Interpheron Alpha-2B and Ribavirin in combination for patients with chronic Hepatitis C who failed to respond to, or relapsed after, Interferon Alpha therapy: A randomized trial.

AUTORES: Barbaro, Giuseppe e mais 19 co-autores.

ORIGEM : Estudo multicêntrico italiano com participação de 14 centros hospitalares.
Dr. Giuseppe Barbaro é membro do Departamento de Medicina de Emergência, da University La Sapienza, Roma, Itália.

TIPO: Estudo multicêntrico

REVISTA : The American Journal of Medicine, Vol. 107, No. 2, pags. 112-118, Agosto de 1999.

RESUMO:

Verificamos a eficácia do interferon alfa-2b e ribavirina, em combinação, no tratamento de pacientes com hepatite C crônica que não responderam à terapia com interferon alpha ( “non-responders”) ou apresentaram retorno da doença após cessação da terpêutica (“relapsers”).

Ao final do período de tratamento, a normalização dos níveis séricos da alanina aminotransferase e a ausência do RNA do vírus C foram encontradas em 21% dos “non-responders” e em 39% dos “relapsers” que foram tratados com interferon alfa-2b e ribavirina, em comparação com 5% de “non-responders” ( P=0.001) e 9% de “relapsers” tratados com interferon alfa-2b isoladamente (P<0.001).

Ao final do “follow-up”, 14% dos “non-responders” e 30% dos “relapsers” tratados com terapêutica combinada tiveram uma resposta sustentada, em comparação com 1% de “non-responders” (P=0.001) e 5% de “relapsers” tratados com interferon alfa-2b isoladamente (p<0.001).

Em conclusão, um curso de tratamento com interferon alfa-2b e ribavirina oferece uma chance de resposta sustentada, enquanto o re-tratamento com interferon alfa-2b isoladamente não apresenta resultados satisfatórios.

O papel da terapêutica a longo prazo, para induzir remissões prolongadas ainda precisa ser explorado.

COMENTÁRIOS:

Embora no Brasil não tenhamos estatísticas definitivas, a Hepatite C atinge pelo menos 4 milhões de pessoas nos EUA e cerca de 300 milhões de indivíduos no mundo, sendo portanto um considerável problema de saúde pública.

Para complicar, os modos de transmissão do vírus ainda não são bem conhecidos, não existe vacina disponível, vários são os genótipos virais, a infecção costuma ser assintomática e os tratamentos existentes funcionam em apenas uma pequena proporção de pacientes.

Além disto, alguns grupos de risco já são bem conhecidos, incluídos aí os pacientes em diálise, onde a prevalência pode chegar a mais de 60%, conforme já relatado em informes nacionais. Estes pacientes formam um grupo especial, já que muitos deles tem indicação de transplante renal e existe grande controvérsia quanto à indicação do enxerto, pois há evidencias de que a imunosupressão subsequente pode levar à acentuação da doença hepática e à morte por hepatopatia progressiva ou por carcinoma hepático. 

Assim, qualquer relato sobre o tratamento desta doença é importante, e se torna imediatamente motivo de análise e crítica pela comunidade médica.

Neste artigo, um grupo de estudos italiano analisa os resultados do tratamento da Hepatite C pela combinação de Interferon Alfa-2B e Ribavirina em 200 pacientes, comparado com o tratamento – de outros 200 pacientes – com Interferon Alfa-2B isoladamente.

O estudo parece cuidadoso, com os autores definindo os “end-points”, a sub-tipagem e a carga viral e a técnica terapêutica com rigor. Usando a PCR ( polymerase chain reaction ) determinou-se a carga (número de partículas virais por ml ) e o genótipo (subtipo) viral.

Os pacientes foram divididos em dois grandes grupos, quanto à carga viral: < 10⁶ e > 10⁶ partículas por ml, já que notoriamente os pacientes com grande carga viral costumam ter pior resposta terapêutica.

O vírus C também pode ser classificado de acordo com as características genotípicas de seu “core” viral, dependendo do número de nucleotídeos ali presentes. Por exemplo, o subtipo 1a possui 49 nucleotídeos, o 1b, 144, o 2a, 174 e o 2c, 123. O subtipo 1a é considerado o mais resistente às terapêuticas atuais, com muitos autores sugerindo que não deve nem ser tratado, dado sua pequena resposta ao tratamento. 

É interessante lembrar aqui que muitos clínicos reservam o tratamento da Hepatite C somente para casos especiais, exatamente por que as respostas terapêuticas, em geral, não são favoráveis. 

Argumentando que a Hepatite C é uma doença indolente, que leva dezenas de anos para produzir seus efeitos deletérios ( fibrose e carcinoma hepático ) os advogados do não-tratamento sugerem que somente aqueles pacientes de alto risco ou em quem a doença parece progredir mais rapidamente, necessitam, atualmente, de tratamento. É preciso esclarecer que estes autores não estão sugerindo que a Hepatite C seja uma “doença menor”, sem consequências, mas que preferem esperar uma terapêutica mais eficaz e mais barata do que as atuais. 

Por seu lado, aqueles a favor do tratamento argumentam que a prevalência e a incidência desta doença têm características epidêmicas e que – embora a longo prazo – oferece grande perigo para a saúde da população. Deste modo, insistem, qualquer terapêutica que venha a reduzir a carga viral ou mesmo que cure uma pequena proporção de pacientes será sempre benéfica. 

O estudo atual utilizou um tempo de tratamento de 24 semanas , menor do que a habitual que é de 48 semanas, com “follow-up” de mais 24 semanas. Muitos pacientes foram re-tratados, seja por não terem respondido anteriormente, seja por ter a doença retornado após um tratamento prévio. Aliás, no curso do tratamento da Hepatite C esta é uma observação frustrante e comum: durante o período de tratamento, o vírus pode desaparecer, reaparecendo semanas ou meses após a interrupção da terapêutica. 

Neste estudo, a incidência de efeitos colaterais foi pequena e clássica, com a “síndrome gripal” predominando, juntamente com anemia reversível, fazendo com que o número de “drop out” fosse pequeno, indicando boa tolerância. Os resultados são comparáveis a de outros estudos utilizando as mesmas drogas, embora o percentual de pacientes com resposta sustentada, ao final do “folow-up”, tanto para “non-responders” (14%) quanto para “relapsers” (30%) seja mais baixo do que em estudos anteriores. 

Interessante notar a resposta sustentada de 37% de pacientes portadores de genótipo 1b, nos “relapsers”, ao contrário de outros estudos, onde este subtipo costuma ser altamente resistente. 

Em resumo, o artigo é importante por que vem adicionar mais informações à crescente literatura sobre o tratamento da Hepatite C, além de comprovar mais uma vez, que não há mais cabimento no tratamento desta doença com Interferon, de forma isolada.