(Uma versão resumida deste artigo foi publicada no Jornal Medicina, do CFM, edição de Março/99, na seção Bioética (p.8-9)

Uma antiga lenda africana diz que, numa briga entre a verdade e a mentira, ambas se acertaram com golpes que as deceparam simultaneamente. A mentira, de imediato, catou a cabeça que estava mais próxima e colocou-a novamente no lugar. A verdade fez o mesmo, sem saber que estava agarrando a cabeça da mentira. E assim se diz que em cada mentira há algo de verdade e em cada verdade um pouco de mentira. 

A medicina, enquanto ciência das doenças e arte de cuidar ou curar pessoas, vive confrontada com decisões a serem tomadas em ambientes de incerteza. A primeira incerteza está no beneficiário do trabalho médico: o paciente que sofre. Todos os seres humanos são iguais perante a lei, são semelhantes em vários aspectos morfofisiológicos e psicológicos mas são inequivocamente únicos e diferentes de todos se considerados em sua totalidade. 

A segunda incerteza decorre do conhecimento acumulado até o momento e das tecnologias em uso. O conhecimento científico, decorrente da aplicação de um método ou caminho racionalmente escolhido, é contingente e falível. Não existem verdades últimas na ciência médica, o conhecimento está sempre em evolução. Argumentos podem e devem ser construídos contra idéias e práticas dominantes em medicina, se realmente o fim é melhorar o que fazemos. 

A terceira fonte de incerteza é novamente humana, o médico. Nossos comportamentos são condicionados por nossas atitudes ou posições relativas ao objeto em foco, e estas por sua vez são condicionadas por crenças, preconceitos, experiências, conhecimentos e sentimentos pessoais. Nossas decisões, por mais que as desejemos puramente racionais, são contaminadas por elementos inconscientes ou subjetivos e frequentemente baseadas em pressupostos não verificados (ou apenas parcialmente verdadeiros). Como exemplo de pressuposto-base nas decisões médicas temos a aceitação de que o funcionamento fisiológico do ser humano pode ser comparado à uma máquina, onde cada parte tem um comportamento claramente previsível. Meia-verdade? Meia-mentira? 

Enquanto campo científico, a Medicina está firmemente empenhada em diminuir as incertezas dos que a praticam, aumentando sua racionalidade. A regulamentação da profissão médica objetiva proteger a saúde da comunidade atendida e garantir uma boa prática profissional. Que critérios poderiam, então, guiar o que se poderia considerar uma boa prática médica realizada por um profissional eticamente correto? Uma boa prática médica deve incluir elementos de resolutividade, eficiência (em termos biológicos, econômicos e psicossociais), segurança e respeito ao ser humano. O bom médico, numa perspectiva atual, é aquele capaz de diagnosticar e tratar eficientemente o sofrimento de pessoas ou de uma coletividade e de educar ou infuenciar positivamente sua população-alvo na adoção de saudáveis hábitos de vida. Em síntese, uma boa prática médica é aquela que incorpora elementos de sabedoria e de compaixão, de intenção consciente e moralmente justificada para cada ato, de decisões tomadas com correção e coração. 

O CFM cumpre seu papel de órgão regulamentador do exercício profissional em defesa da saúde da coletividade ao se pronunciar sobre práticas supostamente desprovidas de embasamento científico e de efetividade incerta, porém com custos financeiros, físicos e emocionais certos e reais. A legitimação presumida de práticas não-convencionais a partir de seu emprego por significativo número de médicos (e pacientes) necessitava ser revista. Não há como aceitar silenciosamente o uso crescente, por uma parcela não-desprezível de médicos, de práticas concorrenciais à conduta médica hegemônica que foram insuficientemente estudadas de forma sistemática. Ainda mais quando, em várias situações, são usadas por profissionais inescrupulosos ou insuficientemente treinados com o objetivo imoral de aumentar o ganho financeiro (raciocínio análogo pode ser aplicado à concorrida indústria de equipamentos diagnósticos e terapêuticos, e sua superindicação por médicos com fins pecuniários).

