A biópsia na Insuficiência Renal Crônica

Numa série de 240 necrópsias consecutivas realizadas de 1978 a 1987 em indivíduos que vieram a óbito durante o perído de internação na enfermaria da disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, considerados apenas aqueles portadores de insuficiência renal crônica, o estudo histológico dos rins por microscopia óptica convencional permitiu estabelecer o diagnóstico da doença básica em 95% das vezes (Simonetti & Moura, 1987 - dados não publicados).  Interessante notar que cerca de 35% dos casos foram classificados como Nefrosclerose Arterial, substrato morfológico da hipertensão arterial; outros 24% foram definidos como secundários à glomerulonefrites, 16% por Diabetes mellitus e 9% por Pielonefrite/Nefrite Intersticial Crônica.  Ressalte-se ainda que neste período a proporção de necrópsias foi de aproximadamente 70% dos óbitos.

A nefrosclerose arterial apresenta algumas características morfológicas que podem ser úteis para sua identificação mesmo em rins terminais.  Em primeiro lugar, rins contraídos em função deste processo tendem a mostrar uma proeminência do compartimento vascular, quando comparado aos demais. As lesões vasculares, por sua vez, exibem os elementos clássicos de hipertrofia da túnica média e graus variados de hiperplasia fibrosa da íntima.  Como consequência direta da redução do fluxo sanguíneo, algumas alterações secundárias notadas nos outros constituintes do parênquima renal podem ser importantes elementos para corroborar o diagnóstico, tais como retração e tortuosidade das alças capilares glomerulares, esclerose segmentar ou global do tufo e atrofia tubular difusa.

Nas glomerulopatias em fase de cronificação, alguns pormenores podem sinalizar em direção ao diagnóstico.  Por exemplo:
 

	glomérulos retraídos com podócitos hipertróficos são sugestivos de formas colapsantes de glomeruloesclerose;
	glomérulos esclerosados volumosos com alças capilares proeminentes sugerem formas avançadas de glomerulopatia membranosa;
	glomérulos esclerosados e retraídos cujas arteríolas aferentes apresentam-se com hiperplasia fibrosa intimal concêntrica onde idenficam-se material fibrinóide ou glóbulos vermelhos fragmentados são indicativos de microangiopatia trombótica (síndrome hemolítico-urêmica).

Outras vezes, a utilização de métodos de coloração especiais são fundamentais para o esclarecimento de uma determinada lesão.  Desta forma, aparentes áreas de cicatriz intersticial podem estar mascarando glomérulos encarcerados por volumosas crescentes circunferenciais, como é o caso da granulomatose de Wegener.

O emprego das técnicas de imunofluorescência permite acrescentar elementos não só diagnósticos como também patogênicos às lesões.  Conforme o tipo de padrão observado (granular = imunocomplexos / linear = anticorpo anti-membrana basal / diabetes mellitus), distribuição dos depósitos (focal ou difuso / segmentar ou global) e classe ou classes das imunoglobulinas e frações do complemento encontrados a interpretação dos achados morfológicos pode apresentar ampla escala de variação.

Nos casos de comprometimento túbulo-intersticial como lesão primária, o encontro de cilindros hialinos festonados permite identificar o quadro de mieloma múltiplo com secreção de cadeias leves.  Outras vezes, o exame do material sob luz polarizada pode surpreender a presença de cristais, como nos casos de oxalose.  Mesmo nessas formas de doença renal, o estudo por imunofluorescência permite diagnósticos por vezes surpreendentes: túbulos atróficos com paredes espessadas e tortuosas que apresentam positividade em mebranas basais tubulares nos casos de doença por deposição de cadeias leves.

Em zonas urbanas ou em grandes vastidões de terra, a procura de sítios arqueológicos torna-se um pouco complicada.  Para compensar esta dificuldade, fotografias obtidas por aviões, balões ou satélites são particularmente úteis.  As imagens podem ser ampliadas e tratadas com técnicas e filtros especiais, o que melhora em muito a sua acuidade.  Transpondo esta experiência para o campo da histopatologia, pode-se imaginar um paralelo muito interessante com o uso do microscópio eletrônico.  Neste caso, glomérulos obsolescentes podem estar encerrando depósitos fibrilares (amiloidose), material lamelar (doença de Fabry) ou imperfeições ultra-estruturais da membrana basal (síndrome de Alport).

Analisado de forma pontual, o passado das doenças renais nem sempre é aparente.  Ao dano original, sobrepõem-se os efeitos secundários da resposta tissular reparativa e as transformações adaptativas que se sucedem.  Glomérulos esclerosados, túbulos atróficos, vasos espessados e fibrose intersticial podem ser vistos como ruínas de um tempo outrora exuberante.  E, da mesma forma que as análogas arqueológicas, admiradas e sempre visitadas.