Hugo Abensur
Prof. Adjunto USP- São Paulo

A anemia é uma grave conseqüência da insuficiência renal crônica (IRC), sendo causada principalmente pela produção renal insuficiente de eritropoetina. Ela é caracteristicamente normocrômica e normocítica. Provoca incapacidade física e mental, sendo responsável pela redução da sobrevida e da qualidade de vida dos pacientes portadores desta condição clínica, além disto ela estigmatiza o paciente portador de insuficiência renal, pois acarreta palidez cutânea, conferindo-lhe um aspecto de doente, prejudicando de maneira importante a recuperação social do mesmo.

O advento da eritropoetina recombinante humana (Epo) possibilitou o tratamento desta complicação da IRC, evitando o emprego de transfusões sangüíneas nesta situação. A Epo foi inicialmente empregada em pacientes com IRC terminal em programa de diálise e demonstrou-se bastante eficiente e segura nesta situação. Com relação ao emprego no período de tratamento conservador houve uma preocupação inicial, baseado em alguns trabalhos, realizados em animais de experimentação, que evidenciaram que a Epo poderia acelerar a progressão da IRC .

Garcia e cols.¹ do grupo do Dr. Brenner mostraram em ratos Munich-Wistar com ablação renal de 5/6, que a correção da anemia, com emprego de Epo, ocasionava maior grau de hipertensão arterial sistêmica , aumento da resistência das arteríolas eferentes e conseqüente aumento da pressão capilar glomerular, com proteinúria de maior intensidade e maior porcentagem de glomérulos esclerosados. Concluíram o trabalho, sugerindo que o esforço na correção da anemia em pacientes pré-dialíticos poderia ser prejudicial para a função renal residual e também aumentar o risco e/ou a severidade da hipertensão arterial. Outros autores^2,3 demonstraram o mesmo em protocolos semelhantes. Já, Ruedin e cols.⁴ montaram um protocolo, empregando ratos Sprague-Dawley com ablação renal de 3/4 , mais semelhante com a realidade de nossos pacientes. Eles incluíram um grupo de ratos que receberam Epo e medicação anti-hipertensiva concomitante. Nesta situação Epo corrigiu a anemia destes ratos e não ocasionou aceleração do ritmo de perda da função renal residual.

Vários estudos^5-7 realizados em pacientes portadores de IRC em tratamento conservador mostraram que o emprego de Epo em pacientes com IRC pré-dialítica é eficaz na correção da anemia e não acelera a perda de função renal residual e em alguns^8,9 deles observo-se inclusive desaceleração da progressão para IRC terminal. Porém, na maioria deles houve necessidade, em cerca de 30 a 40% dos pacientes, de introdução ou de aumento da medicação hipotensora.

Recomenda-se iniciar tratamento com Epo nos pacientes portadores de IRC pré-dialíticos quando o hematócrito for menor que 30%, valor geralmente verificado quando a depuração de creatinina é em torno 20 ml/min. Mais importante do que o valor numérico do hematócrito é repercussão da anemia no estado clínico geral do paciente. A administração deve ser preferencialmente por via subcutânea, na dose semanal de 100 a 200 u/kg de peso corpóreo, numa freqüência de uma a duas vezes por semana.

À semelhança do que ocorre no período dialítico, a detecção e correção da deficiência de ferro é de fundamental importância para a eficácia do tratamento com EPO, recomendando-se manter níveis de ferritina superior a 100 ng/ml e saturação de transferrina maior que 20%. Para tanto, recomenda-se o emprego de preparações contendo ferro por via oral, cerca de 200 mg de ferro elementar por dia. O sulfato ferroso 200 mg contém cerca de 40mg de ferro elementar e o paciente deverá receber em torno de 5 comprimidos por dia, de preferência longe das refeições, sendo que a absorção de ferro intestinal é melhorada com a ingestão concomitante de vitamina C. Esta quantidade de ferro por via oral nem sempre é bem tolerada pelos pacientes de modo que freqüentemente temos que ofertar ferro por via endovenosa. É de grande importância o controle concomitante dos níveis de pressão arterial , como já salientado anteriormente.

Do ponto de vista econômico, um estudo realizado na França¹⁰ demonstrou que a necessidade do emprego de Epo no tratamento de IRC pré-dialítica ocorre em cerca de 35-42% dos pacientes, por cerca de 7 meses em média. Na França, com 60 milhões de habitantes, corresponderia a cerca de 1100 pacientes por ano, sendo o custo calculado em torno de 1,5 a 4,5% do custo com hemodiálise no primeiro ano, valor este que deve ser pesado em relação ao benefício que a correção da anemia trará à estes pacientes.

De modo que baseado nestes estudos podemos concluir que o emprego de Epo é seguro no tratamento da anemia dos pacientes portadores de IRC, desde que os níveis de pressão arterial destes pacientes sejam adequadamente controlados. .

2 Gretz N e cols. Potential side-effects of erythropoietin. Lancet 1(8523): 46, 1987 Jan 3

3 Kohzuki M e cols. Effects of recombinant human erythropoietin on blood pressure and renal function in SHR with chronic renal failure. Clin Exp Pharmacol Physiol 22 (Suppl 1): S165-6, 1995 Dec

4 Ruedin P e cols. Prevention of accelerated progression of renal failure induced by recombinant human erythropietin in rat remnant kidney (abstract). Nephrol Dial Transplant 6: 828, 1991

5 Frenken LAM e cols. Efficacy and Tolerance of Treatment with Recombinant-Human Erythropoietin in Chronic Renal Failure (Pre-Dialysis) Patients. Nephrol Dial Transplant 4: 782-86, 1989

6 Austrian Multicenter Study Group. Effectiveness and Safety of Recombinant human Erythropoietin in Predialysis Patients. Nephron 61:399-403, 1992

7 Roth D e cols. Effects of r-HuEpo on renal function in chronic renal failure pre-dialysis patients. Am J Kid Dis 24:777-784, 1994

8 Schärer e cols. Treatment of renal anemia by subcutaneous erythropoietin in children with preterminal chronic renal failure. Acta Paediatr 82: 953-8, 1993

9 Kuriyama S e cols. Reversal of Anemia by Erythropoietin Therapy Retards the Progression of Chronic Renal Failure, Especially in Nondiabetic Patients. Nephron 77: 176-185, 1997

10 Jacobs C. Starting r-HuEpo in chronic renal failure: when, why, and how?
Nephrol Dial Transplant 10(Suppl 2): 43-47, 1995.