Istênio Fernandes Pascoal
Doutor em Nefrologia pela FMUSP,SP 
Pós-Doutorado na Universidade de Chicago,EUA
Nefrologista Clínico, Brasilia-DF

As consequências desta variabilidade podem até ser quantificadas: a possibilidade de alterações de até 35 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e de até 17 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD) serem espontâneas chega a 95%. Por exemplo, uma diminuição de 15/7 mmHg é esperada ocorrer naturalmente entre a primeira e a terceira consultas médicas (2). Assim, deve-se reconhecer a limitada acurácia das aferições ocasionais da PA e adotar rigorosa sistematização para sua medida, incluindo a eventual utilização de tecnologias sofisticadas.

A despeito de muitos estudos sobre o perfil da pressão arterial ambulatorial contínua já terem sido realizados ou estarem em andamento, uma melhor definição de valores normais ainda é necessária para se apreciar a influência específica de algumas condições especiais, tais como a gravidez.

Ainda que alguns estudos tenham sido feitos sem que os aparelhos estivessem apropriadamente validados para a população grávida, a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) tem sido crescentemente utilizada durante a gestação, visando primordialmente à predição, mas também ao diagnóstico e ao manuseio de pré-eclâmspia, uma condição hipertensiva gestacional potencialmente grave.

Influências da Gravidez sobre a Pressão Arterial

A gravidez normal se caracteriza por intensa redução da resistência vascular periférica. Tanto que, a despeito do aumento simultâneo no débito cardíaco, a pressão arterial diminui (3). Esta diminuição na resistência vascular provavelmente se deva à relativa insensibilidade da mulher grávida a efeitos ou influências vasopressoras. O estado de hipotensão relativa, detectável já no final do primeiro trimestre, se acentua até a metade da gravidez, quando se inicia o retorno progressivo as níveis pressóricos pré-gestacionais. Por isso, elevações, mesmo discretas, da pressão arterial durante a gestação devem ser seriamente valorizadas, confirmadas e acompanhadas.

Diagnóstico de Hipertensão na Gravidez

A hipertensão complica cerca de 10% de todas as gestações humanas, podendo representar um mero marcador de uma doença materna preexistente (hipertensão crônica) ou estar especificamente relacionada à condição gravídica (pré-eclâmpsia).

No curso de uma gravidez pode ser difícil fazer a correta distinção clínica entre pré-eclâmpsia e outros estados hipertensivos, tais como hipertensão essencial ou secundária, nefropatias, ou combinações destas entidades. O registro de níveis pressóricos normais no inicio da gravidez nem sempre ajuda a diferenciar pré-eclâmpsia de hipertensão essencial quando a pressão arterial se eleva no final da gestação, uma vez que a pressão arterial de algumas mulheres com hipertensão crônica diminui na primeira metade da gravidez (primeiras 20 semanas), resultando em obtenção de valores falsamente "normais" nesta fase. Por outro lado, algumas formas de hipertensão arterial grave associada a glomerulonefrite, lupus eritematoso sistêmico e feocromocitoma podem mimetizar a pré-eclâmpsia (4). Em um grande estudo (5), 176 mulheres com diagnóstico clínico de pré-eclâmpsia foram submetidas a biópsia renal no puerpério e o achado histológico característico de pré-eclâmpsia, endoteliose capilar glomerular, foi observado em apenas 75% das primíparas e 38% das multíparas. Estes resultados demonstram a dificuldade em se interpretar resultados onde o diagnóstico é feito por critérios clínicos apenas. Atualmente, há poucas indicações para biopsia renal durante a gestação e implicações éticas para sua prática rotineira no período puerperal. Assim, ainda não existem exames clínicos ou laboratoriais que possibilitem uma diferenciação segura entre pré-eclâmpsia e outras formas de hipertensão durante a gravidez.

Avanços no conhecimento da fisiopatologia da hipertensão arterial tem proporcionado, também, uma melhor compreensão dos mecanismos que desencadeiam o aparecimento da pré-eclâmpsia, embora ainda se desconheça sua etiologia. Esta melhor interpretação fisiopatogênica tem permitido racionalizar a classificação dos estados hipertensivos da gravidez e propor bases terapêuticas mais eficazes. O diagnóstico precoce e o correto manuseio clinico destas pacientes evitara, em grande medida, o aparecimento de formas clínicas mais graves.

Define-se hipertensão na gravidez quando há um aumento na PA sistólica superior a 30 mmHg e/ou na PA diastólica superior a 15 mmHg, comparados com valores previamente registrados no curso da gravidez. Naturalmente, se a pressão arterial prévia não é conhecida, níveis pressóricos consistentemente superiores a 140x90 mmHg também possibilitam o diagnóstico de hipertensão. Embora ainda haja controvérsias relativas à melhor definição da PA diastólica na gravidez, a maior parte dos autores utiliza a fase V de Korotkoff, medindo-se a PA na posição sentada.

