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Rogério Baumgratz
de Paula *
* Prof. Adjunto de Nefrologia
- Universidade Federal de Juiz de Fora
Denomina-se Nefropatia do Refluxo (NxR) a lesão cicatricial do rim secundária ao refluxo vésico-uretral (RVU) infectado. Até há alguns anos atrás o têrmo Nefropatia do Refluxo era usado como sinônimo de Pielonefrite Crônica ou Pielonefrite Crônica Atrófica não obstrutiva, o que gerava certa confusão com as uropatias obstrutivas. Trata-se de uma patologia renal freqüente e responsável por cêrca de 10 % dos casos de insuficiência renal terminal. Além de insuficência renal crônica (IRC), a NxR constitui causa freqüente de hipertensão secundária especialmente em crianças. Com a apresentação do presente caso procuramos ressaltar a necessidade do diagnóstico precoce da NxR no sentido de se prevenir ou atenuar danos renais. Caso Clínico C.P.M., 25 anos, sexo feminino, natural de Lima Duarte - MG. Paciente procurou o Serviço de Nefrologia da Universidade Federal de Juiz de Fora em março de 1997 com relato de infecções do trato urinário (ITU) de repetição. Referia na ocasião, uma média de 4 ITU(s) por ano, à partir dos últimos 3 anos, sendo a maioria caracterizada como cistites. Nos últimos meses, havia apresentado 2 episódios de pielonefrite agua (PNA). Antecedente familiares : pai coronariopata e uma tia falecida como conseqüência de insuficiência renal crônica. Antecedentes Pessoais: ITU(s) desde os 9 meses de idade, com diversos episódios de PNA. ITU(s) na gestação. Negava litíase renal. Exame Físico: Fácies atípico, bom estado geral, temperatura axilar:37,8 graus Celsius Ritmo cardíaco regular em 2 tempos PA= 120 x 80 mmhg Pulmões limpos Abdome doloroso à palpação superficial e profunda Giordano positivo MMII: sem edema Realizada bacterioscopia de urina com coloração pelo Gram, EAS piúria e hematúria quantitativas e colhido material para urocultura além de hemograma. Resultados: Bacterioscopia: 2 bastonetes gram negativos/campo EAS piúria e hematúria quantitativas: nitrito positivo, ausência de cilindros e de elementos anormais, pócitos incontáveis, ausência de hematúria. Hemograma: Leucocitose (17.000) com 90 % de segmentados. Diagnóstico: ITU Alta Conduta: Iniciado tratamento com ciprofloxacina à nível ambulatorial, com melhora do quadro. Posteriormente a urocultura evidenciou E. Coli > 100,000 ufc/ml No retorno foi solicitada ultrassonografia renal que evidenciou rim direito com discreta irregularidade de seus contornos e moderada dilatação do sistema pielocalicial. Rim esquerdo sem anormalidades Em agosto de 1997 apresentou lombalgia não acompanhada de sinais de ITU e com exames de urina dentro da normalidade. Feita a dosagem de microalbuminúria (2 amostras) ambas dentro da faixa de normalidade (< 30 mg/24 hs). Realizada cintilografia renal com ácido dimercaptosuccínico (DMSA ) que mostrou rim esquerdo tópico, de dimensão e morfologia preservas porém com distribuição heterogênea do traçador além da presença de retração cortical na porção superior. O rim direito era reduzido de tamanho, com morfologia alterada, contornos mal definidos e apresentando distribuição heterogênea em seu parênquima. Não haviam lesões corticais aparentes. O estudo dinâmico com o ácido diaminotetraetilpentacético marcado com tecnécio 99 (Tc 99 - DTPA), mostrava significativa redução da função renal à direita, enquanto o rim esquerdo apresentava filtração glomerular estimada normal. A paciente foi orientada a retornar ao serviço em caso de sintomas sugestivos de ITU. Em dezembro de 1997, novo episódio de PNA precedido de sintomas de infecção do trato urinário baixo. Tratada à nível hospitalar e mantida com quimioprofilaxia com Macrodantina 100 mg/dia por 4 meses, quando em abril de 1998, apresentou novamente PNA, tendo sido tratada na cidade de origem Em novembro de 1998 a paciente foi novamente internada com diagnóstico de PNA. Após a alta hospitalar foi realizada Avaliação Urodinâmica que demonstrou discreta redução da sensibilidade vesical; e Uretrocistografia Miccional (UCM) com o objetivo de pesquisar presença de refluxo vésico-ureteral. O resultado da UCM foi compatível com refluxo ativo grau III à direita e de grau II à esquerda (figura2). Face ao grande número e gravidade das ITU(s) optamos juntamente com a equipe de urologia, pela correção endoscópica através da injeção subureteral de colágeno , procedimento rejeitado pela paciente. Assim optamos pela correção cirúrgica através do reimplante de ureteres na parede vesical. A cirurgia foi realizada em fevereiro de 