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Marcus Gomes Bastos(*)
Introdução
A
hierarquização do Sistema de Saúde no Brasil tem imposto
ao médico que trabalha em Unidades de Primeiro Nível de Saúde
um papel fundamental no diagnóstico das doenças graves. Uma
condição clínica cada vez mais encontrada nestas Unidades
é a hematúria. O diagnóstico de uma causa determinada
de hematúria fica facilitado quando o pacientes apresenta outros
sinais e sintomas concomitantes. Contudo, quando isolada, a microhematúria
se constitui num verdadeiro desafio diagnóstico. No processo de
avaliação de uma causa específica nestes casos é
primordial se estabelecer se a hematúria se origina do glomérulo
ou pós-glomerular, posto que os exames confirmatórios são
completamente diferentes nestas situações. A análise
criteriosa de alguns parâmetros do exame de urina de rotina permite
se estabelecer a origem da hematúria e facilita ao clínico
decidir a quem encaminhar o paciente – ao nefrologista ou ao urologista.
A hematúria microscópica assintomática representa um desafio diagnóstico a nível de atencão primária de saúde. Na avaliação da microhematúria é fundamental obtermos uma história clínica detalhada, procedermos a um exame físico minuncioso e laçarmos mão de exames simples tais como urinálise, dosagem sérica do complemento, e outros mais invasivos, tais como cistoscopia, arteriografia e biópsia renal. Determinar a origem glomerular ou pós-glomerular do sangramento urinário é extremamente conveniente propedeuticamente, pois é a partir desta diferenciação que indicaremos exames complementares posteriores. Apresentação
do Caso:
Hematúria é a eliminação de um número anormal de hemácias na urina. Sua freqüência é alta e dependendo do número de hemácias considerado normal, da técnica utilizada e idade da população estudada, apresenta uma prevalência de até 22%. A hematúria pode ser macroscópica quando o sangue é visto a olho nu ou microscópica quando as hemácias somente são visualizadas ao microscópio. A hematúria microscópica deve ser definida em termos quantitativos posto que um pequeno número de hemácias é continuamente excretado diariamente na urina de indivíduos normais. A quantificação da hematúria em campo de grande aumento (CGA) nos parece inadequada pois o limite de até 4 hemácias/CGA pode corresponder a 2.000 hemácias/ml (aceito como normal) até 100.000 hemácias/ml (considerado anormal). A nossa preferência é pela quantificação da hematúria por mililitro (ml) de urina, utilizando um microscópio com sistema de contraste de fase. Empregando esta técnica, Birch e colaboradores observaram a eliminação de até 13.000 hemácias/ml de urina não centrifugada; quando analisaram as urinas centrifugadas, o valor médio encontrado foi de 8.000 hemácias/ml, superior às 5.000 hemácias/ml de urina aceito como limite superior da normalidade adotado na maioria dos laboratórios de análises clínicas. Esta discrepância de valores possivelmente se deve ao reconhecimento, pela microscopia de contraste de fase, de hemácias de diferentes formas, tamanhos e conteúdo variável de hemoglobina, as quais são de difícil identificação quando se utiliza a microscopia ótica convencional.