Estas definições de hipertensão na gravidez se fundamentam em limites pressóricos arbitrários, baseados em leituras intermitentes sujeitas a erros. A MAPA tem sido utilizada na gravidez com o intuito de facilitar o manuseio pré-natal da hipertensão, incluindo a modificação nos sistemas de classificação preexistentes, a necessária confirmação diagnóstica (para excluir os casos de hipertensão do “jaleco branco”) e um possível valor preditivo na pré-eclâmpsia.

MAPA na Gravidez Normal

A maioria dos estudos de parâmetros circadianos da PA durante a gravidez demonstra a preservação do padrão vigília-sono de variação, com o descenso noturno habitual e a variabilidade global semelhante àquela observada em mulheres não grávidas (6,7). Igualmente, observa-se diminuição linear da PAS, da PA média (PAM) e da PAD até a 22a. semana de gestação, seguida por aumento progressivo até o dia do parto (8-11).

Estes estudos estendem, para as condições ambulatoriais cotidianas, o clássico perfil longitudinal da PA no curso da gravidez, previamente identificado através de medidas casuais (12).

Entretanto, o estabelecimento de curvas de normalidade mais precisas e elaboradas possibilitará uma melhor definição de parâmetros cardiovasculares, tanto durante a gravidez em mulheres normais quanto naquelas com hipertensão arterial.

Mapa na Predição de Pré-eclâmpsia

A possibilidade de antecipar o desenvolvimento de pré-eclâmpsia representaria o maior benefício que a MAPA poderia trazer à propedêutica na mulher gestante. A pré-eclâmpsia continua sendo a principal causa de morbidade e de mortalidade tanto materna quanto fetal e a possibilidade de predizer seu aparecimento clínico propiciaria a adoção de medidas e atitudes potencialmente capazes de atenuar seus efeitos catastróficos. Entretanto, ainda permanece controverso se a MAPA pode contribuir para este objetivo. 

Níveis de PAM superiores a 95 mmHg e de PAD superiores a 80 mmHg no primeiro trimestre e acima de 90 mmHg e 75 mmHg, respectivamente, no segundo trimestre, embora dentro da faixa normal, foram inicialmente identificados como preditivos do desenvolvimento de pré-eclâmpsia (13), porém estes dados não foram convincentemente confirmados, em boa medida devido à ampla sobreposição de valores pressóricos entre as pacientes que efetivamente desenvolvem pré-eclâmpsia e as que não desenvolvem (14). Análises secundárias ou derivadas, como o cálculo do índice hiperbárico (área da curva de pressão acima do limite superior da normalidade) aparentemente apresenta melhor capacidade de predição, mas, igualmente, ainda aguarda confirmação e validação (15). 

MAPA no Diagnóstico de Pré-eclâmpsia

Variações da PA na pré-eclâmpsia têm sido reconhecidas há muito tempo. Seligman (16) relatou variação diurna na PA durante a gestação normal ou hipertensiva e descreveu atenuação na queda noturna habitual da PA em mulheres pré eclâmpticas. Observações semelhantes foram feitas por Dame et al. (17), que mediram a PA intra-arterial continuamente por 24 horas. Redman et al. (18) confirmaram estes achados usando técnica ultrassonográfica de aferição intra-arterial. Atenuação, abolição e mesmo inversão do ritmo vigilia-sono da PA foram descritas na pré-eclâmpsia, na medida da gravidade do quadro (19). Ou seja, ao invés da queda noturna habitual, poderia haver intensificação dos níveis pressóricos à noite. 

Entretanto, embora este padrão de variabilidade da pressão arterial seja típico da pré-eclâmpsia, a sensibilidade é pequena. Isto é, muitos casos de pré-eclâmpsia, definidos sob critério clínico (20), ou histológico renal (21), não apresentam as alterações mencionadas relativas ao ritmo circadiano.

A reversibilidade de eventuais alterações no período puerperal (à semelhança com o que ocorre com os valores pressóricos per se) ainda não foi avaliada de forma conclusiva, embora possa representar um importante auxílio propedêutico na caracterização retrospectiva destes casos.

Indicações Atuais da MAPA na Gravidez

Medidas acuradas e repetidas da PA durante a gravidez são essenciais para a apropriada detecção da hipertensão. Na prática clínica, há considerável variabilidade no registro da PA na gravidez e controvérsias sobre o método mais correto de aferi-la. Medidas isoladas de consultório podem não ser confiáveis e a monitorização ambulatorial, isolada ou contínua, oferece vantagens potenciais no diagnóstico e tratamento das síndromes hipertensivas na gestação. 

O uso da auto-monitorização da PA por mulheres grávidas, que tenham hipertensão limítrofe ou discreta, constitui um recurso simples e potencialmente valioso. Registros domésticos, combinados com medidas convencionais de consultório, podem dar um quadro mais aproximado da PA dinâmica da paciente. A PA é frequentemente mais baixa fora do consultório, provavelmente devido à ansiedade e expectativa geradas pela consulta médica. Quando a PA é normal em casa, pode se evitar a terapêutica anti-hipertensiva e a hospitalização antes do parto. A aferição doméstica ou no trabalho também possibilita verdadeiro screening para pré-eclâmpsia, especialmente em pacientes com hipertensão crônica ou outra condição predisponente.

