A restrição protéica, também na síndrome nefrótica experimental, não prejudicou os animais e, ao contrário, até os beneficiou, pois ela diminuiu imediatamente a excreção de proteína, como se vê aqui; isso talvez porque a restrição protéica diminui rapidamente a pressão intraglomerular. Admite-se, em geral, que existe também uma diminuição de síntese hepática de albumina – embora outros autores tenham demonstrado o contrário - mas a massa total de albumina e a taxa de albumina sérica ficam preservadas ou até aumentadas. Então parece que a restrição de proteína no animal nefrótico beneficia este animal. 

Por que a proteina induz hiperfiltração glomerular? Aqui, ficamos com as teorias, e temos duas principais: uma, por causa de efeitos hormonais e outra, por efeitos intrarrenais. Os efeitos hormonais se referem principalmente a liberação de substâncias vasodilatadoras, como é o caso do glucagon, do fator de crescimento semelhante à insulina, das cininas. São fatores vasodilatadores.

Os efeitos intrarrenais – próximo slide - talvez sejam mais importantes do que os efeitos hormonais nestes pacientes e o que acontece é mais ou menos o seguinte: quando um paciente recebe uma dieta com alto teor de proteina ocorre um acúmulo de aminoácidos filtrados do túbulo proximal; este acúmulo de aminoácidos filtrados ocasiona uma reabsorção aumentada de sódio no túbulo proximal por ação de co-transportadores sódio-aminoácidos, e, em consequência disso, a concentração de cloreto de sódio no filtrado diminui. A mácula densa vai perceber essa diminuição de cloreto de sódio e faz com que seja desencadeado o feedback túbulo-glomerular, que, por sua vez, aumenta a filtração glomerular. Então, todos estes fatores sugerem que o teor aumentado de proteina alimentar aumenta a filtração glomerular e, por conseguinte, a restrição de proteina pode diminuir a velocidade de filtração glomerular. 

Uma preocupação que sempre existiu, quando se fala em restringir proteína dos pacientes renais crônicos, é a respeito da desnutrição que essa restrição protéica pode gerar. No entanto, alguns autores, desde 1991, vêm procurando demonstrar que a restrição de proteína no renal crônico não significa necessariamente indução de desnutrição protéica, mesmo quando esta redução chega a ser extrema, em torno de 0.3 g/Kg/dia (neste caso acrescida de aminoácidos essenciais). Eles procuraram demonstrar que a dieta hipoprotéica não põe o paciente em risco de uma desnutrição crônica a longo prazo. O relatório final do MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) parece confirmar isto em parte. MDRD é um estudo multicêntrico que vem sendo realizado nos Estados Unidos desde 1991 e vem acompanhando pacientes renais crônicos com modelos diferentes de dieta. Suas conclusões até agora indicam que a restrição protéica não prejudica tanto o paciente do ponto de vista nutricional. Nós vamos voltar a isto daqui a pouco. 

Mais ainda, Ikizler publicou em 1995 uma observação interessante: ele acompanhou 90 pacientes com insuficiência renal com graus diferentes de perda de função durante dois anos e pôde verificar que os pacientes que tinham uma função renal relativamente boa, com clearance de creatinina acima de 50 ml/min, ingeriam espontaneamente uma quantidade normal ou até alta de proteina. À medida que a função renal vai caindo, a ingestão protéica diminui espontaneamente, de tal modo que o paciente que tem insuficiência renal terminal come pouca proteína, cerca de 0.5 g/Kg de peso por dia. Isto ocorreu espontaneamente, repito, pois os pacientes não foram orientados a reduzir a ingestão protéica. Supõe-se que a restrição espontânea de proteína se deve em parte à anorexia que a uremia acarreta nos pacientes, mas este fato pode ser interpretado também como mecanismo de defesa do organismo; é como se a própria natureza tomasse esta providência, a fim de preservar por mais tempo a função glomerular. Esta segunda hipótese é a mais defendida pelo pessoal que gosta de restringir proteína nos renais crônicos. A primeira hipótese, de que na verdade o fato reflete apenas uma diminuição do apetite do renal crônico, é a mais adotada pelos opositores da dieta. Fica então esta dúvida no ar.