A presença de hematúria pode anunciar patologias nefrológicas ou urológicas. Na tabela 1 estão listadas as principais causas de hematúria. A freqüência de uma causa específica de hematúria é variável e depende de vários parâmetros clínicos. No processo de determinação da causa da hematúria é fundamental estabelecermos se ela se origina ou não do glomerulo. Neste contexto, a urinálise é de fundamental importância, pois além de barata e não invasiva, ela pode ser repetida quantas vezes forem necessárias. Contudo, uma urinálise para ser bem feita necessita de um examinador treinado e motivado, razão pelo qual em nosso serviço, a urina é obrigatoriamente examinada pelo nefrologista, como parte do exame físico do paciente nefropata. Sempre que possível, orientamos o paciente a fazer uma restrição hídrica de aproximadamente 10 horas e esvaziar a bexiga ao acordar. Tal manobra garante que as hemácias sejam examinadas em urinas mais ácidas e concentradas, condições que melhor preservam os elementos celulares e cilindros eliminados. Aconselhamos evitar longos intervalos de tempo entre a coleta da urina e a sua análise. Para proceder ao estudo do sedimento urinário, centrifugamos 10 ml de urina por 5 minutos a 2.500 rpm. Após a centrifugação, desprezamos 9,5 ml do sobrenadante e, gentilmente, ressuspendemos o sedimento nos 0,5 ml de urina restante. Com o auxílio de uma pipeta, transferimos uma pequena amostra da urina ressuspendida para uma câmara de contagem do tipo Fuchs-Rosenthal. A urina assim acondicionada é então cuidadosamente e exaustivamente analisada em um microscópio com sistema de contraste de fase, que oferece melhor detalhamento dos vários estruturas eliminadas na urina. A microscopia de contraste de fase é hoje considerada o melhor método para analisar o sedimentoscopia e nos permite dispensar o uso de colorações especiais na urinálise. Um diagnóstico cada vez mais freqüente em pacientes com hematúria é o de síndrome de anormalidades urinárias (SAU) ou seja presença de hematúria e/ou proteinúria em pacientes com função renal e pressão arterial normais e ausência de doença sistêmica que sabidamente acometa os rins. Na tabela 2, são apresentados alguns parâmetros que podem facilmente ser utilizados pelo clínico que atende nas Unidades de Primeiro Nível de Saúde no processo de localização da hematúria. Assim, a presença de proteinúria (albuminúria) em quantidade superior 0,5 a 1,0 g/24 horas ou de microalbumoinúria (excreção de albumina urinária subclínica e anormal) superior a 30 e menor do 300 mg/dia ou superior a 20 e inferior a 200 (mg/minuto em urina de 12 horas) ou superior a 30 e inferior a 300 mg/mg de creatinina (em amostra urinária isolada), sugere uma origem glomerular para a hematúria. A observação de cilindros hemáticos, estruturas formadas no interior dos túbulos renais pelo aprisionamento de hemácias pela mucoproteína de Tamm-Horsfall em precipitação é altamente sugestivo de hematúria glomerular. Mais recentemente, observou-se que a presença de um percentual ³ 5% de hemácias que apresentam protusões citoplasmáticas vesiculiformes (denominadas de acantócitos ou células G1) são freqüentemente encontradas nos pacientes com glomerulonefrites. Outro aspecto da urinálise é análise da morfometria das hemácias urináris proposta por Birch e Fairley. Segundo os autores, quando a hematúria se origina do glomérulo, observa-se dismorfismo eritrocitário, ou seja, mais de quatro populações de hemácias de diferentes formas e tamanhos, enquanto nas hematúrias pós-glomerulares se observa 1 ou no máximo 3 populações de eritócitos (isomorfismo).
Os glomérulos podem ser envolvidos em doenças que se originam no rim (glomerulonefrite primária) ou como parte de doenças sistêmicas que acometem o rim secundariamente (glomerulonefrites secundárias). Em ambas as situações existem vários tipos morfológicos. Uma maneira simples para se diferenciar as glomerulonefrites baseia-se na dosagem sérica do complemento C3 (tabela 3). Níveis de C3 reduzidos acompanham glomerulonefrites tais como as que se associam com lupus eritematoso sistêmico, amigdalite, piodermite, crioglobulinemia, glome-rulonefrite membrano-prolifereativa, “shunt” ven-trículo-atrial e endocardite bacteriana,. Níveis de C3 normais são observados em doenças tais como nefropatia por depósito IgA (NxIgA), doença da membrana basal glomerular fina, doença de Alport, glomerulonefrite rapidamente progressiva, síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica-trombótica, abscesso visceral, púrpura de Henoch-Schöenlein, granulomatose de Wagner, poliangeíte microscópica, vasculite de Shurg-Strauss e síndrome de Goodparture. O
paciente em discussão apresenta sorologias negativas para os vírus
da hepatite B e C, HIV, crioglobulinemia, assim como FAN e antiDNA dupla-hélice
negativos, o que favorece o diagnóstico de uma forma primária
de glomerulonefrite. A presença de nível sérico de
C3 normal associado com creatinina plasmática normal afasta a possibilidade
de glomerulonefrite rapidamente progressiva. A ausência de história
familiar de microhematúria e insuficiência renal diminuem
a possibilidade de se tratar de doença da membrana basal glomerular
fina e doença de Alport, respectivamente. Baseado nos dados clínicos
apresentados, o diagnóstico mais provável para o caso é
de NxIgA. Em casos semelhantes, poderíamos adotar duas condutas:
uma de caráter expectativa, na qual seguiríamos o paciente
com controles semestrais da pressão arterial, da função
renal e urinálise, e outra mais invasiva, submetendo o paciente
a biópsia renal percutânea. A biópsia renal é
o padrão ouro para o diagnóstico definitivo das glomerulopatias
e está indicada não só para estabelecer o diagnóstico,
mas também na avaliação do prognóstico e auxiliar
na decisão sobre o tratamento a ser utilizado.