A Resolução CFM 1499/98 reforça recomendações anteriores expressas no Código de Ética Médica (CEM). Em seu artigo 21, normatiza o CEM que o médico tem direito a indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas (pelas sociedades científicas médicas ou pelos Conselhos). O reconhecimento de uma prática não necessariamente implica em alçá-la à categoria de especialidade (e.g. fitoterapia, reconhecida em parecer 04/92 do CFM como método terapêutico). A resolução, no seu artigo 3^º, repete o artigo 3^o da Resolução CFM 1036/80 que somente permite o anúncio de especialidades reconhecidas pelo CFM. 

A origem da resolução, conforme entrevistas à imprensa de membros da Diretoria do CFM, parece ter sido o crescente volume de denúncias por médicos contra algumas práticas alternativas. Tais queixas de médicos aos Conselhos podem ser analisadas pelo menos sob dois aspectos. Numa perspectiva altruística, médicos zelosos de um correto exercício profissional estariam preocupados com o aumento no atendimento de pacientes tratados inadequadamente por colegas que se valem de práticas alternativas ou insuficientemente testadas. Numa perspectiva egoística, a insatisfação de médicos tradicionais com o desvio de novos ou antigos pacientes, em atendimentos não-vinculados ao SUS, para os consultórios de médicos que usam tais práticas, com uma consequente perda financeira. 

Formalmente a Resolução 1499/98 é repetitiva e incompleta. Repetitiva por ser inespecífica e não adicionar qualquer contribuição significativa aos dispositivos regulamentares então vigentes. Incompleta por proibir apenas "práticas terapêuticas não reconhecidas pela comunidade científica" (destaque pessoal) e por não definir claramente o que deve ser entendido por prática marginal ao conhecimento científico ou sem embasamento científico. Existem práticas médicas não-convencionais voltadas à prevenção de doenças (orientações nutricionais baseadas em hipóteses pouco testadas, ‘vacinas’ insuficientemente testadas para dessensibilização imunológica ou preparações homeopáticas usadas como substitutivas de vacinas convencionais) ou ao diagnóstico de doenças (iridologia, radiônica, teste do anel bi-digital, mineralogramas capilares) que não podem ser consideradas como terapêuticas, e que portanto não são alcançáveis pelo texto da Resolução. 

Não há qualquer menção de que o movimento para proibição de práticas alternativas tenha se originado entre os usuários. Não é identificada, ainda, uma estimativa razoável dos riscos a que estaria sendo submetida a população pelo uso de práticas alternativas ou em quais problemas de saúde elas têm sido mais indicadas. Trabalhos em outros países mostram que os pacientes buscam se tratar com práticas alternativas após insucesso com o tratamento convencional, particularmente em doenças crônicas e problemas funcionais, na maioria das vezes autolimitados. Estudos em países diferentes mostram que tem ocorrido uma diminuição da confiança dos pacientes nos seus médicos. Paralelamente os pacientes vêm se informando cada vez mais e melhor sobre assuntos de saúde e querem participar mais das decisões. As preferências dos pacientes, ao lado de indicações médicas, fatores socioeconômicos e qualidade de vida, são critérios para decidir eticamente numa dada situação. Não se dispõe, ademais, do percentual de pacientes que, atendidos por bons profissionais que fazem uso de práticas não-convencionais, delas se têm beneficiado. 

À tendenciosidade resultante das queixas de médicos contra o uso errado destes procedimentos poderia ser contraposto o possível benefício de muitos pacientes após o uso bem-intencionado e correto de tais práticas, com a resultante verificável em países desenvolvidos de crescimento na sua demanda entre a população mais esclarecida. Ademais, o livre uso destas práticas exclusivamente por leigos sem formação médica não poderia acarretar ainda mais danos à população? O CFM, com suas resoluções e decisões, busca atingir um duplo propósito: proteger os pacientes e orientar os médicos no sentido de uma boa prática. Cabe analisar se estes alvos foram atingidos com a edição da resolução CFM 1499/98. 

