Sharon Balter, Andrea Benin, Sergio Wyton Lima Pinto, Lucia Martins Texeira, Gladstone Alvim Grippe, Expedito Luna, Delois Jackson, Anne Schuchat.

Histórico:

Em 24 de julho de 1998, o Ministério da Saúde do Brasil, convidou ao Centers for Disease Control and Prevention= (CDC) para auxiliar na investigação de um surto de nefrite em Nova Serrana, Minas Gerais, Brasil. Desde janeiro de 1998, aproximadamente 130 doentes foram hospitalizados apresentando um quadro clínico caracterizado de febre, cefaleia, mialgia, adenopatia cervical, seguindo-se 7-10 dias após por sintomas e sinais de glomerulonefrite, incluindo oligúria, hematúria, edema e hipertensão arterial. Um aumento no número de casos foi observado em março e 90% dos casos ocorreram em adultos (>15 anos de idade). Testes microbiológicos (bacteriológicos e virológicos) efetuados inicialmente foram negativos, incluindo amostras enviadas aos CDC para sorologias de Puumula e Hantavirus.Sin Nombre. No dia 26 de Julho de 1998, a Dra Sharon Balter, e Dra Andrea Benin, >Epidemic Intelligence Service (EIS) Officers= da >Respiratory Diseases Branch= do CDC viajaram para o Brasil.

Resumo da Investigacão:

Determinação da etiologia da doença: 

A aquipe iniciou o seu trabalho com o estudo etiológico dos casos recentes, suspeitando-se de que os pacientes e seus familiares poderiam ser portadores do agente etiológico. Esfregaços (swabs) orofaringeos foram colhidos para cultura em 7 doentes recentes com nefrite e nos seus contactantes domiciliares (n=23), Também foram realizados exames em membros de 7 bairros que foram pareados e utilizados como controles (n=21). Foi isolado o Streptococcus grupo C, specie zooepidemicus, em 4 dos 7 doentes com nefrite, e em 2 dos 23 contactos domiciliares dos casos, mais não foi isolado em nenhum dos 21 membros dos domicilios de grupos de control. Os dois contactos de um dos doentes com nefrite, nos quais foi isolado o S. zooepidemicus, teriam referido sinais e sintomas, anteriormente não reconhecidos, de nefrite (hematuria e hipertensão). 

Definição de caso e epidemiologia descritiva:

Os casos associados com este surto foram definidos como residentes em Minas Gerais , apresentando ao menos dois sinais de nefrite (i.e., pressão arterial elevada, edema, ou exame de urina alterado) e foram identificados desde dezembro de 1997 até agosto de 1998. A identificação dos casos foi efetuada mediante revisão retrospectiva de prontuarios médicos nos dois hospitais da área (Nova Serrana, Divinopolis) e dos prontuarios médicos de consulta externa de uma clinica de nefrologia em Divinopolis, e mediante detecção prospectiva baseada em notificações solicitadas aos serviços clinicos e aos departamentos regionais de saúde. Estes metodos permitiram a identificação de 133 doentes (123 em Nova Serrana, 3 em Divinopolis, 1 em Boa Vista, e 7 em Quilombo do Gaia, um dos bairros da cidade de São Gonçalo do Pará, proxima a Nova Serrana. Não se encontrou >cluster= geográfico nos casos em Nova Serrana. A taxa de ataque em Quilombo do Gaia foi significativamente maior do que no resto das áreas. A maior parte dos casos (74%) ocorreram desde fevereiro até abril e apenas 7% ocorreram em crianças de menos de15 anos de idade. As taxas de ataque idade-especificas em Nova Serrana evidenciaram que os adultos (>15 anos de idade) apresentaram uma maior taxa de ataque (6.3 per 1000) que as crianças (1.4 per 1000), com um risco relativo de 4.5.

Três doentes faleceram, 2 das 9 crianças desenvolveram encefalopatia hipertensiva e 7 doentes necessitaram de hemodialise.

Estudo de caso-controle para a determinação dos factores de risco alimentares, realizados por entrevista telefônica

Do 15 de agosto ao dia 18 de agosto, 51 doentes (casos) e 51 controles pareados por idade (< ou > 15 anos de idade) e presença de telefone, foram entrevistados por telefone sobre as suas preferências alimentares. O risco de doença foi associado com a consumo de queijo fresco não industrial (OR= 2.1, p. 0.03, 64% dos casos expostos), assim como de mozzarella não industrial (OR=3.2, p.0.03, 36% dos casos expostos), e do iogurte da marca Paulista (OR= 5.0, p.0.02, 20% dos casos expostos). A análise mutivariada do estudo ainda está sendo realizada. Os casos apresentaram mais frequentemente historia de uso de analgésicos e antibióticos que os contrões mais a distinção do uso anterior ou posterior ao inicio dos sintomas não foi possivel.