A definição de curvas de normalidade ao longo da gravidez, o diagnóstico de hipertensão do jaleco branco, a possibilidade de predição do desenvolvimento futuro, bem como do diagnóstico vigente, de pré-eclâmpsia, são os principais objetivos da utilização da MAPA na gravidez, tanto na prática clínica, quanto no âmbito da pesquisa científica.

Sumário:

Ainda existem controvérsias se a monitorização automática da PA constitui um método efetivamente confiável, capaz de melhorar nossa compreensão das alterações dinâmicas na PA em mulheres pre-eclâmpticas, e seguro para aferir o controle da PA obtido por diferentes drogas. Embora a maioria dos trabalhos já realizados indique que a MAPA determina acuradamente a PA na gravidez, tornando-se um instrumento útil para a medida e o tratamento de anormalidades pressóricas durante a gravidez, (ainda) não foi possível identificar ou reconhecer qualidades ou propriedades preditivas para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia, que seria a maior contribuição que sua utilização na gravidez poderia ensejar.

Referências

1. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L. Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Clin. Res. 1983;53:96 104.

2. Hartley RM, Velez R, Morris RW. Confirming the diagnosis of mild hypertension. Br Med J 1983;286 287

3. Lindheimer MD, Katz AI. Renal physiology and disease in pregnancy. In: The Kidney:Physiology and Pathophysiology (2nd ed., Edited by D. W. Seldin and Giebish. New York:Raven,1992, p. 3371 3431.

4. Pascoal IF, Barros RT, Barros MAMT. Doença Renal e Gravidez. In Cruz J, Barros RT, Sesso RCC, David Neto, Suassuna JHR, Heilberg IP & Gouvea Filho (eds.. Atualidades em Nefrologia 3. Edit. Sarvier, 1994, p 211 217.

5. Fisher KA, Luger A, Spargo BH, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy: clinical pathological correlations and remote prognosis. Medicine 1981;60:267 276.

6. Contard et al. Am J Hypertens 1993 Oct;6(10):880-4

7. Brown et al. Am J Obstet Gynecol 1998 Apr;178(4):836-42

8. Murnaghan GA, Mitchell RH, Ruff S. Circadian variation of blood pressure in pregnancy. IN: Bonnar J, MacGillivray I, Symonds EM, eds. Pregnancy hypertension. Lancaster, England:_MTP Press,1980:107 12.

9. Clark S, Hofmeyr GJ, Coats. Ambulatory blood pressure monitoring during pregnancy: validation of the TM 2420 monitor. Obstet. Gynecol. 1991;77:152 155.

10. O’Brien E, Mee F, Atkins N. Accuracy of the SpaceLabs 90207 blood preesure measuring system in normotensive pregnanty women determined by the British Hypertension Society Protocol.J. Hypert. 1993; 11(suppl 5.:282 283.

11. Halligan A, O’Brien E, O’Malley K. Twenty four hour ambulatory blood pressure measurement in a primigravid population. J Hypert 1993;11:869 873

12. Moutquin JM, Rainville C, Giroux L, Raynauld P, Amyot G, Pelland N.A prospective study of blood pressure in pregnancy: predition of preeclampsia. Am J Obst Gynecol 1985; 151:191-196

13. Peek M, Shennan A, Halligan A, Lambert PC, Taylor DJ, De Swiet M. Hypertension in pregnancy: which method of blood pressure measurement is most predictive of outcome? Obstet Gynecol 1996; 88(6):1030-3

14. Hermida RC, Ayala DE. Diagnosing gestational hypertension and preeclampsia with the 24-hour mean of blood pressure. Hypertension 1997 Dec;30(6):1531-7

15. Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fernandez JR, Silva I, Ucieda R, Iglesias M. Blood pressure excess for the early identification of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertension 1998 Jan;31(1):83-9 

16. Seligman SA: Diurnal blood pressure variation in pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Common 1971;78:417 422.

17. Dame DR, Bachour G, Bottcher HG. Continuous monitoring of direct intra arterial blood pressure in normal and preeclamptic pregnancies. Geburtshife Frauenheik 1977;37:708 714

18. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J. Reversed diurnal blood pressure rhythm in hypertensive pregnancies. Clin. Sci. Mol. Med 1976;51:687 689

19. Halligan A, Shennan, A, Lambert PC. Diurnal blood pressure diferences in the assessment of preeclampsia. Obstet Gynecol 1996;87:205-208.

20. Olofsson P, Persson K. A comparison between conventional and 24- hour automatic blood pressure monitoring in hypertensive pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:429-433

21. Luders C, Sabbaga E, Mion Jr D. Monitorização ambulatorial da pressão arterial na gravidez normal e na pré-eclâmpsia. In press