ORIGEM : Dpt. of Nephrology, Hospital of Lecco, Lecco, Itália.

TIPO: Artigo de Revisão

REVISTA : Kidney International, Vol. 53, Suppl. 66, pgs. S-151 a S-155, Maio de 1998.

RESUMO: O equilíbrio de eletrólitos durante a insuficiência renal aguda ( IRA ) tratada com técnicas convectivas contínuas, tais como hemofiltração artériovenosa contínua (CAVH) e suas variações, é muito dependente da concentração plasmática de eletrólitos disponíveis para a ultrafiltração, do ritmo de ultrafiltração e da composição da solução de reposição.

Como a concentração de sódio sanguíneo medida pela potenciometria (Na⁺P) e a concentração de sódio total no ultrafiltrado são muito semelhantes, o Na⁺P pode ser utilizado como o valor de sódio ultrafiltrado, para se escolher a correta concentração de sódio para a solução de substituição.

Na CAVH, o ultrafiltrado contém cerca de 3 mEq/L de cálcio e 1 mEq/L de magnésio, que precisam ser repostos, pela solução de reposição, para impedir a hipocalcemia e a hipomagnesemia. Adicionalmente, se o potássio plasmático estiver normal, 3 a 4 mEq/L de potássio devem ser adicionados ao líquido de substituição para evitar hipocalemia.

Embora convecção e difusão estejam combinadas na hemodiálise contínua, o transporte de solutos é feito principalmente por convecção; a remoção de cálcio e sódio, entretanto, é influenciada substancialmente por suas concentrações no banho de diálise, e os riscos de hipomagnesemia e hipocalemia podem ser atenuados ajustando-se as concentrações de magnésio e potássio da solução de diálise, para níveis próximos daqueles do plasma.

Como pacientes em estado crítico tendem a desenvolver hipofosfatemia, induzida pela diálise, é necessário monitorizar os níveis de fosfato e, se necessário, fornecer este elemento.

Como estes procedimento são contínuos, podem ocorrer graves alterações da homeostase hidro-eletrolítica, se não houver vigilância e monitorização cuidadosa da prescrição. 

COMENTÁRIOS :  Desde abril de 1992 temos tido a oportunidade de manter um programa de suporte à insuficiência renal aguda utilizando métodos contínuos, no Hospital Pró-Cardíaco, no Rio de Janeiro.

Desde então passamos por algumas fases que valem ser ressaltadas, pois espelham os comentários que achamos pertinentes ao artigo em questão.

A primeira delas vai de abril de 1992 a julho do ano seguinte quando o único método disponível era CAVH (hemofiltração) de reposição (ou diluição) pré-hemofiltro (para tentar reduzir o aumento do hematócrito interno e aumentar a meia-vida do hemofiltro), com grandes dificuldades operacionais até para o simples cálculo do fluxo de sangue; desde então utilizamos hemofiltros de PAN 69 e soluções de reposição de cristalóide modificadas conforme as concentrações padrões de eletrólitos desejadas.

Além das dificuldades com a patência de acesso vascular e o fluxo de sangue compatível com o método, tivemos várias outras, com o próprio método gravitacional, que à beira-do-leito, apresentava problemas no controle da anticoagulação com heparina não-fracionada.

Quando as taxas desejadas de ultrafiltração elevadas que caracterizam a hemofiltração eram alcançadas, sobravam problemas com anticoagulação e hipotermia, além de acidose quando o tampão lactato infundido não era convertido, a nível hepático, na velocidade necessária. Assim que conseguimos a aquisição de material adequado (bombas próprias para métodos contínuos), modificamos a estrutura de treinamento dos médicos- intensivistas e enfermeiras-intensivistas, de forma a se familiarizarem com o método extracorpóreo contínuo e alteramos radicalmente nossa orientação de hemofiltração artério-venosa para hemodiafiltração veno-venosa, sempre privilegiando o caráter contínuo. 

Caracterizaram ainda esta fase, a manutenção de monitoração hemodinâmica invasiva em quase a totalidade dos pacientes que apresentavam alto nível de gravidade admissional, além da substituição da heparina não-fracionada pela heparina de baixo peso molecular (enoxiparine 20 a 40 mg no set arterial em bolus, seguido por 10 a 20 mg de 6/6 horas), em que pese o não-acompanhamento laboratorial preciso (apenas grosseiras alterações de PTT, pois mesmo a monitoração de atividade anti-Xa não está calibrada para este método de aplicação do fármaco).

As soluções de reposição deram lugar ao uso de soluções industrializadas (Hospal – HEMOSOL) e modulares que permitiam tanto infusão quanto diálise; mantínhamos QB variando de 80 a 150 ml/min e QD 15 a 33 mL/min. Assim fomos de 1993 até 1995, quando foi introduzido um equipamento de permitia controlar precisamente, por peso e fluxo, as taxas de ultrafiltração, tornando bastante preciso o controle volêmico. Até hoje mantemos o uso de membrana polimérica de acrilonitrila com as características operacionais já apresentadas com grandes facilidades operacionais para o suporte do paciente com falência renal aguda em contexto de disfunção de múltiplos órgãos.

Os desvios intracelulares de fosfato são corrigidos com infusão intravenosa em paralelo, sendo marcantes nos pacientes com hiperglicemia ou em uso de insulina; a calemia é compensada por difusão ; a calcemia e a magnesemia, parcialmente por difusão e reposição venosa . Um profundo entrosamento com a Nutrologia permite um melhor equílíbrio entre o tratamento crítico intensivo, o suporte nutricional (muitas vezes orientado por calorimetria indireta) e o suporte nefrológico que está inserido no contexto da rotina clínica do Centro de Tratamento Intensivo. 

Assim, o artigo em análise talvez careça de um ponto de perspectiva que os especialistas de trabalho em equipe chamam de transdisciplinaridade, em que uma função perspassa a outra, potencializando o resultado final.

É o caso de reunirmos intensivistas, nefrologistas, nutrologistas e tantos mais em um grande somatório de competências. .