ORIGEM : Clinic of Nephrology and Rheumathology, Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Düsseldorf, Alemanha

TIPO: Artigo de Revisão

REVISTA : Kidney International, Vol. 53, Supl 64, pgs. S 61 a S 65, 1998

RESUMO : Nos últimos 30 anos, vários estudos têm documentado o efeito da plasmaférese e da imunoadsorção na eliminação de imunocomplexos e auto-anticorpos patogênicos, da circulação.

Estas terapias extracorpóreas ainda não são aceitas como primeiras opções, possivelmente devido a estudos controlados que não demonstram benefícios óbvios. Hoje, as indicações para plasmaférese são: púrpura trombocitopênica idiopática ( PTI ), púrpura trombocitopênica trombótica, crioglobulinemia durante o curso de doenças reumáticas e síndrome de Goodpasture.

Em reativações agudas e manifestações orgânicas graves, as terapêuticas extracorpóreas podem ajudar, como complemento de tratamentos imunosupressores.

A imunoadsorção oferece algumas vantagens, em comparação com a plasmaférese; até agora, no entanto, somente se tem enfatizado a falta de necessidade de líquidos de substituição. As novas opções terapêuticas oferecidas pelos imunoadsorventes, isto é, a aplicação contínua em doenças agudas ou o uso crônico em substituição à drogas imunosupressoras, ainda necessitam avaliação para as doenças autoimunes sistêmicas.

Nas melhores experiências, tem-se utilizado colunas de imunoadsorventes no pré-transplante de pacientes com alta reatividade ao painel e em pacientes com PTI. Os resultados indicam excelente biocompatibilidade e uma boa resposta clínica.

Estudos controlados randomizados se fazem necessários para dar o suporte às oportunidades terapêuticas oferecidas pela imunoadsorção; o número limitado de pacientes com indicação para esta terapia necessita de cooperação multicêntrica.

COMENTÁRIOS: Schneider escreveu uma revisão sucinta das evidências do emprego destas duas técnicas extracopóreas no tratamento de denças sistêmicas.

Ambas são potencialmente úteis para a remoção de vários fatores circulantes, que possam ser mediadores importantes de doenças. Auto-anticorpos e complexos imunes estão entre as moléculas de melhor caracterização, capazes de produzir doenças, suscetíveis de remoção por estas técnicas. 

Outros alvos podem ser citocinas pró-inflamatorias, DNA, e fatores de adesão solúveis. A plasmaférese é a remoção simples de plasma, acompanhada de substituição com plasma fresco congelado, albumina ou colóide. O benefício clínico advém, presumidamente, da remoção de fatores circulantes, embora em alguns casos exista a sugestão de que a própria infusão de plasma seja a verdadeira manobra terapêutica.

Imunoadsorção exige o uso de colunas ( por exemplo, sepharose ) com moléculas associadas, capazes de se ligarem fortemente ao fator circulante e portanto, remove-lo de circulação. O sulfato de dextran liga-se à lipoproteína de baixa densidade ( LDL ), anti-trombina III e fração C3a do complemento.

O IMPH-350 e o IMTR-350 são gels de polivinil alcool, com fenilalanina e triptofano como "ligantes", que se ligam à anticorpos anti-DNA, imunocomplexos e fator reumatóide. A proteína A ( do estafilo aureus ) se liga à imunoglobulinas, e a Ig-Therasorb contém anticorpos IgG anti-humanos policlonais de ovelha, que podem ser úteis em várias ocasiões.

A revisão é franca e justa sobre a falta de estudos randomizados convincentes, que demonstrem eficácia em situações clínicas específicas. Parece razoável escolher empíricamente estas terapêuticas nos casos em que a fisiopatologia seja bem conhecida e que não haja dúvida sobre a importância causativa do fator a ser removido.

Um exemplo disto é a doença de anticorpos anti-membrana basal glomerular ( anti-GBM ), em que o anticorpo circulante é claramente o agente patogênico; seu antígeno correspondente é conhecido ( cadeias colagenosas específicas da membrana basal ); e sua remoção está certamente associada com melhoria do curso clínico desta glomerulonefrite.

Existem, no entanto, muitos estados patológicos em que a fisiopatologia não é tão clara, havendo portanto, muitos obstáculos com a literatura destas modalidades, algumas discutidas pelo autor. Óbviamente, a menor frequência desta doenças dificulta a realização de estudos randomizados. Os pacientes são tratados com protocolos diferentes, tornando difícil a comparação e as conclusões. Na ausência de protocolos clínicos, relatos anedóticos de eficácia não são sempre convincentes, sem a completa elucidação da fisiopatologia subjacente.

Um dos maiores problemas é que a remoção de fatores circulantes não corresponde, necessariamente, à remoção de moléculas firmemente aderidas à tecidos. Um rebote pós-tratamento dos níveis sanguíneos, por exemplo, sugere uma resposta favorável e indica a necessidade de novo tratamento. Por outro lado, síntese "de novo" do fator causativo também ocorre durante a remoção, podendo até ser estimulada por esta, a não ser que as medidas de imunosupressão sejam eficazes.

Devemos desconfiar de literatura demonstrando benefício à curto prazo, sem "follow-up" prolongado e adequado. Também, não podemos esquecer que é sempre possível que, juntamente com os fatores inflamatórios deletérios, sejam removidos fatores compensatórios e protetores, de tal modo que qualquer eventual benefício seja anulado.

O autor resume as doenças em que a plasmaférese é o tratamento "padrão", tais como púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, crioglobulinemia, síndrome de Goodpasture, síndrome de Guillain-Barré aguda e crise aguda de miastenia gravis. Podemos acrescentar a icterícia do recém-nascido e certas intoxicações em crianças pequenas demais para a hemodiálise.

A plasmaférese pode ser também uma terapêutica "de suporte " para certas doenças do tecido conjuntivo e vasculites. O autor revê os poucos e geralmente não-controlados dados existentes em relação ao uso destas modalidades terapêuticas no lúpus sistêmico e nas vasculites.

Para o lúpus, embora existam relatos sugerindo algum efeito na doença aguda e grave, estudos controlados não demonstraram benefícios. A remoção de DNA com colunas de dextran tem mostrado alguma vantagem, embora as comparações com a terapêutica padrões não estejam bem delineadas. Já a adsorção com Ig-Therasorb e IMPH-350 parece melhorar clinicamente pacientes com lúpus ou nefrite lúpica. 

A terapia para poliarterite nodosa e granulomatose de Wegener ainda é via agentes imunosupressores. Protocolos clínicos randomizados de plasmaférese em pacientes com estas doenças e glomerulonefrite rapidamente progressiva, não mostraram, em geral grandes vantagens. Vários estudos sugerem eficácia em pacientes em insuficiência renal, mesmo em diálise, embora estes dados não sejam controlados e possam ser atribuídos a efeitos tardios dos imunosupressores.

O uso de imunoadsorção com IMPH-350 e proteína A têm mostrado redução da atividade da doença e dos anticorpos anti-neutrófilo citoplasmático (ANCA), embora os ANCA não adiram aos "ligantes".

Em resumo, os autores sugerem que estas terapêuticas extracorpóreas oferecem alguma esperança para redução dos efeitos tóxicos da imunosupressão. A plasmaférese tem melhor indicação quando o fator é circulante e seu alvo é regenerado frequentemente, como plaquetas. Já a imunoadsorção é potencialmente eficaz, mas ainda necessita de maiores estudos.