É bastante conhecido que distúrbios do cálcio plasmático são aparentes e precoces na Insuficiência Renal Crônica (IRC), levando ao Hiperparatireoidismo secundário e consequente doença óssea.

A hipocalcemia induzida pela IRC estimula a secreção de hormônio paratireóide (PTH), na tentativa de restabelecer a calcemia, via aumento da absorção óssea, da reabsorção intestinal de cálcio e da inibição da reabsorção tubular de fosfato.

Embora os sinais intracelulares que relacionam a síntese com a secreção do PTH não sejam bem conhecidos, a biosíntese do hormônio parece estar relacionada à atividade secretória, porque os estoques de hormônio são suficientes para suprir as necessidades por apenas 1 ou 2 horas, sem que haja aumento coordenado de sua síntese.

Por outro lado, hoje sabemos que o calcitriol, metabólito ativo da Vitamina D, é capaz de exercer efeito supressor sobre a síntese do PTH, inibindo a formação de hormônio preproparatiroideano. O calcitriol se liga a determinados receptores intracelulares, mediando a transcripção de genes específicos, controladores das proteínas reguladoras da produção de PTH.

A consequência clínica do hiperparatireodismo secundário é a osteodistrofia renal, um termo genérico que inclui a osteomalácia, a doença óssea adinâmica e a osteíte fibrosa.

A osteíte fibrosa se caracteriza por altos níveis plasmáticos de PTH e elevadas taxas de formação e reabsorção óssea, ou seja, uma doença de alto "turnover". Já a osteomalácia e a doença adinâmica, apresentam remodelação óssea lenta, caracterizando um estado de baixo "turnover". Finalmente, às vezes encontramos um outro estado, intermediário entre o "turnover" alto e baixo, com características histológicas de osteomalácia e osteíte fibrosa, denominada doença mista.

Exatamente pela presença de perfís variáveis de doença óssea na IRC, diferentes níveis sanguíneos basais de PTH podem ser encontrados em pacientes em diálise, confirmando que vários fatores atuam na inibição e na formação do PTH gerado pelas glândulas estimuladas pela IRC.

O estudo da função secretória das paratireóides é realizado por testes dinâmicos, utilizados em várias doenças do metabolismo mineral, incluindo a IRC. A metodologia mais empregada consiste na determinação plasmática do PTH intacto (PTHi) em situações que estimulam e inibem sua secreção.

Nestes casos, também determinam-se as concentrações plasmáticas do cálcio ionizado (Ca⁺⁺) que correspondem às do PTHi no mesmo momento e a relação PTHi-Ca⁺⁺ é representada por uma curva sigmoidal onde, então, se identifica o set point do cálcio, que parece representar uma propriedade intrínseca do estado e da função das glândulas paratireóides.

Este set point do cálcio pode ser obtido através de 3 métodos diferentes:

É provável que, para suprimir a secreção de PTH nos pacientes urêmicos, as células paratireoideanas necessitem de uma concentração extracelular de cálcio mais elevada do que células normais. Isso explicaria o desvio do set point do cálcio para a direita, determinando a secreção anormal do PTH na uremia.

Muitos estudos têm demonstrado que o set point do cálcio está aumentado nos pacientes em diálise com osteíte fibrosa, comparados àqueles com doença óssea de baixo "turnover", possivelmente em função da hiperplasia das glândulas e da maior sensibilidade das células paratiroideanas às variações do cálcio sérico naqueles pacientes.

Após tratamento com calcitriol, no entanto, os resultados do set point do cálcio em pacientes com IRC são conflitantes, tendo sido encontrados reduzidos, aumentados ou inalterados. 

Alguns resultados discrepantes podem ser devidos à diferença de metodologia : é possível, por exemplo, encontrar tais conflitos na determinação do set point do cálcio entre trabalhos que utilizam o método 2 e 3 , onde este último demonstra redução estatisticamente significante do set point após terapêutica com calcitriol, exatamente por considerar a redução do PTH à metade a partir do valor basal, que obviamente, é inferior àquele maximamente estimulado.

Em nossa Tese de Mestrado para a UFRJ, orientada pelo Prof. Lúcio Ronaldo Cardoso, estudamos, entre outros objetivos, o set point do cálcio em 13 pacientes com hiperparatireoidismo secundário, em hemodiálise, induzindo hipocalcemia, com banho de diálise de 1 mEq/L e hipercalcemia com banho de 4 mEq/L, antes e após tratamento com calcitriol.

Durante a fase de tratamento, os pacientes receberam 1 mg de calcitriol, após cada hemodiálise, intravenosamente, por 10 semanas. Por todo este período de tratamento, os pacientes foram dialisados com concentração habitual de cálcio no banho, ou seja de 3.5 mEq/L. Semanalmente foram colhidas amostras de sangue para dosagem do cálcio total e do fósforo, e nas semanas 3, 6 e 10 foram repetidas dosagens de PTHi.

O set point do cálcio foi obtido pelo modelo de 4 parâmetros (set point 1 - método 1, acima ) e pela redução do PTH máximo à metade (set point 2 - método 2 ). 

O set point 1 aumentou significativamente após o uso do calcitriol ( 1.26 ± 0.20 mMol/L antes vs. 1.34 ± 0.17 mMol/L após ) enquanto o set point 2 apresentou aumento sem significância estatística ( 1.28 ± 0.15 antes vs. 1.34 ± 0.21 mMol/L após ).

Neste estudo, encontramos boa correlação entre o set point 1 e o set point 2 antes e após a terapêutica com calcitriol ( r=0.73, p<0.001 e r=0.86, p<0.001 ). 

Além disso, suas correlações com os outros parâmetros foram similares, antes e após o tratamento vitamínico, o que nos leva a crer que as duas modalidades de obtenção do set point são compatíveis entre sí.