1999, tendo transcorrido sem intercorrências. Discussão Trata-se de uma paciente de 25 anos de idade que desde a primeira infância apresenta infecções do trato urinário. Nestas situações, é clássica a indicação de investigação de mal-formações de vias urinárias, de processos obstrutivos, como litíase renal entre outros. Até o momento da consulta em nosso Serviço, a paciente não havia procurado nenhum especialista, tendo sido desde a infância, medicada à nível ambulatorial por clínicos e em geral sem o auxílio de culturas de urina. Nossa opção inicial para o estudo através de imagem recaiu sobre a ultrassonografia renal, por se tratar de um método não invasivo e de boa eficácia. No entanto, a ultrassonografia renal revelou algumas "alterações" do rim direito porém não nos permitiu a realização do diagnóstico causal. O próximo passo poderia ter sido a realização de urografia excretora (UGE) pois este método permite uma adequada avaliação da anatomia das vias urinárias. Nossa opção pela cintilografia renal se deveu à grande probabilidade de se tratar de nefropatia do refluxo. Neste caso a cintilografia renal constitui a melhor opção diagnóstica. Como pode ser observado através da história clínica, a paciente é do sexo feminino, tem relato de ITUs desde a infância, não tem história familiar de litíase renal além de uma tia com diagnóstico de IRC (NxR?).  À partir deste momento, poderíamos ter seguido 2 linhas de conduta: a primeira, mais agressiva, com realização de uretrocistografia miccional, com o objetivo de rastrear refluxo vésico-ureteral e possivelmente UGE para melhor avaliação da córtex renal subjacente às cicatrizes. A segunda, mais conservadora, e pela qual optamos, constou apenas do rastreamento e do tratamento de ITUs, além da realização de quimioprofilaxia de infecções urinárias baixas. No nosso entender, esta é a melhor conduta pois em adultos, a probabilidade do RVU se manter presente é muito inferior à de crianças. Além disso, quando comparado ao tratamento conservador o tratamento cirúrgico não parece ser superior no sentido de prevenir a formação de novas cicatrizes e/ou para evitar a progressão de cicatrizes pré-existentes. No entanto, a evolução da paciente com diversos episódios de PNA nos obrigou a rever nossa conduta e posteriormente a indicar a correção cirúrgica. Esta foi indicada com o objetivo de abortar a alta freqüência de infecções urinárias altas e não com o intuito de oferecer nefroproteção. Introdução Nefropatia do refluxo é um termo introduzido por Bailey em 1993 para descrever a cicatriz renal secundária ao refluxo vésico-uretral (RVU) infectado (Figura I). Neste contexto, infecção do trato urinário e RVU não obstrutivo são pré-requisitos, embora nem sempre presentes quando do diagnóstico de NxR. Além do mais, tem sido relatado o desenvolvimento de cicatriz renal após pielonefrite aguda, enfatizando que a virulência bacteriana e fatores de defesa do hospedeiro também são importantes para o desenvolvimento das cicatrizes renais. Epidemiologia A incidência da NxR na população é por definição intimamente ligada ao do RVU. Os dados são limitados mas as evidências apontam para uma incidência de RVU primário na população geral de 0,1 a 1%, embora a incidência seja muito maior ( 2-50%) em crianças predominantemente meninas brancas com ITU. Em cêrca de 80% dos casos, o RVU desaparece espontaneamente com o crescimento, sendo portanto mais freqüentemente observado em crianças. Quando do diagnóstico do RVU, a cicatriz renal está geralmente presente em 10% em crianças pré-têrmo, 26% em crianças abaixo de 8 anos de idade , 47% em crianças acima dos 8 anos, e em 94% dos adultos. Embora exista uma predominância de NxR em mulheres, evidências clínicas apontam para um número proporcionalmente maior de homens com cicatriz renal associado com complicações graves tais como IRC. Genética: Dados sugestivos de um comportamento familiar no RVU baseiam-se na associação com antígenos ou haplóticos HLA e na análise segregatória que tem sugerido que o RVU é herdado em um gene único dominante havendo a probabilidade de que 50% de irmãos de casos-índice apresentem RVU. Finalmente, existe uma associação bem definida de RVU com outras doenças genéticas tais como Síndrome de Prunebelly, anormalidades cromossomiais no braço curto do cromossoma 8, doença de Hirschsprung, entre outras. Patogênese Na consideração de patogênese de NxR, três elementos são importantes: RVU, urina infectada e a presença de papilas complexas. O RVU facilita o acesso de bactérias ao trato urinário superior, principalmente