Investigação Retrospectiva:

Foram realizadas entrevistas com a Secretaria de Agricultura e em dois das maiores redes de supermercados, as quais revelaram a fonte dos queijos associada com um maior >odds ratio= (OR) no estudo de casos e controles. O iogurte Paulista provem de uma importante fonte industrial e &#143; amplamente distribuido em todo o estado de Minas Gerais. A mozzarella não industrializada provem de uma pequena fazenda, mais a maior parte dos residentes adquerem mozzarella >sem marca= em forma de fatias nos supermercados Foram identificadas 2 fontes industriais locais de mozzarella. A maior parte do queijo fresco fornecido aos 2 supermercados procedia de uma fazenda local (fazenda X) em Quilombo do Gaia. Menores quantidades de queijo fresco vieram de um vendedor que comprou o produto em diferentes pequenas fazendas em Araxa. Uma rede de supermercados comprou queijo fresco de uma fonte industrial. Os queijos da rede de supermercado procedentes da Fazenda X, e de outras fazendas (comprados semanalmente numa feira) foram enviados à Universidade do Rio de Janeiro para realização de culturas.

Foi efetuada uma visita e entrevista na Fazenda X, em Quilombo do Gaia e foram identificadas 3 pessoas nessa mesma Fazenda X e 7 residentes de Quilombo do Gaia com nefrite em dezembro e janeiro. Também foi encontrado um doente que residia em Divinópolis e que recebeu queijos como presente. Estes queijos foram produzidos na Fazenda X e o doente consumiu o queijo pouco antes de ficar doente.

A fazenda X tinha 38 vacas. No momento da inspeção da fazenda em agosto uma vaca apresentava mastite aguda e outras dois apresentavam mastite crónica. O dono da fazenda X tinha começado a adquirir leite de uma outra fazenda próxima (Fazenda Z) desde o ultimo ano. A fazenda Z tinha 14 vacas. O leite produzido nas duas fazendas era usada regularmente para a produção de queijo fresco e requeijão para venda em supermercados locais. Este queijo era produzido na fazenda X por duas mulheres, uma das quais apresentou sintomas de nefrite em dezembro 1997. O queijo era produzido a partir do leite fresco sem ferver, mais o requeijão era produzido após de ferver o leite.

Investigação Laboratorial:

Pacientes (casos) recentes tiveram maior número de S. zooepidemicus isolado nas culturas orofaringeas (4 de 7 casos domiciliares, 0 de 6 controles disponiveis, >odds ratio= pareado não definido p=0.13). S. zooepidemicus foi identificado unicamente em pessoas simtomaticas (6/9, or 67%) comparado com 0 de 42 contactos domiciliares asintomaticos.

Não hove crescimento de S. zooepidemicus em nenhuma das 17 amostras de alimentos colhidas dos 3 doentes-casos com inicio da doença em agosto. Quatro amostras de alimentos estão ainda em estudo. A investigação retrospectiva identificou 29 amostras de queijo procedentes dos supermercados e a feira local e 52 amostras de leite fresco tirado pela manhá de todas as vacas das fazenda X e fazenda Z. A pesquisa laboratorial destas amostras está em curso.

Discusão:

Este reporte preliminar resume um surto de glomerulonefrite post-estreptocócica devida ao S. zooepidemicus, associada ao consumo de produtos lácteos, e especificamente queijo fresco produzido com leite não pasteurizada e não fervida, procedente da fazenda X. Estão ainda em processo resultados laboratoriais e análise estadistico. Este surto constitui o maior surto documentado de glomerulonefrite post-estreptocócica associada com o S. zooepidemicus, resultando em uma morbilidade importante incluindo 3 falecimentos, 7 doentes necessitando de hemodialise, 2 casos de encefalopatia hipertensiva e 96 hospitalizações.

Consideramos que este surto de glomerulonefrite aguda foi causado pelo consumo de produtos lácteos não pasteurizados, incluindo queijo fresco, contaminados com o S. zooepidemicus. Outros alimentos foram associados com um risco maior de doença no estudo de caso-controle, mais unicamente o queijo foi consumido pela maior parte do doentes (casos). Como o surto extendiou-se por 8 meses, os entrevistados no estudo de caso-controle, foram solicitados de informar sobre habitos alimentares e não alimentos ingeridos durante um intêrvalo de tempo especifico, longe da entrevista. Se bem este procedimento reduce o >recall bias=, pode ter levado a classificações inoportunas das exposições durante o tempo de risco relevante. A determinação das fontes de distribuição dos alimentos actuando como factores de risco no estudo de caso-controle, mostrou que unicamente o queijo fresco, de forma isolada, estava amplamente distribuido em Nova Serrana. Outros alimentos tinham múltiples fornecedores e não constituiam razão para intervir do surto. Queijo fresco produzido na fazenda X feito com leite procedente de vacas de duas fazendas, foi distribuido em Nova Serrana mediante duas redes de supermercados. O queijo podia também ser adquirido directamente da fazenda X. Amostras de alimentos colhidos de doentes recentes não identificaram o organismo causal, sendo precisso o estudo, ainda em curso, de queijo fresco e outros produtos lácteos adquiridos nas lojas e nas próprias fazendas. Uma das 38 vacas da fazenda X apresentou sinais de mastite aguda, e duas vacas de mastite crónica. Amostras de leite e esfregaços (swabs) foram colhidas nas duas fazendas em estudo. A elevada taxa de ataque de doença clinica em Quilombo do Gaia, juntamente com a história de compra de alimentos na fazenda X pelos casos que ocorreram nos periodos extremos do surto (>outliers=) residindo em Divinópolis, aporta uma maior evidência de uma fonte comun atribuible ao queijo fresco da fazenda X. 

