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Profa Dra. Maria Alice
Puga Rebelo
A hipercalciúria idiopática é uma desordem metabólica freqüente em crianças e adolescentes, que se caracteriza por hiperexcreção de cálcio urinário e normocalcemia. Sua importância advém de sua associação hematúria macro e microscópica, dor abdominal, disúria, polaciúria, litíase renal e desmineralização óssea na infância (2,3,10). O mecanismo pelo qual a hipercalciúria sem litíase renal provoca sangramento ainda não está bem estabelecido e a causa mais provável parece ser a cristalúria ou, então, a formação de pequenos cálculos indetectáveis radiologicamente que promoveriam um dano no epitélio tubular. Outros possíveis mecanismos seriam a inflamação intersticial e áreas microscópicas de nefrocalcinose (8,9) Aceita-se que a formação de cálculo resulta do desequilíbrio entre as forças promotoras e inibidoras do crescimento e da agregação dos cristais de sais urinários supersaturantes, como o oxalato de cálcio. O citrato urinário é muito útil na manutenção do equilíbrio dessas forças, não apenas diminuindo a saturação para o oxalato de cálcio, como também, inibindo a agregação de cristais formados. São poucos os estudos sobre o conteúdo de citrato e de oxalato urinários, nessa população, qual seja, a de crianças que, em algum período de seu desenvolvimento, apresentaram hematúria por hipercalciúria idiopática. O objetivo deste trabalho foi avaliar a excreção do citrato e oxalato urinários das crianças com diagnóstico prévio de hipercalciúria idiopática. 2 - CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODO CASUÍSTICA: Foram selecionadas para o estudo crianças que procuraram o ambulatório de nefropediatria, no período de 1990 a 1995, com queixa de hematúria macro ou microscópica que, após terem sido afastadas outras causas, foram diagnosticadas como tendo hematúria por hipercalciúria idiopática. MATERIAL E MÉTODO Crianças consideradas saudáveis através de anamnese e exame físico constituíram o grupo controle. Pacientes e controles foram convocados para anamnese e exame físico e instruídos a coletar urina de 24h para dosagem de oxalato, citrato, cálcio, creatinina e medida do pH. Métodos de Laboratório de Dosagens Urinárias: Citrato: método enzimático da citrato liase (74). Oxalato : método enzimático colorimétrico (Kit: Código 591- SIGMA). Cálcio e Creatinina por métodos de rotina. O pH da urina de 24 horas foi aferido em aparelho de peagâmetro. Os resultados de concentração foram transformados para sua excreção de 24h, mg/dia e, então, fatorados pela creatinina de 24 horas da mesma coleta. Análise Estatística Os resultados bioqímicos foram expressados como valor mínimo e valor máximo de excreção, tendo a mediana como medida do valor central, dada a variabilidade dos mesmos. A análise estatística não-paramétrica obedeceu aos seguintes testes:
3 – RESULTADOS Atenderam à convocação para essa fase do estudo, 31 crianças com diagnóstico prévio de hipercalciúria idiopática, 14 meninas e 17 meninos, com idade entre 3 e 15 (média ± DP: 10 ± 3) anos e peso corporal entre 17 e 64 (35 ± 13) Kg. O grupo controle foi de 14 crianças, sendo 7 do sexo feminino, com idade entre 3 e 16 anos (8 ± 4,5) anos e peso corporal entre 17 e 80 kg (34 ± 18 Kg). Os grupos paciente e controle não diferiram estatisticamente quanto à idade e ao peso corporal . As crianças portadoras de hipercalciúria idiopática (Paciente) apresentaram uma excreção de citrato entre 65 e 614 (mediana: 164) mg/24h e relação citrato/creatinina (cit/cr) de 0,09 a 1,22 (mediana: 0,28) mg/mg. A excreção urinária de oxalato ficou entre 4,3 e 48 (mediana: 18) mg/24h. Isto representou uma relação oxalato/cr entre 0,008 a 1,4; mediana: 0,03 mg/mg). Em comparação com o grupo controle, o grupo de pacientes excretou significantemente menos citrato (grupo controle: 268 mg/24h; cit/cr: 0,45 mg/mg); p<0,05 vs paciente). Não houve diferença significante ente paciente e controles quanto a excreção do oxalato. TABELA 1: valores urinários
em Pacientes e Controles
Entre a fase de diagnóstico de hipercalciúria idiopática e o estudo atual, houve um intervalo de tempo de 0 a 92 meses, de modo que 18 pacientes já haviam sido tratados com hidroclorotiazida, na maioria das vezes por um curto período de tempo, de tal sorte que a droga já havia sido suspensa por um período variável de 1 a 49 (18 ± 15) meses antes da coleta de urina do presente estudo. De modo que, nesta fase de avaliação, pacientes e controles não diferiram significantemente na excreção urinária do cálcio. Tabela 1 No grupo de pacientes a citratúria não foi influenciada pelo sexo, 162 vs 164 mg/24h(ou 0,36 vs 0,26 mg cit/mg cr) para meninas e meninos, respectivamente. Também, não houve diferença significante na excreção urinária do oxalato: 16,5 vs 20 (Ox/Cr: 0,03 vs 0,03 mg/mg), entre meninas vs meninos, respectivamente. Tabela 2. Normatizando os resultados para o sexo, ambos os grupos de paciente (meninas e meninos) excretaram significantemente menos citrato ou cit/cr do que os seus respectivos controles. Tabela 2 A excreção
urinária de oxalato não diferiu, bem como a de cálcio.
