Doris Hernandez Briones¹,  Adriana Leiva¹  e Noemia Perli Goldraich²

¹:alunas da Faculdade de Medicina da UFRGS e estagiárias da Unidade de Nefrologia Pediátrica do  Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

²: professora-adjunta do Departamento de Pediatria da UFRGS e chefe da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Há, de longa data, uma preocupação quanto a definição de valores normais e de hipertensão arterial (HAS) em crianças e adolescentes. Em 1977, o National Heart, Lung and Blood Institute publicou o primeiro relato do Task Force on Blood Presure Control in Children¹. Este comitê vem fazendo relatórios periódicos ^1,2,3 . A partir deles estão sendo estabelecidas normas padronizadas para a correta medida da pressão arterial (PA) e tabelas para a interpretação dos valores obtidos, em meninos e meninas, do nascimento aos 18 anos.

No estudo de 1977 definiram-se como crianças hipertensas aquelas que apresentavam níveis pressóricos mantidos acima do percentil 95, de acordo com tabelas considerando somente o sexo e a idade.

Dez anos mais tarde, foi publicado o Second Task Force on Blood Pressure Control in Children². Nele foi evidenciada a necessidade de se  considerar, além da idade e do sexo, o peso e a altura das crianças para a interpretação dos valores da PA³.

O último relato, publicado em 1996⁴, foi uma atualização do Second Task Force on Blood Pressure Control in Children de 1987, trazendo como  pontos principais:

(1) a publicação de novas tabelas  para interpretação dos valores da PA em crianças, os quais consideram sexo, idade e o percentil da altura (de acordo com as tabelas do NCHS)⁵;

(2) alteração do parâmetro de determinação da pressão diastólica, com a utilização da quinta fase dos ruídos de Korotkoff (K5) para todas as faixas etárias, substituindo a recomendação anterior da utilização da quarta fase para crianças pré-escolares e escolares e quinta fase para os adolescentes.

Com a recomendação do uso do percentil da altura na interpretação dos valores de PA, eliminou-se a confusão entre tamanho corporal e obesidade com valores elevados de PA, já que o uso de seus valores absolutos classificavam, erroneamente, como hipertensas crianças obesas⁶.

Acredita-se que a prática da medida da PA não esteja ainda adequadamente incorporada à rotina do atendimento pediátrico primário e que, por esse motivo, a prevalência de HAS em crianças possa estar sendo subestimada.

Um diagnóstico incorreto de elevação da PA em pediatria pode acarretar sérias implicações psicossociais e econômicas para a criança e sua família¹. Diante da relevância do diagnóstico preciso é necessário que sua medida correta seja incluída na rotina do atendimento primário, em crianças e adolescentes.

O objetivo  deste estudo foi avaliar o conhecimento das técnicas de aferição e de interpretação dos valores da PA em crianças pelos profissionais responsáveis pelo atendimento de pacientes pediátricos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). 
 

2. MATERIAL E MÉTODO

2.2. MATERIAL: professores do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, médicos contratados e médicos residentes em pediatria do Serviço de Pediatria  do HCPA.

2.3. MÉTODO: foi elaborado um questionário objetivo, de escolha simples, composto de 12 questões : 7 abrangendo a técnica de aferição e 5 a interpretação das medidas de PA em pacientes pediátricos, baseado no Task Force on Blood Pressure Control in Children  de 1987 e na sua atualização de 1996^2,4. (As questões de interpretação diziam respeito à utilização dos valores de PA obtidos. Por ex: qual a tabela utilizada para interpretar o valor encontrado; como classificar o valor como normal, normal alto ou alto).

O mesmo foi respondido de forma anônima, sendo identificada somente a função do profissional.

A amostra foi por conveniência, sendo escolhido um dia da semana para aplicar o questionário. O universo esperado para a aplicação do questionário era de 75 médicos, constituído pelos profissionais que estariam presentes no dia pré-escolhido. A atividade foi realizada abrangendo as seguintes áreas de atuação dos Serviços de Pediatria  e Emergência:  Ambulatórios de Pediatria , Puericultura e Adolescentes; Unidades de Internação Pediátrica,  de Neonatologia e de Terapia Intensiva Pediátrica; Emergência Pediátrica e Serviço de Pronto Atendimento Pediátrico. Os serviços vinculados a especialidades pediátricas foram excluídos. O período utilizado para a aplicação  do questionário contemplou todos os turnos de atendimento dos serviços citados, de tal forma que todos os profissionais que estivessem presentes fossem contatados. Ele foi de 3 turnos para os ambulatórios, e de 24 horas para os serviços de emergência e internação pediátricas. 

Os testes estatísticos utilizados foram o Kruskal-Wallis 1-Way Anova e o Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test. O nível de significância estabelecido foi de 5%.

3. RESULTADOS:

Contataram-se 62 médicos da amostra esperada, com uma perda de 17%. Dos contatados, 44 responderam ao questionário, sendo 30% contratados, 40% residentes e 30% professores. Dezoito profissionais se recusaram a responder o questionário.(V. Fig. 1)

As prevalências de acertos para as questões abrangendo a técnica de medida e de interpretação da PA estão apresentadas na Tabela 1. 

