ORIGEM : Depts. Of Pediatrics and Neonatology, University of Graz, Graz, Austria.

TIPO: Artigo de Revisão

REVISTA : Kidney International, Vol. 53, Suppl. 66, pgs. S-169 a S-173, Maio de 1998

RESUMO : Os autores descrevem sua experiência com terapêutica de substituição renal contínua (CRRT) em crianças recém-nascidas, em condições graves.

De junho de 1985 a junho de 1997, 36 crianças e recém-nascidos gravemente doentes, oligúricos ou anúricos, receberam suporte renal veno-venoso ( N=15 ) ou artério-venos (N= 17). Adicionalmente, quatro recém-nascidos foram tratados com ultrafiltração contínua (CUF) durante oxigenação extra-corpórea por membrana (ECMO), por causa de hipervolemia grave, resistente à diuréticos.

A idade média foi de 9.8 ± 1.5 dias e o peso corporal médio foi de 3.0 ± 0.1 kg. A área de superfície de membrana dos hemofiltros variou de 0.015 m² a 0.2 m² e o volume de "priming" variou de 3.7 a 15 ml.

Para a hemofiltração por bomba, utilizamos uma bomba de rolete, com alarmes de pressão, cata-bolha, detetor de bolhas e linhas de sangue pequenas. O equilíbrio hídrico foi ajustado por uma unidade controlada por microprocessador. O líquido de substituição de ultrafiltração baseou-se em bicarbonato na maioria dos pacientes, e foi substituído parcial ou completamente, de acôrdo com a situação clínica.

A duração média de suporte renal foi de 97 ± 20 horas, variando de 14 a 720 horas.

Durante a hemofiltração veno-venosa e artério-venosa, os fluxos sanguíneos médios foram de 7.0 ± 1.2 ml/min e 23.1 ± 2.4 ml/min (P<0.01) respectivamente, e a ultrafiltração média foi de 3.3 ± 0.4 e 9.5 ± 1.9 ml/min/² (P<0.01) respectivamente.

Durante a hemodiafiltração contínua os "clearances" de uréia aumentaram em 300%. 

A sobrevida geral foi de 66%. As complicações relacionadas à CRRT incluiram sangramento local no orifíco de entrada do catéter, trombose parcial da veia cava superior ou inferior e isquemia transitória secundária aos catéteres de artérias femurais.

A hemofiltração contínua, seja no modo artério-venoso ou veno-venoso é um método muito eficaz para suporte renal de recém-nascidos gravemente doentes, controlando o equilibrio hídrico e as alterações metabólicas. O "clearance" de uréia pode ser melhorado, adicionando-se banho de diálise, em contra-corrente à direção do fluxo de sangue.

COMENTÁRIOS : A experiência desses autores é excelente. Uma sobrevida de 66% realmente é muito acima do obtida em outras séries, que é em torno de 30%-60%. 

Os autores consideram a técnica muito fácil, mas na nossa realidade a utilização desses métodos nas UTIs neonatais é bastante difícil (desde a obtenção e manutenção de acesso vascular funcionante em RN, até a deficiência de pessoal com qualificação técnica para cuidar do método nas 24 horas). 

Consideramos a CRRT, portanto, como uma terapêutica de exceção, para ser empregada quando a diálise peritoneal contínua (utilizando catéter de Tenckhoff ou dreno de tórax de silicone) não tiver sucesso.

A técnica da diálise peritoneal contínua consiste na colocação cirúrgica do catéter com omentectomia. O procedimento é realizado por um cirurgião pediátrico na própria UTI neonatal. 

O volume de líquido peritoneal é de 20 ml/kg por banho, sendo a concentração de glicose geralmente de 2,5 g% a 3,5 g% dependendo da necessidade de ultrafiltração(UF). Se necessário adicionamos potássio. A permanência é em geral de 10 a 15 min e a UF por banho é em torno de 5-10 ml. A manutenção do procedimento é muito fácil, com o sistema de drenagem acoplado a uma bureta.

Mantemos a diálise continuamente, modificando a permanência e a concentração de glicose, de acordo com a clínica, até a recuperação do neonato. Este procedimento é seguro -não ocasionando instabilidade hemodinâmica- e fácil de ser utilizado em todas as UTIs.

Em alguns pacientes, entretanto, este método não pode ser realizado, como por exemplo se houver enterocolite ou outra causa que impeça a colocação do cateter. Também, nos casos em que houver falência de múltiplos órgãos , a CRRT passa a ser então o melhor procedimento, apesar de suas dificuldades técnicas.

Profa. Dra. Clotilde Garcia Doutora em Clínica Médica - Mestre em Nefrologia, Professora Adjunta de Nefrologiada Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Responsável pelo Serviço de Nefrologia Pediátrica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre