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BEN HUR BRAGA TALIBERTI
ROBERTO RANZA
ÍNDICE
As infecções virais fazem parte da patologia reumatológica, por causa das síndromes agudas, subagudas e crônicas que podem causar. Além do mais os vírus são candidatos a agentes etiológicos ou co-fatores nas doenças reumáticas crônicas. As patologias reumáticas de origem viral constituem um verdadeiro desafio diagnóstico, pela dificuldade de estabelecer relações temporais e de isolar o vírus ou seus antígenos nas estruturas envolvidas, mesmo quando são disponíveis as técnicas microbiologicas apropriadas. Os recentes progressos da biologia molecular, permitiram ampliar os nossos conhecimentos sobre a etiologia de quadros já identificados na prática clínica e descobrir novas associações entre vírus e a patologia reumática (41, 45). Portanto, é provável que, em breve, teremos uma redefinição de síndromes articulares hoje consideradas idiopáticas, com a identificação de um agente etiológico viral para determinados "subsets" de pacientes. O vírus da rubéola foi entre os primeiros a ser associado com a artropatia (48). Em até 30% dos casos o indivíduo com rubéola desenvolve uma poliartrite cuja evolução não raramente é crônica ou recidivante (48). Apesar disso não existe evidência de uma ligação entre esse vírus e a artrite reumatoide (AR) (41). Em curso da hepatite viral não são raras as manifestações reumáticas. Em fase prodrômica da infecção por vírus B (HBV), 10 à 25% dos pacientes, apresenta artrite. Descrita a associação com patologia vasculitica, tipo crioglobulinemia mista e poliarterite nodosa (45). Uma sindrome artrálgica pode complicar a fase aguda da hepatite A em 10% dos casos (45). A infecção crônica por vírus C (HCV) está associada com várias alterações clínicas e sorológicas entre as quais: artropatia (4, 7, 51) , crioglobulinemia mista tipo II em 30 à 40% dos casos (12, 30), fator reumatoide positivo em 30 à 40% (2), fatores antinucleares e anti-músculo liso presentes em 22%, capilarite linfocitica das glândulas salivares menores em 100% e quadro histológico de síndrome de Sjö gren em 14% (40). O parvovirus B19 (B19) está sendo investigado como possível agente causal das doenças reumáticas crônicas (31). Além, de uma sindrome poliarticular aguda auto-limitada, em 25 à 50% dos adultos infectados (17, 25, 44), o genoma viral foi demonstrado em medula óssea (14), líquido (36, 50) e membrana sinovial (31) em pacientes com poliartrite crônica ou recorrente. Alguns trabalhos sugerem que o B19 esteja envolvido na etiopatogenia da AR juvenil (26, 38) e do adulto (13, 29), enquanto outros estudos não puderam confirmar tais relatos (18, 23, 24, 35). Uma síndrome imunológica transitória com manifestações clinicas e sorológicas sugestivas de Lúpus Eritematoso Sistêmico (10, 33) e um caso de Granulomatose de Wegener (34) foram relacionados ao B19. Entre os alfavirus destacam-se o Mayaro vírus descrito na América do Sul e o Ross River vírus na Austrália e na Ásia, responsáveis por epidemias associadas com surtos de poliartrite (32, 49, 53). Casos isolados de mono-oligoartrite são assinalados em associação com infecção por herpes vírus, zoster e simplex, e por citomegalovirus (16). O papel do vírus de Epstein-Barr (EBV) na etiopatogenia da AR é hoje questionado (13), atribuindo uma relação causal do EBV com a sindrome de Sjö gren (42) e com os linfomas em pacientes tratados com Methotrexate e outros imunosupressores. A suspensão da droga pode determinar a regressão da neoplasia (52). Enterovirus, coxsackie e echovirus, são incomuns como causadores de artrite, geralmente autolimitada, acompanhada de febre, e resolução espontânea no período de 10 a 15 dias (45). O HTLV (Human T-Lymphotropic Virus) tipo I e II, causa da leucemia de células T e da paraparesia espástica tropical, pode, raramente, determinar quadros imunológicos com uveite, polimiosite e artrite(8, 37). Interessante o relato de casos de manifestações articulares pós vacina contra vírus conhecidos por ser potencialmente artritogênicos, como o vírus da rubéola, da caxumba (39) e da hepatite B, neste último caso com características de artrite reativa em sujeitos HLA B27 negativos (3, 20). Os mecanismos patogênicos propostos para explicar as manifestações reumatológicas causadas por vírus, são diversos (45). Um primeiro mecanismo é a infecção da articulação, com ação lítica direta do vírus na membrana sinovial, como se acredita seja o caso do vírus da rubéola, da vacina anti-rubéola e da caxumba (45). Um segundo mecanismo, pela formação