4. DISCUSSÃO:

Visando avaliar o conhecimento das normas padronizadas para aferição da PA num hospital universitário, optou-se por um delineamento transversal para o estudo. Foi escolhido um período de 24h para evitar uma possível comunicação sobre o questionário entre os profissionais-alvo da pesquisa.

A amostra foi por conveniência, sendo seu tamanho determinado pelo número de profissionais que estivessem atuando nos locais de atendimento pediátrico pré-estabelecidos. Apesar das limitações inerentes a esse tipo de amostra, ela foi representativa da população estudada. Houve perda de 17% da amostra,  a qual não foi estatisticamente significativa. A recusa de 18 profissionais representa uma limitação do estudo, que não poderia ter sido controlada e por isso não comprometeu os resultados do trabalho.

O questionário foi elaborado abordando as normas genéricas para a medida e interpretação da PA em crianças, baseado nas modificações contidas nos  relatos do Task Force on Blood Presure Control in Children de 1987 e de 1996.^2,4

A aferição da PA em crianças apresenta peculiaridades em relação à realizada em adultos, sobretudo no que se refere à interpretação dos valores obtidos.(V. Tabelas 2 e 3 ). Em função do crescimento e sua variabilidade, a escolha do tamanho do manguito é crucial em crianças e os valores precisam ser estratificados em função da idade e do percentil de altura. Em adultos a HAS é classificada em estágios; em crianças e adolescentes, não há essa divisão.

Em adultos, a HAS constitui um fator de risco para doença cardiovascular e renal. Ela aumenta a ocorrência de aterosclerose, sendo associada ao aumento de cardiopatia isquêmica, doenças cerebrovascular, vascular renal e vascular periférica. Há vários estudos que determinaram níveis pressóricos a partir dos quais há risco aumentado desses eventos, cuja morbidade pode ser reduzida com terapêutica adequada¹¹. 

Em crianças, a HAS ainda não foi plenamente associada a morbidade cardiovascular e mortalidade. Há evidências de que a HAS primária não é benigna e que muitos fatores de risco cardiovasculares encontrados em adultos começam na infância. A definição do nível de PA a partir do qual a terapia deve ser iniciada é controversa⁷.

Cabe enfatizar que se deve classificar uma criança como hipertensa somente quando apresentar níveis mantidos de PA acima do percentil 95, no mínimo em 3 medidas, feitas em ocasiões diferentes. Esse cuidado deve ser tomado em função da  grande variação da PA em crianças ao longo do tempo⁸, sem a presença de HAS sustentada. Determinações anuais da PA, associadas à história clínica e exame físico, devem ser realizadas em todas as crianças, a partir de 3 anos, como parte de seu atendimento pediátrico primário. As demais recomendações do Task Force on Blood Pressure Control in Children  para as indicações de medida da PA estão apresentadas na Tabela 4.^2,4

Tabela 4. Recomendações do Task Force para medida da PA em pediatria

5. CONCLUSÕES:

Há necessidade de dispor de uma estratégia mais adequada para a divulgação da correta padronização da medida e interpretação da PA num hospital universitário.

6. BIBLIOGRAFIA:

1. Blumenthal S, Epps RP, Heavenrich R, Lauer RM, Lieberman E, Mirkin B, Mitchell SC, Boyar NV, O’Hare D, McFate Smith W, Tarazi RC, Upson D. Report of the task force on blood pressure control in children. Pediatrics 1977; 59: 797-820.

2. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung, and Blood Intitute, Bethesda, Maryland.  Pediatrics 1987; 79:1-25.

3. Gillum RF, Prineas RJ, Horibe H. Maturation vs age: assessing blood pressure by height. J Natl Med Assoc. 1982; 74:43-46.

4. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Pediatrics 1996; 98:649-658.

5. Rosner B, Prineas RJ, Loggie JM, Daniels S R. Blood pressure nomograms for children and adolescents, by height, sex, and age, in the United States. J Pediatr 1993; 123: 871-86.

6. Lauer RM, Burns TL, Clarke WR. Assessing children's blood pressure-considerations of age and body size: the Muscatine Study. Pediatrics 1985; 75:1081-1090.

7. Yetman RJ, Bonilla-Felix MA and Portman RJ. Primary hypertension in children and adolescents. In: Holliday MA, Barratt TM, Avner ED, eds. Pediatric Nephrology. 3.ed. Baltimore: Williams & Wilkings, 1994; p. 1117-45.

8. Lauer R M, Clarke WR, Beaglehole R. Level, trend, and variability of blood pressure during childhood: the Muscatine study. Circulation 1984; 69: 242-249.

9. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993; 153: 154-83.

10. Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, Morgenstern BZ. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993; 88:2460-70.

11. Cholesterol, diastolic blood pressure and stroke: 13.000 strokers in 450.000 people in 45 prospective cohorts. Prospective studies collaboration. Lancet 1995; 346: 1647-53.