O queijo fresco implicado nesta investigação foi preparado sem ferver ou pasteurizar o leite. O consumo de alimentos procedentes de produtos lácteos sem pasteurizar, é intrinsecamente de risco e pode causar doenças devidas a uma variedade de patógenos como o S. zooepidemicus, os quais podem facilmente entras nas redes de distribuição de alimentos. Adequados procedimentos de pasteurização e fervido do leite são necessários para prevenir a recurrência deste surto ou de doença devida a outros organismos zoonóticos. Os programas educacionais podem ser de grande utilidade para informar e prevenir a população dos riscos do consumo de leite não tratado. 

A mastite em vacas devida ao estreptococo do grupo C pode ser tratada com penicilina. As vacas tratadas para esta doença devem ser isoladas e o leite desprezado. A mastite crónica é mais frequentemente devida a bacterias gram negativas, como a E, coli. Esta infecção tem dificil controle com antibióticos . O controle da mastite por E. coli requere amelhoramento das condições higiênicas da fazenda e cuidados no manejo do leite de vacas doentes.

Implicacões para nefrologistas:

Como ha muita venda de productos lácteos não pasteurizados no Brasil, um surto com este poderia ocorrer novamente. Nefrologistas que observarem uma incidência aumentada de nefrite, especialmente entre adultos, devem notificar as autoridades de saúde locais e pensar na hipótese de infeccâo por Streptococcos do grupo C. Neste caso devem ser realizadas culturas orofaringeas a fim de se tentar isolar o agente. Neste surto, observou-se que os pacientes mais velhos progrediram mais frequentemente para diálise quando comparados com pacientes mais novos. Portanto, pessoas de maior idade (> 50) deveriam evitar o consumo de derivados lácteos não-industralizados.

Este reporte descreve uma estimação da doença atribuible ao S. zooepidemicus neste surto. A nossa investigação foi centrada na identificação do agente etiológico e dos factores de risco da doença. Para a identificação dos casos, foram escolhidos critérios estrictos para a definição de caso, que podem ter excluido formas leves de doença. A definição de caso usada não teria permitido a identificação dos casos leves, não reconhecidos, que não levaram aos doentes a procura de assitência médica. O estudo de caso-controle, permitiu a identificação de um caso, ao menos dum doente previamente não reconhecido. Nos estudos laboratoriais das amostras de contactos domiciliares, foram encontrados outros dois casos não reconhecidos previamente. Consideramos que este surto envolviu um número de casos superior aos documentados.

Recomendações:

Como o análise laboratorial ainda está em progreso, dadas adicionais poderão sugerir novas recomendações. Os novos resultados serão avaliados e futuras adaptações a estas conclusões e recomendações preliminares serão realizadas e colocadas a disposição das autoridades.

Para atingir o controle do surto e a redução do risco de futuros surtos de nefrite, recomenda-se o seguinte:

1. Retirada do corrente sistema de distribuição de queijo fresco desde a fazenda X até as lojas.

2. Pasteurização ou levar ao ponto de ebullição de todo o leite usado para consumo humano ou para a produção de produtos lacteos para consumo humano.

3. Tratamento antibiótico com Penicilina das vacas nas quais se isolou o Streptococcus C e de todas as vacas com mastitis nas fazendas X e Z. As vacas com mastite tratadas devem ser isoladas e o seu leite desprezado devido a que os residuos antibióticos poderão contaminar o leite.

4. Tratamento antibiótico dos manipuladores de alimento e trabalhadores das fazendas quem apresentaram culturas positivas para o S. epidemicus. Os manipuladores de alimento deverão ser feitas culturas orofaringeas para evidenciar que o organismo foi erradicado. 

5. Estabelecimento de um sistema de vigilância das doencas trasmitidas pelos alimentos, incluindo nefrite em Nova Serrana, com o objectivo de monitorizar a efetividade das medidas de control aplicadas. 

6. Seguimento das pessoas com nefrite associada ao surto, para a determinação do prognóstico desta doenca ao longo prazo.

7. Estabelecimento de um programa educacional sobre os riscos do consumo de leite não pasteurizado e de produtos lacteos não pasteurizados, usando os meios de comunicação e os departamentos locais de saúde. Um exemplo de mensagem de saúde publica será incluido neste documento.