e deposição de imunocomplexos nas articulações (HBV, rubéola, parvovirus). Um terceiro modelo, por reação auto-imunitaria através de partículas virais inseridas na membrana celular, automantida por uma reação cruzada com antígenos "self" (13), modelo este, implicado na gênese infecciosa das artropatias crônicas. Um último mecanismo, considera a infecção direta de linhagens celulares do sistema imunitario com conseqüente alteração da resposta imunológica (Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola, HCV e HIV (41). Admite-se que a patogênese da artrite na hepatite B , que ocorre precocemente no curso da doença , deva-se pela elevada produção de anticorpos, anti-Hbs, em resposta aos altos níveis de antígenos Hbs, com deposição nos tecidos de imunocomplexos solúveis, desencadeando o processo inflamatório sinovial(54). Nos pacientes crônicos, a antigenemia persistente, promove a formação de imunocomplexos, responsáveis pelos mecanismos etiopatogênicos da poliarterite nodosa, glomerulonefrite e crioglobulinemia mista essencial(45). As manifestações articulares são proeminentes nas fases prodrômicas. A artralgia e artrite ocorrem em 10 a 25% dos pacientes, de instalação rápida, intensidade moderada a severa, simétrica, aditiva ou migratória, acometendo inicialmente as metacarpofalangeanas (MCF), interfalangeanas proximais (IFP), evoluindo para joelhos, punhos , tornozelos, ombros e cotovelos(1). A rigidez matinal é precoce e geralmente importante. Nódulos subcutâneos são raros e similares aos da AR. A duração dos sintomas persiste por vários dias a 3 semanas, regredindo com o aparecimento da icterícia. Febre moderada ocorre em 25% dos pacientes com artralgia e 50% com artrite. Lesões cutâneas ocorrem concomitante ao quadro articular, sendo a urticária e a erupção maculopapular em membros inferiores as mais freqüentes, e raramente petéquias e púrpuras (11). Nos pacientes que evoluem para hepatite crônica ativa, os sintomas articulares podem persistir ou recorrer por longos períodos(27). O diagnóstico laboratorial é feito pela demonstração no soro de pacientes dos determinantes antigênicos do HBV e dos anticorpos aos seus componentes. Durante o acometimento articular , antígenos Hbs livres estão presentes no soro dos pacientes , freqüentemente em altos títulos, na ausência de anticorpos anti-HBs detectáveis. Com o aparecimento da icterícia, e o desaparecimento da artrite, os níveis de HBsAg caem, e elevam-se os de anti-HBs(54). O líquido sinovial, comumente, apresenta-se inflamatório, com elevação das proteínas e leucocitose com predomínio de mononucleares ou de polimorfonucleares. Antígenos e anticorpos do HBV podem ser detectados no líquido sinovial , bem como a redução do complemento(28). O quadro articular é geralmente autolimitado, e não está associado a doença articular crônica ou deformidades permanentes Não há tratamento específico recomendado: medicação sintomática, como os salicilatos, e a restrição nas atividades físicas, são aconselháveis. Acredita-se que o vírus da rubéola apresente particular predileção ou tropismo para as articulações e que a replicação viral ocorra no tecido sinovial determinando os sinais e sintomas articulares da doença. A produção e a deposição de imunocomplexos pode contribuir na resposta inflamatória(15). A apresentação articular da rubéola ocorre em 50% das mulheres na faixa etária dos 20 aos 40 anos, 6% dos homens e raramente em crianças. Os sintomas iniciam precocemente , ate 6 dias antes do quadro cutâneo, sendo a artralgia mais comum que a artrite , com duração de 3 a 13 dias (6, 48). O acometimento articular é simétrico, migratório ou aditivo, preferindo as pequenas articulações ( MCF E IFP) e posteriormente joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos. Em geral , o quadro articular regride no período de 30 dias, mas alguns pacientes experimentam recorrências das artralgias por períodos de mais de 2 anos( 6). Artralgia, rigidez articular, artrite podem ser acompanhadas por tumefação e rubor periarticular evoluindo para tenossinovite e manifestações da sindrome do túnel do carpo(48). Não há anormalidade laboratorial específica. O líquido sinovial é inflamatório, com elevação protéica e leucocitose com predomínio de células mononucleares(15). Manifestações reumatológicas por vacina de vírus da rubéola ocorrem em 15 % dos casos, compreendendo mialgias, parestesias, artrite, e com maior freqüência, artralgias e rigidez(9). Diferente do quadro da rubéola no adulto, os joelhos são as articulações mais acometidas, seguidas pelas