TABELA 2: Medianas das
Excreções urinárias distribuidas de acordo com o sexo,
em pacientes e controles
* p < 0,05 vs grupo do mesmo sexo (Mann-Whitney). A citratúria associou-se de maneira positiva e significante com a calciúria (p < 0,01) Os subgrupos de crianças com hipercalciúria idiopática, separadas de acordo com o fato de já terem tido, ou não, cálculo(s) formado(s) apresentaram semelhantes excreções urinárias, porém a citratúria foi significantemente menor que no grupo controle ( Kruskal-Wallis; p = 0,045). 4 - DISCUSSÃO A hipercalciúria idiopática é a desordem metabólica mais comumente associada à litíase tanto em adultos quanto em crianças e é, freqüentemente, encontrada durante a investigação das crianças com hematúria, representando a maior causa de presença de hemácias, sem cálculo detectável. ( 6,11) Sabe-se que a presença do citrato na urina é benéfica por seu efeito quelante de cálcio, reduzindo a precipitação de sais de cálcio. No presente estudo, observamos que o nível de citrato urinário dos pacientes com diagnóstico prévio de hipercalciúria idiopática foi significativamente menor do que o do grupo controle. É importante frizar que durante este estudo, várias crianças estavam em aparente remissão da hipercalciúria; elas também apresentaram uma excreção de oxalato indistinguível das crianças normais. Os subgrupos de hipercalciúrica, sem litíase e com litíase diferiam entre si, apenas quanto ao tempo de doença (4) não diferiram quanto aos elementos avaliados, mas ambos subgrupos excretaram menos citrato do que o controle. É válido, portanto, se admitir que um persistente déficit de citrato deve ter contribuído para a formação de cálculo. São poucos os estudos da citratúria nessa faixa etária e os resultados tem apresentado conclusões variadas. Nossos resultados estão de acordo com os de Perrone, Toporovski et Schor (7), e Akçay, Konukoglu et Celik (1) que mostraram hipocitratúria nos pacientes com hipercalciúria idiopática com litíase renal , e diferem dos de Miller et Stapleton que encontraram citratúria normal tanto na hipercalciúria idiopática como na litíase cálcica idiopática na infância (5). Quanto a oxalúria normal existe concordância entre os autores. Pelo pequeno número de crianças saudáveis avaliadas ainda não é possível indicar com precisão o valor da citratúria abaixo do qual se assinala a deficiência; os resultados comparativos apontam que os sais alcalinos de citrato devem ter indicação na terapia das crianças com hipercalciúria idiopática. 6 - REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1: Akçay T, Konukoglu, Celik C. Hypocitraturia in patients with urolithiasis. Archives of Disease in Childhood 1996; 74:350-351. 2: Alon U, Warady BA, Hellerstein S. Hypercalciuria in the frequency-dysuria syndrome of childhood. J Pediatr 1990; 116: 103-105. 3: Garcia CD, Miller LA, Stapleton FB. Natural history of hematuria associated with hypercalciuria in children. Am J Dis Child 1991;145: 1204-1207. 4: Mello MER. Hematúria por Hipercalciúria na Infância. Tese de Mestrado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas/ UERJ, Rio de Janeiro, 1997. 5: Miller LA, Stapleton FB. Urinary citrate excretion in children with hypercalciuria. J Pediatr 1985; 107(2): 263-266. 6: Perrone HC, Ajzen H, Toporovski J, Schor N. Metabolic disturbance as a cause of recurrent hematuria in children. Kidney Inter 1991; 39: 707-710. 7: Perrone HC, Toporovski, Schor N. Urinary inhibitors of crystallization in hypercalciuric children with hematuria and nephrolithiasis. Pediatr Nephrol 1996; 10(4): 435-437. 8: Reusz G, Szabó A. Hypercalciuria and postglomerular hematuria in children.The effects of thiazide on calcium excretion, urine saturation with respect to calcium-hydrogenphosphate and hematuria. Acta Paediatr Hung 1990; 30: 63-71. 9: Rizzoni G, Braggio F, Zacchello G. Evaluation of glomerular and nonglomerular hematuria by phase contrast microscopy. J Pediatr 1983; 103: 370-374. 10: Roy III S, Stapleton FB, Noe HN, Jerkins G. Hematuria preceding renal calculus formation in children with hypercalciuria. J Pediatr 1981; 99(5): 712-715. 11: Stapleton FB, Roy III
S, Noe HN, Jerkins G. Hypercalciuria in children with hematuria. New
Engl J Med 1984; 310: 1345-1348.
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