Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recommendations
Joanne M. Bargman
Kidney International 55, suppl 70 (1999): S3-S16

Comentários

Clotilde Druck Garcia, MD, PhD^1,2, Eneida A. Mendonça, MD³
¹Children’s Hospital at Montefiore / Albert Eistein College of Medicine, New York, U.S.A
²Prof. Adjunta Departamento de Nefrologia e Pediatria da FFFCMPA, Santa Casa, Porto Alegre, Brasil.
³Department of Medical Informatics, Columbia University, New York, U.S.A.

Objetivos:

O tratamento da glomerulonefrite por lesão glomerular mínima (LGM) em crianças tem sido extensamente estudado em ensaios clínicos randomizados, entretanto há poucas informações disponíveis em adultos. Esta publicação sumariza as recomendações do manejo baseado em evidências.

Métodos:

A evidência utilizada para compilar essas recomendações foi obtida de ensaios publicados em língua inglesa no banco de dados bibliográfico da National Library of Medicine, MEDLINE. As recomendações foram classificadas de A a D , baseadas no nível de evidência que o estudo apresenta (tabela 1).

Tabela 1:Sistema de classificação para as recomendações

A. Recomendações baseadas em um ou mais estudos de nível 1

B. O melhor nível de evidência disponível foi o nível 2

C. O melhor nível de evidência disponível foi o nível 3

D. O melhor nível de evidência disponível foi inferior ao nível 3 e incluiu a opinião de um especialista de reconhecido saber.

Resultados:

Tratamento de LGM em crianças

Primeiro ataque:

Recomendação 1. É recomendado o uso de prednisona 60 mg/m² ao dia (máximo de 80 mg/dia) por 4 a 6 semanas (grau A) e após 40 mg/m² em dias alternados por 6 semanas (grau A).

Evidência: A autora revisa vários artigos que, em resumo, demonstram que a intensidade da terapia inicial na LGM parece determinar a freqüência de recidivas e talvez também as chances do paciente se tornar um recidivante freqüente. A otimização de uma dose inicial de prednisona com sua cumulativa toxicidade, versus a morbidade envolvida na recidiva e retratamento, parecem sustentar um tratamento inicial de 4 a 6 semanas de prednisona diária e um curso de prednisona em dias alternados por 4 a 6 semanas. De modo alternativo, também é sugerida uma retirada lenta da prednisona por vários meses.

Tratamento da recidiva:

Recomendação 2. Para pacientes com LGM que recidivam após tratamento inicial, prednisona deve ser utilizada na dose de 60 mg/m² ao dia (máximo de 80 mg/dia) até o desaparecimento da proteinúria, seguido de 40mg/m² por 4 semanas (grau A).

Evidência: vários artigos sustentam a recomendação. O regime de retirada lenta da prednisona, descrito anteriormente, também encontra sustentação na literatura.

Tratamento do paciente recidivante frequente:

Recomendação 3. Estes pacientes devem ser tratados com um dos esquemas que seguem: ciclofosfamida ou clorambucil por 8 semanas (grau A); repetir terapia da recidiva com prednisona(grau D); tratamento sintomático somente (restrição de sódio, diuréticos) (grau D); e/ou levamisole (grau B).

Tratamento do paciente córtico-dependente:

Recomendação 4. Estas crianças devem ser tratadas com ciclofosfamida 2mg/kg/dia por 12 semanas (grau D) ou Ciclosporina 6 mg/kg/dia em crianças e 5 mg/kg/dia em adultos, com duração de tratamento incerta (grau A).

Evidência. O tratamento repetido com corticosteróide nestas crianças causam muitos efeitos adversos como retardo no crescimento, osteoporose, obesidade e cataratas. Um tratamento alternativo é necessário. Os agentes alquilantes são tão eficientes quanto a ciclosporina. Infelizmente não existem bons estudos comparando o resultado destes esquemas entre si. Em um estudo controlado é demonstrado que a remissão quando obtida com agente alquilante é mais longa que quando é utilizada ciclosporina por curto período de tratamento.

Tratamento da LGM córtico-resistente:

Recomendação 5. Pode incluir: rebiópsia (grau D), ciclofosfamida 2mg/kg/dia por 12 semanas (grau D), ou ciclosporina 6 mg/kg/dia para crianças ou 5 mg/kg/dia para adultos com manutenção incerta (grau D).

Evidência. Baseando-se na literatura, a autora sugere tentativa inicial com agente alquilante. Ciclosporina deve ser reservada para aqueles casos com respostas negativas. Nestes casos foi observado recorrência da proteinúria ao se supender a ciclosporina. Biópsia de controle é recomendada. Para evitar toxicidade sugere manter expansão de volume, baixas doses e monitorização rigorosa dos níveis de ciclosporina.

Tratamento de LGM em adultos.

