ORIGEM : I. Medizinishe Klinik, Klinikum Karlsruhe, Kalsruhe, Alemanha

TIPO: Artigo de Revisão

REVISTA : Kidney International, Vo. 53, Suppl. 64, pgs. S50 – S53, 1998.

RESUMO : As modalidades terapêuticas nas síndromes nefróticas precisam considerar (a) as doenças glomerulares subjacentes como tambem (b) as complicações extrarenais.

Ocasionalmente, uma insuficiência renal aguda pode ocorrer com base numa síndrome nefrótica desconhecida; se uma doença glomerular primária for demonstrada à biópsia, a terapia imunosupressora é a opção.

No diabetes tipo I e tipo II, o desenvolvimento de síndrome nefrótica grave é geralmente irreversível. Para evitar a rápida deterioração da função renal, a terapêutica antihipertensiva é o tratamento de escolha neste estádio da doença.

O tratamento das doenças glomerulares com síndrome nefrótica grave inclui frequentemente a Doença de Lesão Mínima recurrente, que pode ser tratada com prednisona 1 mg/kg/dia, até que a ocorra remissão. Para prolongamento da remissão, o uso de ciclofosfamida 2 mg/kg/dia por oito semanas ou, alternativamente, ciclosporina A, 3 a 5 mg/kg por seis meses.

Nas Glomeruloescleroses Focais esteróide-resistentes, o tratamento com ciclofosfamida 2.5 mg/kg/dia por oito semanas ou o uso de ciclosporina A 3 a 5 mg/kg/dia por seis meses, podem induzir remissões completas em até 20% dos pacientes.

Nas Glomerulopatias Membranosas com síndrome nefrótica grave, o uso de prednisona por 1 mês, seguido por clorambucil por outro mês ( ao todo 6 meses ), melhora o resultado renal final, se comparado com controles.

Alternativamente, pode-se usar ciclofosfamida 2 mg/kg/dia associado a 30 mg/dia de prednisona, por uns dois meses.

As complicações extrarenais da síndrome nefrótica grave são : edema, tromboembolismo e anormalidades lipídicas. Se os pacientes nefróticos forem resistentes a diuréticos de alça administrados por via oral, este podem ser utilizados na veia, combinando-se com tiazídicos por via oral.

Finalmente, pacientes nefróticos com níveis de albumina sérica menores do que 20 g/L ( 2.0 g% ) devem ser anticoagulados rotineiramente e a hiperlipemia tratada com inibidores de HMG-CoA redutase.

COMENTÁRIOS : Os autores abordam um importante problema da prática nefrológica que é a conduta frente ao quadro de síndrome nefrótica severa, frequentemente associada a complicações renais ou extra-renais. 

O estado de anasarca por hipoalbuminemia abaixo de 2g/dl pode ser bastante refratário à terapêutica diurética convencional e por via oral; nesta situação, a absorção pela via digestiva pode estar muito comprometida pelo edema da mucosa e por outros fatores locais. A administração de furosemide intravenoso em altas doses e de modo intermitente deve ser recomendada, com o devido controle dos desequilíbrios eletrolíticos. 

Albumina humana intravenosa , plasma e outros expansores similares devem estar estritamente indicados nas raras situações de hipovolemia efetiva com hipotensão arterial , ou sinais de hipoperfusão tecidual, que podem ocorrer na crise nefrótica em crianças. O uso de albumina endovenosa com intuito de aumentar a natriurese está desaconselhado por ser pouco eficiente e de alto custo, além de propiciar maior proteinúria .

Em situações extremas de edema nefrótico severo associado à disfunção renal , está indicada a ultrafiltração, procedimento de baixo risco e bem tolerado, mesmo com a retirada de grandes volumes. Na população de nefróticos idosos pode ocorrer uma complicação temida, que é a necrose tubular aguda, possivelmente decorrente de distúrbios hemodinâmicos, aqui se incluindo o uso excessivo de diuréticos de alça.

Complicações troemboembólicas na síndrome nefrótica felizmente não são frequentes a ponto de se justificar a anticoagulação profilática. O uso de anticoagulantes orais costuma ser problemático em pacientes nefróticos, devido aos distúrbios da farmacocinética desencadeados pela hipoalbuminemia. Em nosso Serviço, temos dado preferência à heparina de baixo peso molecular por via subcutânea, quando existir a indicação de anticoagulação a longo prazo, após o evento trombótico. Da mesma forma, não temos adotado o emprego rotineiro de estatinas para o controle da hiperlipidemia, a não ser em pacientes de elevado risco para a ocorrência de doença cardiovascular.

Finalmente, o tratamento das doenças glomerulares subjacentes continua sendo um formidável desafio para os nefrologistas. Com exceção da nefropatia por lesões mínimas, que responde bem aos esquemas descritos no artigo, as demais glomerulopatias frequentemente são refratárias aos imunossupressores. 

Citando-se o exemplo da glomerulonefrite membranosa, sabe-se que é elevado o percentual de remissões espontâneas ao longo dos anos, não existindo realmente nenhum consenso na literatura mundial sobre a eficácia dos esquemas propostos para seu tratamento.

Uma importante tarefa a este respeito, será a de identificar o grupo de pacientes mais suscetíveis para a progressão da doença e colocá-lo em estudos controlados e de longo seguimento.