A nefropatia diabética como causa de insuficiência renal crônica tem alta prevalência nos últimos anos (tabela I). Na nossa expiriência no Hospital Alemão Oswaldo Cruz 37% dos pacientes em hemodiálise crônica são portadores de nefropatia diabética e na nossa Unidade Satélite esta porcentagem é de 15%.

Devemos entender que o paciente portador de diabetes mellitus tem múltiplos tipo de doença renal: bacteriúria assintomática, pielonefrite, é mais sensível a nefrotoxicidade por contraste, devido a neuropatia antonômico tipo autonômico, tem maior incidência de aterosclerose, levando a nefroesclerose, nefropatia isquêmica e doença embolica aterosclerótica, possui a doença característica do diabetes que é a glomerulosclerose difusa e a nodular, ainda mais o paciente com diabetes está mais predisposto a outros tipos da glomerulonefrite.

Os fatores preditivos de nefropátia diabética no diabetes mellitus tipo I e tipo II esttão resumidos na tabela 2 e 3.

Na tabela 4 resumimos diversas casuísticas de outras glomerulopatias em pacientes com diabetes mellitus tipo II.

Na tabela 5 resumimos os dados sugestivos de outra nefropatia no paciente diabético.

Os dados clínicos mais sugestivos de nefropatia diabética com insuficiência renal estão resumidos na tabela 6 e na tabela 7 resumimos outros dados susgestivos de nefropátia diabética em pacientes com insuficiência renal crônica.

A seguir comentaremos todos estes dados resumidos nas duas tabelas anteriores.

A microalbuminúria é definida como excreção de albuminúria acima de 30 ng/min ou acima de 40 ng/24 horas. A microalbuminúria é um dado prodictivo do surgimento de nefropatia diabética, se correlaciona com presença de doença vascular em não diabéticos.

Devemos lembrar que alguns fatores aumentam a excreção da albumina: esforço, insuficiência cardíaca, aumento da ingestão proteíca, hipertensão arterial, e desnutrição, uso de inibidor do ECA e antiinflamatórios diminui a mesma.

A proteinúria quando atinge o valor superior a 300 mg/24 horas caracteriza a presença da nefropatia diabética e quanto maior é a proteinúria mais curto é o tempo para a evolução para a insuficiência renal crônica terminal.

Quanto maior o nível da hipertensão arterial, mais curto é o tempo de evolução para uremia.

O aumento da creatinina sérica é o dado mais importante no diagnóstico da insuficiência renal e a sua progressão depende de mútiplos fatores. 

A ultrassonografia do rim do paciente diabético com insuficiência renal mostra rim de tamanho normal, quando comparado com casos de insuficiência renal por outras glomerulopatia com o mesmo nível de função renal (tabela 8).

O paciente com nefropatia diabética é muito mais sensível ao uso de inibidores da enzima de conversão, com perda da função renal, as vezes irreversível, também é mais sensível, a nefrotoxicidade por contraste iodado, que também as vezes é irreversível .

O paciente diabético apresenta um defeito capilar, causando um extravasamento de fluído para o espaço intersticial, assim estes pacientes apresentam mais frequentemente edema, derrame pleural, derrame pericárdio e ascite.

O encontro de hematúria microscópica pode ocorrer somente em consequência da nefropatia diabética.

O paciente com insuficiência renal decorrente do diabetes mellitus apresenta um comprometimento neurológico importante, além da neuropatia diabética periférica que muito se assemelha e se soma a neuropatia urêmica, muito importante é a neuropatia autonômica, causando hipotensão postural, impotência sexual e mais importante a bexiga neurogênica, do tipo hipotônico, levando a retenção urinária e prejudicando a função renal. Cerca de 30% dos pacientes diabéticos com insuficiência renal apresentam disfunção vesival avaliados pela urodinâmica.

Certa percentagem de diabéticos com insuficiência renal apresentam um quadro de hipoaldohiporenimenico, que predispõe a hiperpotassemia, expontanea ou induzido por diurético retentor de potássio e pelos inibidores da ECA.

Acometimento cardíaco no diabético está muito aumentado comparando com o não diabético, diversas são as causas sendo a coronáriopatia obstrutiva, a hipertensão arterial e um miocardiopatia própria do diabetes mellitus as mais importantes. A maior causa de morte em diabético com insuficiência renal é o acometimento cardíaco.

Um achado freqüente no diabético com insuficiência renal é a calcificação da camada média das artérias, fato este muito bem visto à radiologia e tal fato dificulta a feitura da fístula AV para diálise, a cirurgia vascular a anastomose arterial no ato do transplante renal.

Como comentamos no início o diabete está mais predisposto a infecção urinária de repetição, como pode ser observado em pacientes diabéticos transplantados e devido a maior intensidade da aterosclerose, à maior incidência de doença renal isquêmica.

Dados de pesquisas recentes mostram que o polimorfismo da enzima de conversão, de angiotensinogenio e dos recentes de angiotensina II podem ter implicações na evolução e nas complicações do paciente com diabetes mellitus.

O intervalo entre o início do diabetes mellitus e a fase de insuficiência renal crônica e o acometimento dos órgãos é diferente no diabetes tipo I, tipo II, está resumido na tabela 9.

A percentagem de pacientes com diabetes tipo I que desenvolvem uremia terminal é maior, que aqueles portadores de diabetes tipo II, mas como a prevalência de diabetes tipo II é muito maior a prevalência de insuficiência renal é maior neste tipo de diabetes. Em uma avaliação recente feito na Grande Porto Alegre de 97 pacientes diabéticos em hemodiálise 18,5% era do tipo I e 81,5% do tipo II.

O método de diferenciação entre o tipo I e tipo II nos pacientes diabéticos em insuficiência renal é a dosagem da pepitideo C que é muito baixo no tipo I e alto no tipo II.

Algumas características clínicas que diferenciam o tipo I em II na casuística do Rio Grande do Sul são mostradas nos quatro últimos slides.