Introdução

Com o avançar da idade, os diversos órgãos e tecidos do organismo humano sofrem alterações anatômicas e funcionais, determinando o que denominamos processo natural de envelhecimento. Esse processo ocorre mediado pela formação de substâncias tóxicas (radicais livres) a partir do metabolismo celular, que utiliza oxigênio e nutrientes para o desempenho das funções tissulares normais (29).

As alterações renais durante o processo de envelhecimento podem ser divididas em morfológicas e funcionais (tabela 1). As morfológicas decorrem da redução no número de néfrons funcionantes a partir da 4ª década de vida, resultante de um processo de atrofia cortical (8). O aumento progressivo da matriz mesangial, o espessamento da membrana basal glomerular, o surgimento de anastomoses intraglomerulares e a redução nas alças capilares funcionantes (denominada de "simplificação glomerular") precedem e determinam o surgimento da esclerose glomerular segmentar e focal e da conseqüente atrofia da córtex renal (29). Contudo, o processo natural de envelhecimento não fica restrito somente ao glomérulo, sendo freqüente a observação de fibrose túbulo-intersticial concomitante. Experimentalmente, a fibrose intersticial se associa a um infiltrado inflamatório mononuclear, expressão de moléculas de adesão (ICAM-1, osteopontina), ativação de miofibroblastos, proliferação focal de células tubulares, aumento acentuado de apoptose de células tubulares e intersticiais, deposição de colágeno IV e destruição focal de capilares peritubulares (27). Dados recentes sugerem que a citocina TGF-b media este quadro de fibrose renal relacionado ao processo de envelhecimento tecidual (31). 

Paralelamente as alterações morfológicas observam-se várias alterações funcionais (tabela 1). O fluxo plasmático renal que em indivíduos adultos jovens é da ordem de 600 mL/min/1,73 m² diminui cerca de 10% por década a partir dos 30 anos de idade (18,21). Também se observa diminuição de fluxo plasmático renal devido ao aumentos das resistências das arteríolas aferentes e eferentes. Outra alteração funcional renal importante durante o período de envelhecimento é a queda progressiva do rítmo de filtração glomerular de cerca de 0,8ml/min/73m²/ano o qual se inicia por volta da 3^ª-4^ª décadas de vida (18,21). Embora prático, a monitorização da filtração glomerular pela creatinina plasmática deve ser empregada com cautela nestes indivíduos, posto que com o avançar da idade ocorre menos produção de creatinina decorrente da diminuição da massa muscular, podendo falsear o resultado. 

Outra alteração funcional relatada em indivíduos idosos saudáveis é a proteinúria (37), embora não seja um achado uniforme (19). A explicação mais plausível para a perda protéica na urina se relaciona a hiperplasia e hiperfiltração nos glomérulos remanescentes, secundariamente à redução progressiva de néfrons observada com o avançar da idade. Ë descrito também diminuição na reabsorção de sódio (20), capacidade diminuída de concentração e diluição da urina (30), diminuição da secreção de renina (36) e alteração na homeostase de cálcio (1). Esta última, se relaciona a diminuição da produção de 1,25-dihidroxicolecalciferol secundária ao déficit de atividade da 1-a -hidroxilase.

Estudos recentes mostram, entretanto, que as alterações mencionadas não são universais e que o declínio da função renal idade-relacionado não é um fenômeno uniforme ou constante. Observou-se no Baltimore Longitudinal Study of Aging que um terço dos idosos avaliados não apresentavam qualquer alteração no RFG, sugerindo que uma complexa relação entre influências exógenas individuais (incluindo a dieta) e programa genético individual é que irá determinar o aparecimento das alterações renais relacionadas à idade (21).

Tabela 1. Alterações funcionais em rins de indivíduos idosos*

I. Pré-glomerular Fluxo sangüíneo renal Fluxo palsmático renal	Diminuído Diminuído
II. Glomerulares Rítmo de filtração glomerular Fração de filtração Microalbuminúria	Diminuído Aumentado Presente
III. Pós-glomerulares Absorção de sódio Capacidade de concentração e diluição Acidificação urinária	Diminuída Diminuída Diminuída
IV. Outras Síntese de renina Atividade de a -1-hidroxilase	Diminuída Aumentada

*Adaptado de Rodriguígues-Puyol D: The aging kidney. Kidney int 54:2247-2265, 1998

A presença de comorbidades associadas, em especial as doenças cardiovasculares (hipertensão arterial, insuficiência cardíaca) sabidamente exerce efeitos deletérios sobre o rim, e quando presentes devem ser consideradas ao se avaliar a função renal de indivíduos idosos (8). Embora, só recentemente tem-se dado especial atenção ao efeito do tabagismo sobre o rim, vale a pena lembrar que já no início do século, Hesse chamava a tenção sobre o efeito estimulatório do tabagismo na freqüência cardíaca e na pressão arterial e desencorajava seus pacientes nefropatas com rins contraídos a fumarem (8). 
 
