como na rede hoteleira , para oferecer com clareza , preçosdiferentesparaprodutos diferentes . Isto evitaria constrangimentos , mal-entendidos e tentativasde monopolizaçãodo mercado . 

É absolutamente inoportuna e contrária à legislação de defesa do consumidor a fixação de um preço único , para um mesmo produto , por indicação de sindicato , associação de classe etc. Como exemplo , é proibido à Associação de Hospitais do Rio Grande do Sul fornecer tabelas ou indicativos de preços . Cada Hospital deve ter a sua tabela de preços, conforme suas especificações ; por semelhança , creio que poderá haver problemase um único valor for fixado para uma determinada região , mesmo que seja um Plano ou Seguro Saúde o comprador do serviço , e não a população em geral. 

À reboque da Lei dos Planos de Saúdefoi gerada uma tabela de referência, a TABELA ÚNICA NACIONAL de EQUIVALÊNCIA de PROCEDIMENTOS - TUNEP, para que os serviços executados por Hospitais Públicos e Contratados com o SUS , bem como Ambulatoriais , a pacientes de Planos e Seguros Saúde ,fossemressarcidosao SUS. Reivindicação antiga e correta , inclusive da Nefrologia brasileira , de difícil execução prática , está sendo finalmenteesboçada. Vale lembrar que sempre o Alto Custo de Planos e Seguros Saúde foi bancado pelo SUS , a um custo zero. Para evitaruma absorção aguda destes custos foi criada a alternativa da TUNEP , que seria uma tabela com valores intermediários entre o que paga o SUS e um plano privado , por determinado procedimento. Numa primeira versão da TUNEP , tornada pública em meados de janeiro de 1999, o ressarcimento por uma sessão de Hemodiálise ficaria ao redor de R$330,00.Por pressão , poderosa por sinal , dos Planos e Seguradoras , este valor foi reduzido para R$160,00 , e assim está publicado no Diário Oficial.Uma curiosidade : este valor foi discutido no Conselho Nacional de Saúdee a redução do valor original ( R$ 330,00 ) para R$ 160,00 foi uma sugestão da representante da FARBRAS , paciente Neide Barrigheli , sob alegação de que R$ 330,00 “ era muito dinheiro “... O plenário acatou a sugestão e assim ficamos nós . Cabe salientar que a Tabela TUNEP é um outro complicador , ou mesmo balisador de preços , que vai servir de referência para aqueles Planos e Seguros que não queiram fazer contratos diretos com o Prestador , optando em ressarcí-lo via SUS. A mecânica , em síntese é esta: 

a) O Ministério da Saúde já dispõe do cadastro de CPF dos associados de Planos de Saúde e Seguros Saúde. 

b) Quando um paciente for atendido na rede pública , ou contratada , a sua fatura será cruzada com este cadastro , independentemente do paciente ser ou não identificado como conveniado . No caso da diálise , a sua APAC será cruzadacom o cadastro geral . 

c) Comprovada a execução de serviço a conveniado , o SUS pagaráao prestador o valor da tabela SUS num primeiro momentoe cobrarávalor igual ao da Tabela TUNEP do Plano de Saúde. 

d) A diferença entreas Tabelas SUS e TUNEP seráposteriormente creditada ao Prestador de Serviço. Se vingar ,esta mecânica vai representar mais um conflito na relação Unidade de Diálise e Plano de Saúde , pois o mercado , tendo a prerrogativa oficial , legal de transferir sua demanda de Alto Custo ao SUS , a um custo potencialmente menor do que se executasse o atendimento , ou terceirizasse , vai optar, provavelmente ,emencaminhar muitos de seus pacientes a Serviços que também atendam pelo SUS. 

Como esta nova realidade,ainda se consolidando ,cabe salientarque as Unidades de Diálise do país estão , de modo geral , negociando diretamente com os Planos ou Seguros de Saúde , sem uma ação de coordenação mais efetiva , nos moldes propostos originalmente pela SBN e ABCDT .Não há protocolos rígidos , assinados por representantes legais de Centros de Diálise , Hospitais e Nefrologistas , PACTUANDO PRIMEIROAUNIVERSALIDADE do CREDENCIAMENTOe , depois sim , UM PREÇO MÍNIMO POR TIPO de ATENDIMENTO ,inclusive HONORÁRIOS MÉDICOS, que estejamimplantados na maioria das Regionais . A ausência deste pacto dificultaa obtenção de um preço justo, razoável , factívele permanente pelo trabalhode dialisar pacientesde Planos de Saúde e Seguros Saúde. 

Hospitais , Empresas de Diálisee Nefrologistasdeveriam primeiro negociar entre si , com tantas rodadasde negociação quantas forem necessáriaspara obter um consenso local , acerca do binômio xifópago UNIVERSALIDADE e PREÇO para só então procurar , ou receber os Planos e Seguros de Saúde, para completar o ciclo de negociações. Boa-fé , seriedade , respeito mútuo e transigência são ingredientes básicos para um pacto duradouro.