Lilian Cuppari
Profa. Adjunto da UNIFESP

A terapia nutricional no tratamento da insuficiência renal crônica (IRC) tem com principais objetivos reduzir o acúmulo de compostos tóxicos provenientes do metabolismo protéico, minimizar a ocorrência de distúrbios metabólicos como acidose, resistência insulínica, hiperparatireoidismo secundário, hipercalêmia e hipertensão, prevenir o desenvolvimento de desnutrição e ainda possivelmente, retardar o ritmo de progressão da IRC. A principal manipulação dietética que atinge a maior parte desses objetivos é a restrição de proteínas. Os benefícios da diminuição de proteínas da dieta sobre a sintomatologia urêmica já são conhecidos há décadas. Esse efeito se deve não somente pela diminuição na produção de compostos nitrogenados tóxicos, como também pela redução concomitante na ingestão de outras substâncias potencialmente tóxicas como ácidos, sulfatos, fosfatos, sódio e potássio. 

Os benefícios da restrição de proteínas sobre a progressão da doença renal já estão bem definidos em modelos experimentais, entretanto, em estudos clínicos os resultados ainda não são definitivos. O Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) estudo multicêntrico, randomizado e prospectivo realizado nos Estados Unidos mostrou pequeno benefício da diminuição na ingestão de proteínas sobre a velocidade de progressão quando os resultados foram avaliados em análise do tipo "Intention to treat". Porém, quando a análise se baseou apenas naqueles pacientes que foram aderentes a restrição de protéinas (< 0,65 g/kg/dia), observou-se uma taxa de declínio significantemente menor (29%) no grupo de dieta hipoprotéica e 41% de prolongamento no tempo de entrada em diálise. Estudos que analisam o metabolismo protéico de pacientes com IRC através da técnica de infusão de leucina marcada, mostram que esses pacientes são capazes, da mesma forma que indivíduos saudáveis, de ativar mecanismos adaptativos consequentes a restrição de proteínas (diminuição na oxidação de aminoácidos e da degradação protéica pós-prandial) que permitem a manutenção do balanço nitrogenado e dos índices nutricionais. Assim, existem evidências suficientes que justifiquem a recomendação de dieta restrita em proteínas para pacientes com IRC em tratamento conservador. Recomenda-se assim que, com taxa de filtração glomerular entre 60 e 25 mL/min a dieta deve conter 0,6 g/kg/dia de proteínas sendo que aproximadamente 70% devem ser proteínas de alto valor biológico. Em níveis inferiores de filtração, a mesma dieta pode ser utilizada, ou ainda, pode ser instituída uma restrição de 0,28 g/kg/dia com suplementação de uma mistura de cetoácios e aminoácidos essenciais. O aporte energético deve ser adequado ao redor de 30 a 35 kcal/kg/dia. 

Com objetivo avaliar resultados da intervenção dietética realizada no Ambulatório de Tratamento Conservador da IRC da Disciplina de Nefrologia da UNIFESP-EPM, foram analisadas as modificações nos índices nutricionais de 157 pacientes que haviam recebido orientação dietética (0,6 a 0,8 g de proteínas/kg/dia e de 30 a 35 kcal/kg/dia) e acompanhados por um período médio de 18,2 ± 10,1 meses. A idade dos pacientes era de 54,5 ± 14,9 anos, 84 homens e 73 mulheres e 27% eram diabéticos. Observamos uma elevação significante (p< 0,05) da creatinina sérica (2,57 ± 1,1 para 3,1 ± 1,5 mg/dL) e redução do clearance de creatinina de 35,6± 16,2 para 32,9± 18,0 ml/min. A ingestão de proteínas estimada através da excreção de nitrogênio uréico (PNA) apesar da redução significante ficou acima dos valores prescritos (0,99± 0,30 para 0,93± 0,26 g/kg/dia). A ingestão energética permaneceu abaixo da recomendação (22,5± 6,4 kcal/kg/dia), entretanto, não observamos modificações nos parâmetros antropométricos. O Índice de Massa Corporal era de 25,1± 4,3 kg/m² antes da orientação e se manteve na avaliação final (25,0 ± 4,1 kg/m²; NS). A mesma situação também foi observada para a prega cutânea do tríceps (de 16,8± 9,0 para 16,6± 9,1mm) e circunferência muscular do braço (de 23,1± 2,9 para 23,3± 3,0 cm). Esses resultados mostram que o acompanhamento nutricional foi efetivo em manter a condição nutricional dos pacientes. Por outro lado, em média a quantidade de proteínas ingeridas esteve acima daquela proposta, levantando portanto, a possibilidade de que a manutenção do estado nutricional tenha sido consequência da ingestão protéica mais elevada. Assim, para avaliarmos o efeito da restrição protéica sobre o estado nutricional desses pacientes, analisamos separadamente somente os que aderiram dieta, ou seja, aqueles que na segunda avaliação os valores de PNA se encontravam entre 0,6 e 0,8 g de proteínas/kg/dia. Cinquenta e seis pacientes apresentaram essa condição. A ingestão de proteínas (PNA) foi de 0,91± 0,29 para 0,67± 0,09 g/kg/dia (p<0,05). Ainda assim os índices nutricionais não se modificaram. IMC de 23,9± 3,8 para 24,0± 3,9, a prega cutânea do tríceps de 15,2± 9,1 para 14,6± 8,9 mm e a circunferência muscular do braço de 22,6± 2,6 para 22,7± 2,5 cm. Esses resultados estão de acordo com outros estudos que mostram que a restrição protéica desde que bem implementada e com acompanhamento constante realizado por nutricionistas bem treinados é capaz de manter o estado nutricional dos pacientes.