ARTIGO : Catastrophic Antiphospholipid Syndrome: Clinical and and Laboratory Features of 50 patients.

AUTORES : Asherson, RA e outros 11 autores, incluindo o Dr. Roger A. Levy do Hospital Universitário Pedro Ernesto.

ORIGEM : Rheumatic Disease Unit, University of Cape Town, South Africa;  Systemic Autoimmune Diseases Unit, Barcelona;  Dept. of Internal Medicine, Hopital Pitié-Salpetrière, Paris; Dept. of Nephrology, Hopital Tenon, Paris; Dept. of Internal Medicine, Hopital Antoine Beclere, Clamart; Dept. of Pathology, UC Davis Medical Center, Sacramento; The King’s Mill Centre for Health Care Services, Sutton-in-Ashfield e Dept. of Rheumatology, UERJ, Rio de Janeiro.

TIPO : Artigo de Revisão

REVISTA : Medicine, Vol 77 : 195 – 210, Maio de 1998

RESUMO :  Os autores analizaram as características clínicas e laboratoriais de 50 pacientes com Síndrome Antifosfolipídica Catastrófica (APS) (5 originais e 45 por meio de revisão via MEDLINE da literatura de 1992 até 1996).

Trinta e três (66%) dos pacientes eram do sexo feminino e 17 (34%) do masculino.  Vinte e oito (56%) tinham APS primária, 15 (30%) tinham Lupus Eritematoso Sistêmico definido (SLE), 6 (12%) apresentavam uma síndrome “lupus-like” e 1 (2%) tinha Artrite Reumatóide.

A idade média dos pacientes nesta série foi de 38? 14 anos (11 a 74 anos). Três (6%) dos pacientes desenvolveram o quadro clínico de APS com idade abaixo de 15 anos, e 11 (22%) tinham 50 anos ou mais. Em 11 (22%), fatores precipitantes contribuíram para o desenvolvimento da APS catastrófica (infecção em 3, medicamentos em 3, pequenas cirurgias em 3, retirada de anticoagulação em 2 e histerectomia em 1).

A apresentação da falência múltipla de órgãos foi em geral complexa, envolvendo muitos órgãos simultaneamente ou em um curto período de tempo. A maioria dos pacientes manifestou microangiopatia – isto é, doença vascular oclusiva afetando predominantemente pequenos vasos, varticularmente os rins, pulmões, cérebro, coração e fígado –, com uma minoria de pacientes apresentando somente oclusão de grandes vasos.

Trombocitopenia foi encontrada em 34 (68%) dos pacientes, anemia hemolítica em 13 (26%), coagulação intravascular em 14 (28%) e esquistócitos em 7 (14%).

Os seguintes anticorpos foram detectados: anticoagulante lúpico (94%), anticardiolipinas (94%), anti-dsDNA (87% dos pacientes com LES), antinuclear (58%), anti-Ro/SS-A (8%), anti-RNP (8%) e anti-La/SS-B (2%).

Anticoagulação foi utilizada em 70% dos pacientes, esteróides em 70%, plasmaférese em 40%, ciclofosfamida em 34%, gamaglobulina IV em 16% e esplenectomia em 4%. A maioria dos pacientes, no entanto, recebeu uma combinação de terapêuticas não-cirúrgicas. Morreram 25 (50%) dos pacientes.

Na maioria, problemas cardíacos foram a maior causa de morte. Em muitos destes, insuficiência respiratória também esteve presente, geralmente devido à síndrome de angústia respiratória aguda e hemorragia alveolar difusa.

Entre os pacientes que receberam a combinação de anticoagulação, esteróides e plasmaferese ou gamaglobulina IV, houve recuperação em 14 (70%). O uso de ancrod e defibrotide pareceu eficaz nos dois pacientes que foram assim tratados.

COMENTÁRIOS:  Este é um longo artigo cooperativo, que descreve as principais manifestações da Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídico. Esta síndrome descrita inicialmente em pacientes com SLE, pode ocorrer em associação com outras doenças autoimunes ou isoladamente, quando então é chamada de primária.

A principal característica da APS é a formação de trombos em pequenos e grandes vasos, com consequente manifestação clínica de isquemia da região afetada. A síndrome não poupa nenhum órgão, mas os rins, pulmões, cérebro e fígado são mais comumente afetados.

O diagnóstico desta síndrome, quando suspeitada, baseia-se na demonstração de anticorpos antifosfolipídicos circulantes.

Fosfolipídios são uma clase de lipídios polares compostos de uma parte de fosfato, uma ou mais moléculas de ácidos graxos e vários grupos químicos esterificados à fosfato. Fosfatidilserina, fosfatidilinositol e cardiolipina são exemplos típicos. A maioria dos fosfolipídios é formada no fígado e estes funcionam principalmente como elementos de suporte para as membranas plasmáticas.

Além disto, os fosfolipídios são elementos críticos na cascata de coagulação. No sistema extrínsico, se fazem necessários para a ativação dos fatores IX e X e no extrínsico para a ativação do fator X.

O mecanismo patogenético da ação deletéria dos anticorpos anitfosfolipídicos não é bem conhecida, mas sabemos ser necessária a presença da glicoproteína beta2-GPI ou apolipoproteína H como co-fator plasmático para permitir a ligação destes anticorpos aos fosfolipídeos aniônicos.

Vários métodos laboratoriais existem para identificação destes anticorpos. O mais simples deles é a presença de VDRL “falso-positivo” ( paciente sem sífilis ), já que o material usado no teste envolve uma mistura de cardiolipina e fosfatidilcolina.

Baseando-se na metodologia laboratorial utilizada hoje, os anticorpos antifosfolipídicos podem ser divididos em 2 grandes grupos: os anticorpos antilúpicos e os anticardiolpinas (ACA). Estes anticorpos podem existir separadamente e, concomitantemente, os dois grupos costumam estar presentes em somente 75% dos casos, sugerindo serem classes de imunoglobulinas distintas que reconhecem epítopes diferentes.

Os anticorpos antilúpicos podem ser facilmente demonstrados pelo prolongamento do PTTa, devido à inibição do fator X. Este teste é, no entanto, pouco sensível por múltiplas razões e hoje prefere-se usar o Tempo de Coagulação do Kaolin (KCT) e o Tempo de Veneno de Víbora de Russel diluído (dRVVT).

Para a determinação dos anticorpos anticardiolipinas atualmente usam-se métodos ELISA, e podemos ainda determinar isotipos-especificos, tais como IgM, IgG e IgA. Os resultados são expressos em unidades GPL / MPL . Para os isotipos IgG e IgM, a recomendação é a seguinte: positivo baixo (5-15 / < 6.0), positivo médio (15-80 / 5 – 50), e altamente positivo (> 80 / > 50), respectivamente para IgG e IgM.

Existem falso-positivos para IgM em pacientes com níveis elevados de IgM policlonal e também falso-positivos para IgG em pacientes com títulos elevados de fator reumatóide contendo IgG.

Quanto à terapêutica, podemos verificar no resumo acima que não há consenso estabelecido. Existe uma grande confusão na literatura quanto ao uso dos vários anticoagulantes, embora praticamente todos os autores concordem que algum tipo de inibidor da trombogênese deva ser utilizado. Corticóides, plasmaférese e gamaglobulina têm sido usados com resultados variáveis.

Deste modo, a Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídico, embora cada vez mais aparente na clínica, necessita de maior padronização quanto à terapêutica, e uma das vantagens do artigo em questão é sua volumosa bibliografia (59 artigos), que pode servir de guia para quem estiver interessado.