A interpretação da Resolução - e de suas premissas - requer atenção. O que se entende por reconhecimento científico de uma prática? De acordo com o pensamento dominante, uma prática somente pode ser considerada científica quando produz efeitos específicos (é eficaz) e pode ser justificada com apoio em hipóteses, leis e teorias correntemente aceitas (há uma explicação racional e sistemática dos seus efeitos). Se as duas premissas devem ser verdadeiras conjuntamente então não se poderá reconhecer como científico um procedimento ou intervenção carente de uma explicação razoável, mesmo que evidências confirmem sua eficácia. A aceitação acrítica de tal pressuposto de cientificidade, como nos mostra a história da medicina, já retardou muitos avanços (vide o caso de Semmelweis em 1847 antecipando a etiologia microbiana da febre puerperal) e, se tomado seriamente, excluiria o uso do ácido acetilsalicílico do receituário médico de 1899 até 1971, quando se começou a desvelar seu mecanismo de ação. 

Adicionalmente o acolhimento das premissas acima alargaria o já extenso campo das chamadas ‘medicinas alternativas’. A psicanálise, exercida há longa data por médicos (e também não-médicos), não dispõe de nenhum estudo controlado que ateste seus efeitos específicos. Estudos meta-analíticos de psicoterapias não têm demonstrado em geral resultados significativamente diferentes entre as várias modalidades, embora os resultados de pacientes tratados sejam melhores que os de pacientes não-tratados. Muitos procedimentos cirúrgicos seriam também incluídos no rol das ‘alternativas’, por insuficiente teste em condições controladas que garantissem sua eficácia e segurança, justificável por razões técnicas e éticas. Idem para vários procedimentos diagnósticos equipamento-dependentes ou intervenções usadas regularmente em fisiatria que não contam com estudos adequadamente controlados. A exigência de racionalidade na prática médica não impede que a maioria das intervenções médicas hoje realizadas ainda não disponha de evidências consistentes e suficientes que recomendem o seu uso eficaz e seguro, conforme estimativas rudimentares de alguns autores. 

As práticas da medicina alternativa atentam contra a dignidade profissional se usadas por médicos? Estudos europeus mostram que os pacientes buscam tratamentos complementares porque acreditam na efetividade e segurança dos mesmos, por quererem ser tratados como um todo e por se sentirem envolvidos no tratamento. Se as práticas alternativas usadas por médicos também ajudam a melhorar a compreensão dos pacientes, como seres particulares, devem elas ser proibidas indiscriminadamente? Revisões da literatura médica, baseadas em estudos randomizados controlados, têm alertado para o benefício de uma efetiva comunicação médico-paciente. A compreensão mais ampla do que está ocorrendo num paciente é requisito desejável no encontro médico-paciente? Se a atenção diferenciada ao paciente fôr associada a um outro ato insuficientemente testado porém com supostos baixos riscos diretos de dano à saúde do paciente, isto constituiria atentado à dignidade profissional? Se não vêm ocorrendo queixas recorrentes de pacientes contra tais práticas ou profissionais e se aparentemente os pacientes têm resultados melhores do que se não fossem tratados, há uma quebra do princípio ético de fazer o bem e não provocar o mal (ou não impor riscos desnecessários) que governa os atos médicos? No reverso, se um profissional deixa de compreender o seu paciente e de contextualizar a sua doença (e.g. consultas rápidas, impaciência para ouvir o que os pacientes querem dizer, conduta arrogante, ausência do componente educacional na terapêutica), estará ele atentando contra a dignidade profissional mesmo que prescreva uma terapêutica reconhecidamente aceita? E se o médico prescreve anti-inflamatórios não-hormonais para crianças acometidas de amigdalites ou parotidites, ou antibióticos de última geração indiscriminadamente em ambientes hospitalares, estará ele seguindo uma prática reconhecidamente aceita e baseada em evidências? 