Biópsia
Renal
Figura1: Proliferação Mesangial observada à microscopia ótica
A
biópsia renal percutânea evidenciou à microscopia ótica
35 glomérulos, com discreto grau de hipercelularidade mesangial,
de caráter irregular. As alças capilares apresentavam-se
conservadas e sem alterações. Em 5 glomérulos observou-se
sinéquias do tufo glomerular à cápsula de Bowman,
com crescentes fibro-celulares parciais. Os túbulos apresentavam-se
com pequenos focos de atrofia, circundados por fibrose intersticial discreta.
Vasos arteriais dentro da normalidade.
A
imunofluorescência revelou depósitos granulares, de distribuição
difusa, localizados em mesângio, contendo IgA. Não se observou
depósitos de outras imunoglobulinas, frações do complemento
ou fibrinogênio. Os achados histológicos foram consistentes
com o diagnóstico de NxIgA. A NxIgA é uma glomerulonefrite
que se caracteriza, à imunofluorescência, pela deposição
mesangial de IgA e diferentes graus de proliferação de células
mesangiais, freqüentemente acompanhada de expansão da matriz
mesangial. É a forma mais mais comum de glomerulonefrite em todo
mundo. Ocorre em todos os grupos etários, com incidência máxima
na segunda e terceira décadas de vida. É uma doença
infrequüente em negros. A maioria dos estudos apontam para uma predominância
no sexo masculino de pelo menos 2:1.
Vários
estudos indicam que a NxIgA resulta da regulação alterada
da produção ou da estrutura da IgA. Os depósitos imunes
glomerulares em pacientes com NxIgA são formados pelo isotipo IgA1
que são anormalmente glicosilados. Esta glicosilação
aberrante dificulta o clareamento dos imunocomplexos com IgA pelo sistema
retículoendotelial, facilitando a deposição mesangial
de IgA. Não é incomum o encontro de deposição
mesangial concomitante de IgM e IgG. A observação de depósitos
de C3 e ausência de C1 e C4, sugere uma ativação pela
via alternativa da cascata do complemento. Como a NxIgA comumente cursa
com níveis séricos de C3 normais, postula-se que a ativação
do complemento se faça localmente no rim e não sistemicamente.
A
apresentação clínica mais freqüente da NxIgA
(50-60%) é na forma de macrohematúria recorrente, geralmente
concomitante a infecções das vias aéreas ou do trato
gastrointestinal. Cerca de 30% dos pacientes procurarão assistência
médica devido a microhematúria associada ou não a
proteinúria e em 10% a Nx IgA se apresentará na forma de
síndrome nefrítico agudo ou síndrome nefrótico.
Embora a maioria dos casos o prognóstico é muito bom, cerca
de 20-40% dos pacientes evoluirão para insuficiência renal
terminal em 5 a 20 anos. Os fatores de mau prognóstico são
idade avançada, sexo masculino, hipertensão arterial de difícil
controle, proteinúria maciça persistente, creatinina aumentada
quando da apresentação e a presença de glomerulosclerose
e/ou fibrose intesrsticial à biópsia renal.
Não existe nenhuma forma de tratamento específico para a NxIgA. Nos casos menos graves, o tratamento é apenas sintomático. É importante mantermos a pressão arterial dentro dos limites da normalidade. Nos casos graves em que o paciente se apresenta com proteinúria maciça e diminuição da filtração glomerular, tem sido preconizado o uso de altas doses de corticóide associado ou não a um agente alkilante ou óleo de peixe. EvoluçãoApós 12 meses da biópsia renal, o paciente mantinha a creatinina plasmática dentro dos limites da normalidade, encontrava-se com a pressão arterial discretamente elevada e os rins encontravam-se de aspecto normais a ultrassonografia. À sedimentoscopia, persistia com microhematúria. Contudo, a pesquisa qualitativa de proteinúria mostrou-se positiva 4+, cuja quantificação foi de 2,5 g/24 horas. Decidiu-se então instituir tratamento antihipertensivo com um inibidor da enzima da conversão da angiotensina (IECA), grupo de drogas de escolha pois são eficazes no controle da pressão arterial, reduzem a proteinúria (restabelecem a permeseletividada da barreira de filtração glomerular) e diminuem a velocidade de perda da função renal. No último controle clínico, 12 meses após o início do IECA, embora o paciente persistisse com microhematúria, sua pressão arterial estava controlada, a creatinina plasmática mantinha-se nos limites da normalidade e apresntava uma redução importante da proteinúria (330 mg/dia), valor próximo do normal. COMENTÁRIOS FINAISO caso apresentado ilustra como deveríamos proceder diante de um paciente com microhematúria. Nestas situações, é fundamental estabelecermos a origem da hematúria se quisermos poupar os pacientes de exames desnecessários e as vezes invasivos. A urinálise, se bem feita, é decisiva e fornecerá ao clínico envolvido com atenção primária em saúde a informação necessária para um encaminhamento adequado ao nefrologista ou ao urologistaREFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS BASTOS, M.G.; MARTINS, G.A. & PAULA, R.B.,1998. Diagnóstico diferencial nas hematúria. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 20:425-440. BECKER, G.J.; FAIRLEY, K.F, 1995. Urinalysis. In: Textbook of Nephrology (Massry, S.G. & Glassock, R.J.; eds), pp. 1751-1767, London: Williams & Wilkins. BIRCH, D.F. ; FAIRLEY, K.F.; WHITWORTH, J.A., FORBES, I.K., FAIRLEY, J.K.; CHESHIRE, G.R. & RYAN, G.B., 1983. Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular hematuria. Clinical Nephrology, 20:78-84. CATTRAN, D.C.; GREENWOOD, C. & RITHIE, S., 1994. Long-term benefit of angiotensin converting enzyme inhibitor therapy in patients with severe immunoglobulin A nephropathy: a comparison to patients receiving treatment with other antihipertensive agents and to patients receiving no therapy. American Journal of Kidney Diseases, 23:247-154. CLARCKSON, A.R.; WOODROFFE, A.J.; BANNISTER, K.M.; ODUM, J. & THOMAS, A., 1993. Therapy in IgA nephropathy. Contributions to Nephrology, 104:189-197. GALLA, J.H., 1995. IgA nephropathy. Kidney Interbational, 47:377-387. JULIAN, B. A. ; WALDO, F.B.; RIFAI, A. & MESTECKY, J., 1988. IgA nephropathy, the most common glomerulonephritis worldwide: a neglected disease in the United States? American Journal Medicine, 84:129-132. KINCAID-SMITH, P., 1982. Haematuria and exercise-related haematuria. British Medical Journal, 285;1595-1596. KITAMOTO, Y.; TOMITA, M.; AKAMINE, M.; INOWE, T.; ITOH, L.; TAKAMORI, H.; SATO, T., 1993. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cells. Nephron: 32-36. KOHLER, H.; WANDEL, E. & BRUNK, B, 1991. Acanthocyturia – A characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney International, 40:115-120. MADAIO, M. & HARINGTON, J.T., 1983. Current concepts: The diagnosis of acute glomerulonephritis. New England Journal of Medicine, 309:1299-1304. MESTECKY, J.; TOMANA, M.; CROWLEY-NOWICK, P.A.; MOLDOVEANU, Z.; JULIAN, B.A. & JACKSON, S., 1993. Defective galactosylation and clearance of IgA1 molecules as a possible etipathogenic factor in IgA nephropathy. Contributions to Nephrology, 104:172-182. ROSE, B.D., 1989. Clinical assessment of renal function. In: Pathophisiology of renal disease (Rose, B.D., ed.), pp. 1-39, New York: McGraw-Hill.
(*) DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DA FACULADDE DE MEDICINA E DIVISÃO DE NEFROLOGIA, FAMED/HU - UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA; CORRESPONDÊNCIA:
DIVISÃO DE NEFROLOGIA, RUA TIRADENTES, N0. 75, BAIRRO SANTA HELENA
CEP: 36.015-360), JUIZ DE FORA (MG) E-mail: marcusgb@zaz.com.br
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