aquelas dispostas de fatores de aderência tais como p-fimbrias. Embora, seja possível provocar cicatriz renal com urina estéril à nível experimental, acredita-se que a pressão necessária para tal seja muito superior àquele encontrada nos casos de RVU primários. Tal observação reforça a importância da infecção urinária na cadeia de eventos que origina a NxR. Finalmente, é necessário que a urina infectada reflua para o interior do parênquima renal. Para tal, é necessário a presença de papilas complexas, ou seja, papilas localização predominante no polo superior do rim, onde os ductos papilares desembocam perpendicularmente à superfície papilar, o que facilita o refluxo intra-renal da urina. Segue-se então uma resposta imunológica e inflamatória com lesão túbulo-intersticial e a formação de cicatriz renal. Diagnóstico: Até recentemente, o diagnóstico da NxR baseou-se nos achados encontrados à Urografia Excretora quais sejam, retração cortical, com perda da córtex renal, sobreposta a um cálice renal distorcido("baqueta de tambor"). As lesões localizam-se predominantemente no polo superior do rim, seguida do polo inferior e menos freqüentemente na região média, seguindo a distribuição das papilas complexas. Com o advento da ultrassonografia renal, esta passou a ser utilizada para o diagnóstico da NxR, especialmente por ser um método não invasivo. No entanto a USG renal pode carrear um grande percentual de resultados falsos-negativos. Mais recentemente, a cintilografia radioisotópica com DMSA tem sido empregada no diagnóstico e acompanhamento das cicatrizes renais (figura1). O DMSA apresenta vantagens sobre a UGE: 
 Evolução Como mencionado, a NxR desenvolve na maioria absoluta dos casos nos primeiros anos de vida e durante sua evolução pode apresentar algumas complicações que interferem de maneira desfavorável na evolução da doença. Hipertensão Arterial A hipertensão afeta cerca de 10% das crianças com cicatrizes renais ( varia de 5 a 27%). É a causa mais comum de hipertensão grave na infância. Em adultos, a prevalência varia de 38 a 50%. Existe uma incidência alta de hipertensão na mulher grávida com NxR além do aumento o risco de norte fetal de 4-5 vezes nestas pacientes. O risco de desenvolver hipertensão na NxR parece ser maior durante a adolescência e idade adulta. Apesar da maior incidência de NxR ser observada em mulheres, os homens apresentam um maior risco de hipertensão secundária bem como proteinúria e insuficiência renal. Na Liga de Hipertensão da Universidade Federal de Juiz de Fora, dentre 700 pacientes portadores de hipertensão, a NxR é responsável por 2% dos casos de hipertensão arterial, com predileção por mulheres na faixa etária de 30 anos e exteriorizada laboratorialmente pelo aumento da creatinina e pela presença de proteinúria menor que 1 g/24hs. De modo geral, o grau do refluxo e das cicatrizes renais correlacionam-se com o desenvolvimento de hipertensão arterial. Além disso, está bem estabelecido que quando a hipertensão não é rigorosamente controlada ocorre aceleração da insuficiência renal na N x R. A fisiopatologia da hipertensão na NxR não está completamente estabelecida. Suspeita-se que ele possa decorrer da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona; da produção reduzida de vasodilatadores medulares; da hipervolemia secundária à insuficiência renal; da presença de inibidores "ouabain-like" circulantes; e da predisposição a hipertensão arterial essencial. Insuficiência renal A NxR é causa de insuficiência renal terminal em 5 a 12% dos pacientes na Austrália, Nova Zelândia, Estados Unidos e Europa. Ainda não se estabeleceu a etiologia de IRC na NxR. A progressão da insuficiência renal geralmente se associa com proteinúria e hipertensão arterial mal controlada. A gravidez é particularmente acompanhada de deterioração da função renal. A grande maioria dos pacientes com NxR e proteinúria apresentam glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) à biópsia renal ou à nefrectomia. A GESF também ocorre no rim contra lateral não cicatrizado nos casos de NxR unilateral, sugerindo a presença de hiperfiltração glomerular. Entre os vários mecanismos que têm sido postulados para explicar a associação de Nx, proteinúria e GESF, destacam-se lesão imunológica, aprisionamento de macrocélulas e disfunção mesangial, alterações vasculares com perda de vasos sanguíneos, e alterações hemodinâmicas adaptativas que determinam hiperfiltração glomerular. Tratamento Infecção e RVU Uma questão que até há alguns anos atrás era polêmica, é a correção cirúrgica do RVU, com alguns