MCF e IFP. Os sintomas ocorrem, em media , 2 semanas após a vacinação, com duração de 1 a 5 dias, havendo recorrências do quadro em 1,3% dos casos. (5) Estudos em mulheres adultas demonstraram que a freqüência de artropatia pós-vacina pode chegar à 50%, dependendo do tipo de vacina (21). Um recente trabalho demonstrou que a vacina anti-rubéola atualmente utilizada nos Estados Unidos, não está associada com artropatia clinicamente relevante (46). Casos de radiculoneurite braquial e do plexo lombar foram descritos após a vacinação. Estes quadros ocorrem mais em crianças, 4 a 6 semanas após a inoculação, persistindo por aproximadamente 2 semanas(43). Similarmente a outras viroses, a inflamação articular na caxumba ocorre pela replicação viral ativa no tecido sinovial, embora a participação da resposta inflamatória mediada por imunocomplexos não possa ser descartada. As manifestações articulares ocorrem em menos de 50% dos casos de parotidite, sendo os adultos homens mais acometidos, com incidência maior na terceira década de vida (19). Sintomas e sinais como artralgias, rigidez e artrite podem preceder o aparecimento da parotidite, mas comumente ocorrem 1 a 3 semanas após a doença tornar-se clinicamente evidente. Três são as formas de apresentação articular: a poliartrite migratória, mais comum, envolvendo grandes articulações ( ombros, coxofemorais, joelhos e tornozelos) ; sòmente manifestações artralgicas; e finalmente a monoartrite. Nas crianças, a artrite é leve, afetando poucas articulações, enquanto nos adultos freqüentemente se associa à orquite (60%dos casos) e à pancreatite. A presença de febre moderada acompanha o quadro articular, com duração de 2 semanas(19). O encontro no sangue periférico de leucócitose moderada e de elevação da velocidade de hemossedimentação são achados comuns, e a presença de anticorpos contra o vírus da caxumba confirma o diagnóstico. A doença causada pelo B19 é, usualmente, benigna e autolimitada. Artropatia ocorre em 5% das crianças afetadas, concomitante ao eritema infeccioso (22). Em adultos, a artropatia pode ser aguda, ocasionalmente persistente, acompanhada ou não do exantema. O quadro articular, mais comum em mulheres (60%), é caracterizado por poliartrite simétrica, com dor, tumefação e rigidez matinal nas articulações periféricas, mãos, punhos e joelhos. A duração dos sintomas é de 10 dias, embora a dor e a rigidez possam persistir por semanas ou meses e as vezes recorrer(47). Outras formas de apresentação de maior gravidade, tem sido descritas, como a crise aplástica em pacientes com anemia hemolitica crônica e a poliartrite reumatoide símile que pode persistir por anos(41). A pesquisa de anticorpos IgM anti-B19 encontra-se positiva no momento do acometimento cutâneo e articular. VARICELA-ZOSTER VÍRUS, EPSTEIN-BAAR VÍRUS HERPES SIMPLEX VÍRUS, CYTOMEGALOVIRUS Poucos casos de artropatias complicando a varicela foram relatados (55). Sintomas articulares iniciam 3 a 6 dias antes da instalação do "rash" , e caracterizam-se pela dor, tumefação e limitação de movimentos. A tumefação monoarticular acometendo os joelhos é a mais freqü ente . A regressão total do quadro ocorre dentro de 1 semana. A apresentação monoaticular deve ser diferenciada das complicações bacterianas comuns na varicela. As manifestações artriticas no herpes zoster são raras , a dor articular, com ou sem derrame, pode preceder o zoster (55). A artrite é uma rara complicação da mononucleose, embora as artralgias acompanhem a infecção freqüentemente (45). Dois casos de artrite por herpes simplex foram relatados, ambos com acometimento monoarticular agudo, enquanto somente um de artrite por cytomegalovirus(16). O tratamento das manifestações reumáticas das infecções virais é , na grande maioria dos casos, sintomático, sendo os anti-inflamatórios não hormonais de primeira escolha. Em poucos dias ou semanas o quadro clínico regride, sem seqüelas. Não existe indicação ao tratamento imunosupressor, com a exceção dos casos que evoluem para uma doença crônica com lesão de órgão alvo (artrite crônica erosiva, glomerulonefrite). Nos casos duvidosos, recomenda-se pesquisar a associação com o HCV, onde os imunosupressores devem ser evitados(41). As drogas antivirais, como interferon a na hepatite B ou acyclovir no citomegalovirus, para tratar a doença de base, estão sendo usadas raramente, quando a artropatia se revela persistente(22). 1- Alarcon GS, Townes AS : Arthritis in viral hepatitis : Report of two cases and review of the literature. 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