No preparo do paciente para cirurgia é de fundamental importância a avaliação da função renal através da depuração da creatinina, pois que as condutas a serem tomadas no pré, per e pós operatório dependem da gravidade da insuficiência renal. 

PRÉ-OPERATÓRIO

I- AVALIAÇÃO DE ALTERAÇÕES METABÓLICAS

1- Distúrbios de volemia

• Hipovolemia: Ocorre com frequência nos pacientes em que a cirurgia visa a correção de patologias do trato gastro-intestinal. A hipovolemia quando não corrigida, agrava-se durante o ato cirúrgico ,devido a anestesia, presença de neuropatia autonomica e ação de drogas anti-hipertensivas, determinando hipotensão e diminuição da perfusão renal, com a conseqüente piora da função renal. Para a correção da hipovolemia, deve-se utilizar cautelosamente solução salina a 0,9%.
• Hipervolemia: Pacientes com insuficiência renal apresentam com muita frequência este distúrbio, A hipervolemia constitui uma complicação perigosa, pois pode determinar insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão durante a anestesia. Por isso a cirurgia deve ser retardada até que seja feita a sua correção. Nos pacientes portadores de insuficiência renal leve e moderada, e que deverão ser submetidos a cirurgia eletiva, a restrição hidrosalina na dieta associada a uso de doses elevadas de diuréticos de alça durante alguns dias pode corrigir este distúrbio. Nos pacientes com insuficiência renal grave,nas cirurgias de urgência, ou naqueles em que não houve resposta ao tratamento acima preconizado, há indicação de hemodiálise com ultrafiltração, afim de reduzir o volume de líquidos do compartimento intravascular.

O conhecimento do nível plasmático do potássio é de extrema importância , já que a hipercalemia é a mais comum e mais grave alteração metabólica vista no pré-operatório de pacientes com insuficiência renal e, quando não diagnosticada, constitui uma das principais causas de morte no per-operatório. Embora a hipercalemia não seja comum em pacientes com insuficiência renal leve ou moderada ,deve ser excluída em todos os pacientes. O nível desejado do potássio plasmático deverá ser menor que 5,5meq/1 antes da cirurgia, pois geralmente há elevação do mesmo durante e após o ato cirúrgico. Esta situação é particularmente importante durante a indução da anestesia , quando pode ocorrer depressão respiratória, com o consequente aumento do Pco2 e queda do pH. Como se sabe , a queda de 1 ponto no pH eleva a concentração do potássio plasmástico em 0,6 meq/1, podendo determinar arritmias supraventriculares, bem como fibrilação ventricular e morte do paciente. A abordagem da hipercalemia no pré-operatório inclui as seguintes medidas:

1-.Correção das causas de hipercalemia: acidose, desidratação ,ingestão ou administração de potássio, e suspensão dos inibidores do enzima de conversão ou betabloqueadores.

2-.Administração de medicamentos ou realização de procedimentos dialíticos .

A hipocalemia é contudo rara, podendo surgir em pacientes com vômitos ,diarréia ,fístulas digestivas ou uso prolongado de doses elevadas de diuréticos. Deve ser corrigida através de administração cautelosa de potássio, principalmente quando o potássio plasmático se encontra abaixo de 2.8 meq/l pois nestes casos há risco de arritmias durante o ato cirúrgico,ou efito sinérgico com as drogas curarizantes. 

3- Distúrbios de Sódio.

Hiponatremia constitui o principal distúrbio do sódio no pré-operatório, podendo significar desidratação com perda de sódio ou mais frequentemente hiperhidratação com excesso de água. A síndrome de perda de sódio deverá ser corrigida cautelosamente com solução de cloreto de sódio, enquanto que a hiperhidratação com restrição hídrica e doses elevadas de diuréticos de alça nos pacientes que apresentam insuficiência renal leve, e moderada , ou hemodiálise com ultrafiltração nos pacientes com insuficiência renal grave. 

4- Distúrbios ácido-básicos

O distúrbio mais freqüente é a acidose metabólica, que pode se agravar durante a anestesia , devido à supressão do mecanismo de compensação respiratória podendo determinar depressão miocárdica,hipercalemia e arritmias cardíacas. Quando o pH e o bicarbonato plasmático se encontram em níveis inferiores a 7.2 e 15meq/l, as seguintes medidas devem ser tomadas: 

*Se o paciente estiver normo ou hipovolêmico administramos bicarbonato de sódio por via oral se a cirurgia for eletiva, ou endovenosa, nos casos de urgência . .

*Hemodiálise nos casos de hipervolemia e hipernatremia, porque nestas situações a administração de bicarbonato de sódio pode determinar congestão circulatória.

A alcalose metabólica é pouco comum, sendo associada com frequência à hipocalemia. Sua correção é feita com administração de solução de cloreto de sódio endovenoso associada à cloreto de potássio. Nos casos em que existir contra indicação à estas medidas , diálise deverá ser realizada.

II- AVALIAÇÃO DE ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

1- Anemia-

Tradicionalmente um hematócrito baixo tem sido considerado como uma contra indicação para grandes cirurgias. Entretanto , esta conduta é decorrente de observações feitas em cirurgias de pacientes não urêmicos. A vasta experiência adquirida em cirurgias de pacientes renais crônicos tem mostrado que eles toleram bem hematócrito entre 20 a 30%, não havendo necessidade de colocá-lo próximo do normal. Quando houver indicação de transfusão de sangue, devemos utilizar glóbulos frescos, afim de se evitar hipervolemia e hipercalemia. Parece que a tolerância à anestesia decorre do desvio da curva de hemoglobina para a direita, provocada pelo acumulo do 2-3 difosfoglicerado,com maior liberação de oxigênio para os tecidos.

2- Distúrbios da coagulação

O paciente com insuficiência renal pode apresentar distúrbios da coagulação sanguínea manifestados por sangramento, que surge nas fases avançadas da doença . Habitualmente a contagem de plaquetas, protrombina e tempo da tromboplastina parcial se encontram dentro dos valores normais.O que ocorre é uma disfunção plaquetária ,com diminuição na produção do fator 3 de adesividade plaquetária e uma alteração na interação das plaquetas com o endotélio dos vasos. O melhor método para se corrigir este distúrbio é a diálise ,porém a administração de crioprecipitado poderá ser feita nos casos de urgência. 

III- AVALIAÇÃO DE ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES

1- Hipertensão arterial

Juntamente com a insuficiência cardíaca congestiva é a complicação cardiovascular mais freqüente , principalmente nos pacientes com comprometimento grave da função renal. Nestes pacientes , em 85 a 90% dos casos ela é denominada "volume dependente", sendo controlada pela remoção do excesso de líquidos.Nos outros 10 a 15%, a hipertensão é "renina dependente" sendo o seu controle mais difícil,e feito com drogas anti-hipertensivas.Atualmente sugere-se a suspensão dos inibidores do enzima de conversão, pois eles podem provocar hipovolemia durante o ato cirurgico através da redução do retorno venoso para o coração. 

2- Insuficiência miocárdica

Deve ser sempre avaliada devido à elevada incidência . Sua etiologia é multi fatorial: hipertensão, hipervolemia, anemia, acidose metabólica, doença coronariana, toxinas da uremia , fístula arteriovenosa para hemodiálise , hipocalemia e hipercalemia, etc. O que podemos fazer concretamente para preparar o paciente para a cirurgia, inclui as seguintes medidas:

* Correção parcial da anemia ( hematócrito entre 25 a 30%)

* Correção da acidose, hipercalemia e hipocalcemia.

*Redução da pressão arterial.

* Normalização da volemia.

IV - PRESCRIÇÃO DE DIÁLISE 

Nos pacientes que já se encontram em programa de diálise iterativa e que deverão se submeter à cirurgia eletiva, ela deverá ser realizada 12 a 24 horas antes do ato cirúrgico. Nos casos de cirurgia de urgência , quando houver indicação , podemos optar pela "hemodiálise sem heparina" aguardando-se pelo menos 4 a 6 horas para a realização da cirurgia afim de se permitir um equilíbrio entre os compartimentos intra e extravascular(passagem de líquido do extra para o intravascular). Hemodiálise convencional ou com heparinização regional não é aconselhável,pois o uso de sulfato de protamina após o término da mesma ,afim de bloquear o efeito da heparina.

pode determinar liberação de histamina, hipotensão e bradicardia, além de risco de sangramento algumas horas após , devido ao rápido metabolismo da protamina que pode ocorrer neste período de aumento do catabolismo, resultando na liberação da heparina do complexo formado com a protamina e conseqüente sangramento.

PER -OPERATÓRIO

I- ANESTESIA

A maioria dos agentes anestésicos deprimem a função renal em decorrência à redução do fluxo sanguíneo.Isto é devido à depressão miocárdica, liberação de catecolaminas,peptídeos ativos,e hipovolemia provocada por sangramento.A queda do ritmo de filtração glomerular é diretamente proporcional à profundidade da anestesia.Atualmente prefere-se a anestesia geral pois já existem drogas anestésicas que não são metabolizadas ou excretadas pelos rins.Além disto,a anestesia regional(raque e peridural)podem provocar hipotensão grave ou hematoma peridural por punção(devido ao disturbio de coagulação do urêmico),com a compressão da medula. No nosso serviço utiliza-se o tionembutal para a indução,o fentanil como anestésico,o atracúrio como relaxante muscular,e o isoflurane ou sevoflurane como agentes inalatórios. Como se sabe,o nível plasmático de colinesterase geralmente se encontra diminuido nos pacientes com insuficiência renal crônica,podendo ser drasticamente reduzido após a diálise. Assim, a inativação de alguns miorelaxantes (succinilcolina)em que este enzima se encontra envolvido pode ser retardada , com a conseqüente hipoventilação prolongada. 