Os fatos pré-existem às suas descobertas. Para evidenciar que têm efeitos específicos, as práticas médicas não-convencionais devem ser melhor investigadas e, de acordo com os resultados, ter seu uso estimulado ou coibido entre a comunidade médica. É falaciosa a alegação generalizada de que as práticas da medicina alternativa atuam apenas por efeito placebo, sem confirmar com evidências empíricas confiáveis. Toda prática médica, se bem conduzida no plano interpessoal, será beneficiada pelo chamado efeito placebo ou inespecífico. E todo médico compromissado com o bem-estar dos seus pacientes deveria ser perito no uso apropriado do efeito placebo, responsável por 20-60% de melhoras em muitos problemas de saúde. Isto não implica em se aceitar todas as terapêuticas como efetivas: estudos devem ser realizados para separar as placeboterapias das terapias eficazes, com reais efeitos específicos. 

A mercantilização da profissão e o charlatanismo em medicina, usando práticas reconhecidamente aceitas ou não, devem ser firmemente combatidos pelo CFM para evitar a exploração da população pouco esclarecida e excessivamente crédula. Profissionais-charlatães, usuários de técnicas reconhecidamente aceitas ou daquelas ‘marginais’, que exploram a sociedade e põem deliberadamente em risco a saúde de cidadãos para ganhos pessoais, deveriam ser sumariamente expulsos da corporação. O amor ao próximo é diretriz essencial para o exercício da medicina. 

A Resolução do CFM teve o mérito de iluminar uma área profissional desprezada por agências governamentais de estímulo à pesquisa e pela comunidade acadêmica nas universidades, responsáveis maiores pela pesquisa médica no país. Ao proibir o seu uso por todos os médicos, ela se orientou apenas pelos possíveis malefícios das práticas alternativas. Uma outra opção seria o credenciamento, junto aos CRMs, de profissionais com larga experiência em tais práticas – precisamente identificadas pelo CFM - e a permissão especial e temporária para o seu uso clínico em problemas de saúde previamente definidos e com protocolos de observação rigorosamente construídos (estudos observacionais ou quase-experimentais). Ao fim do período acordado (ou do número de pacientes previamente estipulado para observação), cada profissional enviaria ao CRM um relatório com os seus resultados para apreciação de uma comissão técnica especialmente nomeada. Outra alternativa, cientificamente mais consistente, seria o CFM apoiar politicamente junto a agências financiadoras, centros médicos qualificados academicamente e institutos de pesquisa, a realização sistemática de estudos experimentais controlados de práticas não-convencionais com potencial impacto significativo na saúde da população. 

Intenções corretas associadas a atos corretos deveriam ser a norma no exercício da medicina. A história de tratamentos médicos nos mostra que há uma sucessão de novos placebos ao longo do tempo, ferrenhamente combatidos e criticados por médicos que preferem usar os seus próprios placebos. Estudos científicos mostram que os médicos atribuem o uso de placebos aos outros médicos (em outras áreas) três vezes mais do que atribuem a si mesmos. A chamada medicina alternativa pode estar a ensinar lições que, se ignoradas peremptoriamente, atentam contra o fim comum de uma boa medicina, humana e cientificamente embasada.

"Na arte de curar, salvadora de vidas, deixar de aprender é um crime", afirmava Hahnemann há quase dois séculos. No exercício da arte e ciência da moderna medicina, promotora de saúde e salvadora de vidas, deixar de pesquisar rigorosamente conhecimentos potencialmente válidos, seguros e acessíveis à saúde da população, é um mega-crime. Se algumas práticas alternativas se mostrarem simples, efetivas e seguras, os médicos saberão aprendê-las e se capacitarão para usá-las apropriadamente. Caso contrário, deverão tais práticas serem recolhidas aos arquivos históricos da medicina como mais uma promessa que não se concretizou. Distinguir o verdadeiro do falso, como diz a lenda africana, pode ser uma tarefa muito difícil, particularmente numa área tão complexa como a saúde dos seres humanos, influenciada por fatores econômicos, políticos, sociais, culturais, históricos ou religiosos, num campo do conhecimento em permanente mutação.