 

Vários estudos realizados em pacientes portadores de diferentes nefropatias tem apontado para os efeitos nocivos do tabagismo no funcionamento renal. Por exemplo, existe um risco aumentado de proteinúria em pacientes portadores de diabete melito insulino dependente e não insulino dependente fumantes quando comparados aos não fumantes (26). Em pacientes com nefropatia diabética já estabelecida, a velocidade de progressão da doença é maior nos pacientes fumantes do que nos não fumantes (26). Também nas doenças renais não relacionadas ao diabete melito observou-se evidencias dos efeitos deletérios do cigarro na função renal de portadores de nefropatias inflamatórias e não inflamatórias (25).

Nos últimos anos, intensificou-se os estudos relativos aos possível(is) mecanismo(s) pelo(s) qual(is) o cigarro apresenta um impacto desfavorável sobre o rim. Gambaro e cols. (9) avaliaram parâmetros funcionais renais em indivíduos fumantes utilizando o radioisótopo MAG-3 e constataram que os fumantes apresentam uma redução na função renal caracterizadas por uma importante queda no fluxo plasmático renal, quando comparados aos não fumante. As alterações hemodinâmicas provocadas pelo tabagismo são semelhantes às observadas na nefroesclerose arteriolar hipertensiva. O fluxo sangüíneo nesses indivíduos é redistribuído, com redução no afluxo sangüíneo cortical e aumento da resistência da arteríola eferente. Isto resulta em aumento da fração de filtração, que possibilita a manutenção do RFG ainda em níveis normais (28).

Vários fatores vasoativos estão envolvidos na gênese da disfunção hemodinâmica induzida pelo cigarro. Entre eles figuram os neurotransmissores acetilcolina e noradrenalina, as catecolaminas adrenais, as prostaciclinas, o tromboxane A2, o oxido nítrico e a endotelina (25). O aumento plasmático da endotelina é um achado muito interessante do ponto de vista fisiopatológico, posto que ela determina alterações importantes funcionais (hemodinâmica renal) e morfológicas (microvasculatura e mesângio) (2). Ë sabido que a ET-1 é um potente agente vasopressor (cerca de cinco vezes mais potente do que a angiotensina II), com efeitos nas arteríolas aferente e eferente (7). Experimentalmente, King e cols. (15) evidenciaram que ET-1 determina diminuição do FSR, aumenta a resistência vascular renal e aumenta a pressão intracapilar por contrais preferencialmente a arteríola eferente mais do que a aferente. Além do mais, a ET-1 possui uma potente atividade mitogênica na musculatura lisa dos vasos e células mesangiais (16). 

Contudo, o tabagismo também afeta os rins indiretamente. Por exemplo, a nicotina, através de estimulação simpática, induz a um aumento nos níveis séricos de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e triglicérides e a uma redução no HDL, fatores estes importantes no desenvolvimento da aterosclerose (3). O cigarro provoca ainda alterações estruturais nos glicosaminoglicanos, principais constituintes da parede arterial, também predispondo à aterosclerose (7,23). Vale ressaltar que as investigações em humanos e em animais sugerem um mecanismo fisiopatológico similar para a aterosclerose e a glomerulosclerose. e muitos dos fatores envolvidos na patogênese da doença aterosclerótica exercem importe papel na progressão da lesão glomerular e glomerulosclerose idade-dependente (2).

Em conclusão, o declínio da função renal idade-associado é mais acentuado em pacientes portadores de doenças renais subjacentes (as vezes subclínicas) e que apresentam um ou mais fatores de risco. Destaca-se, neste contexto, o tabagismo pelos seus efeitos deletérios funcionais e morfológicos renais observados em indivíduos saudáveis e nefropatas.

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