II- MANUSEIO DE ALTERAÇÕES METABÓLICAS. Distúrbio de volemia:Devem ser avaliados através da medida da pressão venosa central ou da artéria pulmonar, sendo que o ritmo de administração de líquidos deve ser ajustado de acordo com a necessidade de cada paciente. A hipovolemia deve ser corrigida com solução salina a 0.9% , ou com glóbulos frescos quando houver sangramento .É extremamente importante a manutenção adequada da volemia, afim de se impedir a piora da função renal naqueles pacientes que ainda possuem uma reserva funcional.
 

• Distúrbio de potássio:

Durante a cirurgia existe uma tendência de hipercalemia devido à piora da acidose metabólica , e no caso de transplante renal, da passagem para a corrente sanguínea do líquido de perfusão renal que é rico em potássio. Não se deve administrar soluções que contenham potássio , como por exemplo , Ringer lactato. O tratamento da hipercalemia durante o ato cirúrgico deve ser feito com solução de glicose a 20% e insulina regular (1 unidade para 3 a 5 gramas de glicose).
• Distúrbios ácido-básicos

Determinações seriadas do pH, pCO2 e bicarbonato plasmático devem ser realizadas, com o objetivo de detectar alterações ácido-básicas, sendo a mais comum, a acidose metabólica. Esta deve ser corrigida nos casos graves e quando o paciente não apresentar hipervolemia, com solução de bicarbonato de sódio à 5% por via endovenosa

III- CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL Hipotensão deve ser evitada , afim de se impedir queda da perfusão e conseqüente piora da função renal.As suas principais causas são:hipovolemia por desidratação ou sangramento, hipercabia severa,neuropatia autonômica, uso de inibidores de ECA,anestesia regional ou profunda. A correção deve ser feita de acordo com a causa determinante..

A hipertensão pode ocorrer em decorrência a hipervolemia,hipercabia leve ou moderada e anestesia superficial.Nos casos de hipervolemia recomenda-se aprofundar a anestesia com fentanil ou usar drogas hipotensoras como nitroprussiato de sódio,bloqueadores do canal de cálcio ou betabloqueadores por via endovenosa.

PÓS OPERATÓRIO

I- CONTROLE DE ALTERAÇÕES METABÓLICAS

É mandatória uma cuidadosa monitorização afim de se diagnosticar acidose, hipercalemia, hiponatremia e piora da função renal. Hidratação adequada deve ser feita , baseada no volume urinário do paciente e perdas extra renais . Deve-se observar um adequado aporte calórico afim de reduzir o catabolismo proteico, impedindo-se a elevação da ureia e potássio plasmático . Quando as medidas conservadoras forem insuficientes ou contra-indicadas para a correção destes distúrbios , a diálise deve ser realizada. Quando houver indicação de hemodiálise nas primeiras 48 horas ,há risco de sangramento no local da cirurgia devido a heparinização.Nestes casos temos utilizado a "hemodiálise sem heparina".A principal complicação deste tipo de hemodiálise consiste na coagulação do sistema, com a necessidade de transfusão de glóbulos. A diálise peritonial deve ser evitada devido às complicações respiratórias que podem determinar.O controle dos distúrbios acido-básicos,do sódio e potássio deve ser feito de um modo idêntico ao pré-operatório

II- DETECÇÃO DE INFECÇÕESFato bem estabelecido é o aumento na susceptibilidade à infecções demonstrado pelos pacientes urêmicos , decorrente à uma diminuição da imunidade celular. Trato urinário, pulmões, local da incisão , e sítio de punção da fístula arteriovenosa constituem os locais prediletos da infecção. No transplante renal recomenda-se o uso profilático de cefalosporina (três doses de cefotaxima), iniciando imediatamente após a indução anestésica , com a finalidade de reduzir o aparecimento de infecções na incisão. Devemos salientar que no tratamento das infecções damos preferência à antibióticos bactericidas, de baixa excreção renal e que não sejam nefrotóxicos.Como medidas preventivas sugere-se não usar ou retirar o mais rápido possível a sonda vesical e os cateteres venosos profundos,bem como reduzir o tempo de cirurgia.

III- MANUSEIO DE DROGASO conhecimento das interações entre drogas e rins bem como da via de excreção é de fundamental importância para se evitar complicações no pós-operatório de cirurgias em pacientes com insuficiência renal. Assim, drogas que são eliminadas sob a forma ativa pelos rins deverão ter suas doses alteradas ou espaçadas, e aquelas que são nefrotóxicas devem ser evitadas.

IV- CICATRIZAÇÃO DOS TECIDOS

Ao contrário do que se pensava há alguns anos, não existe diferença substancial no tempo de cicatrização dos tecidos entre pacientes com função renal normal e insuficiência renal , principalmente naqueles submetidos à transplante renal.

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