(*) Aula ministrada durante o III Encontro Mineiro de Nefrologia, em Uberlândia, MG. Brasil

Agradeço à comissão organizadora deste encontro o honroso convite para expor um assunto controverso para platéia tão ilustre; e é um prazer reencontrar tantos colegas, alguns já velhos conhecidos desde meu tempo de estudante em Belo Horizonte como Prof. Abrão, Eduardo Távora e outros. É um prazer estar aqui. . Nós vamos, como já comentado, apenas inverter a ordem de apresentação e o tema que coube a mim é o de RESTRIÇÃO PROTEICA E PROGRESSÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL. Sabemos que as doenças renais crônicas, praticamente todas, são inevitavelmente progressivas e de alguma maneira o paciente acaba chegando a um estágio de insuficiência renal terminal. Esta progressão inevitável pode ser atribuída à própria atividade da doença renal intrínseca - e sabemos que doenças como glomerulopatias crônicas, doenças túbulo-intersticiais, doença policística renal etc. acabam evoluindo, pelas próprias características da patologia renal presente. Mas, há fatores secundários que interferem nessa velocidade de progressão e admite-se que sejam às vezes até mais importantes do que a própria atividade intrínseca da doença de base. Entre esses fatores secundários - alguns já comentados pelo Dr. Rogério – temos a hipertensão intraglomerular, hipertrofia glomerular, etc. , como mostra o slide, e vamos apenas falar alguma coisa rapidamente sobre os 2 primeiros e sobre o último fator, que é o teor protéico alimentar - motivo da nossa apresentação. 

Nós já ouvimos, na apresentação anterior, que a hipertensão intraglomerular corresponde a uma teoria já antiga - foi desenvolvida principalmente pelo grupo do Brenner há aproximadamente 15 anos - e ela se deve, entre outras causas, a uma vicariância de néfrons remanescentes, em virtude da destruição de grupos glomerulares em pacientes portadores de doença renal crônica - particularmente glomerulopatias crônicas. Esta vicariância ocorre por um mecanismo de regulação renal, numa tentativa de compensar a diminuição da permeabilidade da membrana glomerular lesada aos solutos e principalmente à água. Um outro mecanismo fundamental, também responsável pela hipertensão intraglomerular, é a vasodilatação renal primária, que acontece também em algumas nefropatias, principalmente na nefropatia diabética, como já foi comentado. Um terceiro mecanismo importante corresponde ao feedback túbulo-glomerular, que também se deve a uma adaptação renal à diminuição da permeabilidade da membrana capilar glomerular e este feedback túbulo-glomerular, por sua vez, faz com que ocorra um aumento da filtração glomerular. Além destes, há outros fatores menos importantes, que nós agora não vamos comentar.

E qual é a consequência do aumento da pressão intraglomerular? Lesão glomerular, e os mecanismos pelos quais isto acontece são fundamentalmente: 1. Lesão celular endotelial, semelhante à que ocorre na hipertensão arterial sistêmica; 2. Desgarramento de células endoteliais em determinados pontos da alça capilar glomerular, de tal maneira que este desgarramento cria uma passagem mais livre às substâncias, até mesmo às macro moléculas como imunoglobulina M ou fatores do complemento; essas macro moléculas que aí chegam ficam então seqüestradas em baixo da membrana glomerular, no lado subendotelial, e podem contribuir para o surgimento de uma inflamação naquele ponto. Um terceiro mecanismo extremamente importante, que tem sido muito estudado - parece que inicialmente pelos japoneses – diz respeito aos fatores de crescimento, principalmente o TGF-b (transforming growth factor) e o PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas); são fatores capazes de aumentar a matriz extracelular, como já foi falado pelo Dr. Rogério, e com isso tem-se então um favorecimento de progressão da esclerose glomerular.