São muito poucos os estudos controlados para o tratamento de LGM em adultos. Os tratamentos utilizados são corticosteróides, agentes alquilantes e ciclosporina, com as mesmas indicações das crianças. Entretanto, a insuficiência de estudos não permitiu a autora de fazer recomendações baseada em evidências.

Comentários

Medicina baseada em evidência (MBE) tem sido definida como “o uso conscencioso, explicito, e judicioso da melhor evidência corrente ao tomar decisões sobre o manejo individual de cada paciente. ”
¹Em outras palavras, é a “prática de tomar decisões através da identificação judiciosa, avaliação, e aplicação da informação mais relevante.”
²MBE enfoca as questões relacionadas as tarefas clínicas diárias: diagnóstico, etiologia, prognóstico, terapia, prevenção, e outras questões clínicas e relacionadas ao manejo da saúde do paciente. MBE requer a habilidade de avaliar, sumarizar, e aplicar as informações provenientes da literatura à solução dos problemas do dia-a-dia. Isto requer o entendimento da estrutura da literatura médica, e o uso de filtros clínicos quando pesquisando banco de dados de literatura. O processo envolve 4 etapas: conversão das informações desejadas em perguntas focadas, mais específicas-pesquisa eficiente da melhor evidência para responder as questões acima definidas-avaliação crítica da validade e utilidade clínica da evidência-avaliação da performance da evidência na aplicação clínica. O manejo das glomerulonefrites utilizando, informações baseadas em evidência, foi motivo de um suplemento especial do Kidney International de junho de 1999. Em seu editorial, Catran³, relata que a escolha deste tópico foi resultante de dois fatores: uma pesquisa sobre necessidades especificas de aprendizado entre nefrologistas canadenses⁴ e o interesse pelo desenvolvimento de protocolos baseados em publicações peer reviewed. Este último, levou-os a apresentar as informações de acordo com a linha de MBE.

Catran menciona as limitações do método em patologias onde são poucos ou ausentes os trabalho controlados como no caso de algumas glomerulopatias. Alem disto, a ausência de padronização na classificação da etiologia, antes do paciente iniciar o tratamento, também pode levar a sérios erros. A descoberta de um novo agente etiológico dificulta a interpretação de estudos prévios, como no caso da hepatite C na glomerulonefrite membrano proliferativa. A tentativa de desenvolver condutas baseadas em evidência para tratamento de glomerulonefrites demonstrou que ainda são necessários estudos clínicos randomizados, bem desenhados. Apesar dessas limitações e dificuldades os autores apresentaram recomendações para um manejo mais adequado. Os artigos selecionados para inclusão foram os melhores encontrados na literatura segundo os níveis de evidência, como descrito na tabela 2.

Tabela 2. Níveis de evidência para índices de tratamento, prevenção e garantia de qualidade.

1. Ensaio randomizado e controlado que demonstra diferença estatisticamente significativa em pelo menos um resultado importante (por exemplo, sobrevida)

OU

Se a diferença não é estatisticamente significativa, o estudo randomizado e controlado com amostra adequada para excluir 25% de diferença no risco relativo com poder de 80%, nos resultados apresentados.

2. Ensaio randomizado e controlado que não se inclua nos critérios exigidos no nível 1.

3. Estudo não-randomizado e controlado com controles contemporâneos selecionados por algum método sistemático

Análise de subgrupo de um ensaio randomizado.

4. Estudo antes e depois ou série de casos (no mínimo 10 pacientes) com controle histórico ou controle retirado de outros estudos.

5. Série de casos (no mínimo 10 pacientes) sem controle

6. Relato de casos (menos de 10 pacientes).

Apesar de algumas limitações, as condutas sugeridas no artigo em revisão tem um fundamento claro e baseado na melhor evidência. Alguns comentários devem ser feitos em relação ao paciente recidivante freqüente. O tratamento com levamisole parece ser bem tolerado, embora tenha como efeitos adversos neutropenia, rash e toxicidade hepática. Revisando a literatura não existem relatos recentes do seu uso e não está claro porque outros autores não o adotam. Tratamento somente sintomático para este grupo de crianças é inaceitável. A autora coloca como nível D de evidência (opinião de um especialista, não cita o nome, seria ela mesma?). Discordamos desta conduta para recidivante freqüente. Indicamos-a, porém, para o tratamento de crianças nefróticas resistentes ao uso de imunossupressores.
Consultando as referências da autora o último artigo revisado data de 1997. Realizamos uma pesquisa de atualização e não encontramos nenhuma publicação atualizada de nível igual ou superior a C.

Referências

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. British Medical Journal 1996; 312(7023):71-2.

2.Friedland DJ, Go AS, Davoren JB et al. Evidence-Based Medicine. A Framework for Clinical Practice. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange, 1998.

3.Catran D. Introduction. Kidney International 1999; 55 (suppl 70): S1-2.

4. Burgess E. A survey of perceived learning needs of Canadian nephrologists. Ann R Coll Physicians Surg Can 1997; 30:471-3.

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