autores preconizando a cirurgia para refluxo em todos os caso diagnosticados, enquanto outros adotavam uma conduta menos invasiva, através do uso de antimicrobianos. Mais recentemente, dados oriundos de estudos internacionais sugerem que não há diferenças significativas em termos de formação de novas cicatrizes ou progressão de cicatrizes previamente existentes além de comprometimento do crescimento renal entre pacientes submetidos a correção cirúrgica do refluxo e aqueles mantidos com urina estéril através do uso de antimicrobianos. Portanto, a não ser em situações especiais, não é recomendada a correção cirúrgica do refluxo. Hipertensão O controle adequado da hipertensão é considerado de grande importância no manuseio da NxR. Neste contexto, o uso dos inibidores da enzima de conversão da angitotensina II (IECAs), é benéfico principalmente na presença de proteinúria. Elevação persistente da pressão arterial pode certamente causar deterioração da função renal. Portanto, o controle intensivo da hipertensão deve sempre ser almejado. Em casos esporádicos, que cursam com hipertensão grave e de difícil controle, em pacientes com a doença unilateral pode ser considerada a uninefrectomia do rim lesado. Insuficiência renal O manuseio da insuficiência renal na NxR segue em linhas gerais as medidas empregadas na IRC associada a outras causas. Aspectos particulares são o controle de pressão arterial com IECA, principalmente quando a NxR se associa a proteinúria. Preconiza-se a dosagem de microalbuminúria em pacientes cujo exame simples de urina não mostre presença de proteinúria. Outro aspecto já discutido é a prevenção e o tratamento da infecção urinária não pelo risco de deterioração da função renal mas também pelos riscos inerentes aos processos infecciosos graves. Caso o paciente venha a necessitar de terapia renal substitutiva, devemos lembrar que o rim nativo pode contribuir para hipertensão observada na diálise e/ou no pós transplante. Em resumo, a NxR é uma patologia relativamente freqüente na população de pacientes renais, constitui uma causa importante de IRC e de hipertensão secundária e deve por conseguinte ser cogitada em todo paciente com história de ITU de repetição. Em crianças com febre de origem indeterminada e/ou com déficit de desenvolvimento não explicado por outras causas mais comuns bem como em pacientes portadores de hipertensão arterial grave que se enquadrem nos critérios para diagnóstico de hipertensão secundária a NxR pode ser a causa subjacente. O tratamento deve ser preferencialmente de caráter conservador, reservando-se os métodos mais invasivos para situações especiais. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Bailey RR. The Relationship
of vesico-ureteric reflux to urinary infection and
Smellie J.M. , Ransley PG, Normand ICS, Prescod N, Edwards D: Development of new rena scars: A Collaborative Study. Br Med J 290: 1957 –1960, 1985. Anderson PA, Rickwood
A M: Features of primary vesico-ureteric reflux
Risdon RA. The Small
Scanned Kideny in Childhood.
Edwards D, Normand ICS, Prescod N, Smellie JM: Disappearance of Vesicoureteric Reflux during long-term prophylaxis of urinary tract infection in children. Br Med J 2: 285 – 288, 1977. Zucchelli P, Gaggi R. Reflux Nephropathy in Adults. Nephron 57: 2 –9, 1991. Jakobsson B., Berg U, Svensson , L. Renal Scaning after acute pyelonephritis. Arch Dis Child 70:111-115,1994. Sinaiko A, Michael,
S: Reflux nephropathy and hypertension: more whys and
Torres, V.E., Velosa
JA , Holley KE, Kelahis PP, Sticker GB, Kurtz SB: The
Becker GJ, ILHE BU,
Fairley K F, Bastos, M, Kincaid – Smith, P. Effect of
Bruninghan Reflux Study Group: Prospective trial of operative verus nonoperative treatment of severe vesico-ureteric reflux in children: Five year’s observation. Br Med J 295:237-241, 1987. Bastos, MG, Becker GJ, Kincaid –Smith, P. Fatores prognósticos da Nefropatia de Refluxo em pacientes adultos. J.Brs. Nefrol, 8:112-116, 1986. Kincaid-Smith, P; Bastos M.G, Becker G J .Reflux Nephropathy in the Adult. Contr.Nephrol. 39:94-101.1984. Jack S.Elder and cols. The American Urological Association Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical Guidelines Panel – The Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children . American Urological Association , Inc. Williams & Wilkins,1981. P. Frey N.Lutz, P.Jenny
and B.Herzog. Endoscopic Subureteral Collagen Injection for the treatment
of vesicoureteral reflux in infants and children. The Journal of Urology
154: 804-807,1995.
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