A NEFROLOGIA EM MINAS GERAIS:
PASSADO, PRESENTE e FUTURO
Dr. Eduardo Távora

• A nefrologia mineira nasceu dentro da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais em Belo Horizonte. Por inspiração de três ilustres catedráticos: Prof. Caio Benjamim Dias e dois urologistas: Prof. José Silva de Assis e seu filho Prof. Aparício Silva de Assis.

• Os 5 jovens,  hoje já naturalmente velhos, que se interessaram por nefrologia foram, por idade: O Dr. Roberto Paulucci, Dr. Douglas Andrade, Dr. Lermino Pimenta, eu mesmo, o Abraão e o Dr. Maurício Gataz Bárade, de Juiz de Fora.

• O Paulucci se dirigiu ao Rio de Janeiro para fazer seu treinamento e o fez na Santa Casa com o professor José Augusto Aguiar. O Douglas foi pra São Paulo num serviço onde quase todos nós passamos, o serviço do Prof. José Barros Magaldi, onde pontilhavam já: Israel Lucas Varga, Messias Sabaga, Tito Ribeiro de Almeida e uma série de nefrologistas pioneiros no Brasil.

• Herminio Pimenta foi pra Bahia com professor Eunir Rocha no Hospital das Clínicas Edgar Santos, eu fui pra São Paulo um pouco antes que o Abraão e o Maurício. Posteriormente nós extendemos a nossa formação no exterior. O Dr. Hermino no Hospital Ternon em Paris, na França, com o professor Gabriel Richet e eu e o Abraão fomos pro mesmo serviço, nos Estados Unidos com o professor Half Goldman. Três dos primeiros nefrologistas mineiros são da mesma turma: o Douglas, o Hermínio e eu. Nós todos fomos colegas de turma e nunca, durante a nossa graduação, conversamos sequer sobre a possibilidade de ser nefrologistas. De modo que foi uma coincidência bastante interessante.

• Eu destaquei como marcos fundamentais da Nefrologia Mineira alguns acontecimentos:
 
• A valorização do exame de urina. O exame de urina chegou a ser descrito como biópsia renal não invasiva e realmente o é. O exame do sedimento, que é um exame basicamente qualitativo, deveria ser muito mais valorizado do que é por todos nós nefrologistas. O exame de urina restou como sendo um dos poucos com caráter artesanal

• A primeira diálise peritoneal intermitente, foi feita por mim na noite de natal de 1962, num paciente com a glomeronefrite rapidamente progressiva, um adolescente. Esse diagnóstico foi feito por biópsia cirúrgica feita pelo professor Silva de Assis.  A técnica de diálise era mais ou menos a mesma que a gente utiliza até hoje, exceto a duração dos banhosque era maior do que agora. Mas de modo geral não mudou muita coisa não. A primeira hemodiálise foi feita por mim e pelo Abrão num aparelho que vou mostrar pra vocês no próximo diapositivo. Foi o primeiro aparelho que nós recebemos em Minas Gerais:

• É difícil acreditar que isso é uma máquina de diálise. Vocês vejam aqui, ela tinha um tanque de 120 litros, não tinha bomba de circulação do líquido diálise. O líquido ficava estacionado e depois de 2 horas ou 4 horas de diálise, a  trocava se por um banho novo. O banho ia se saturando de solutos e essa lâmpada o aquecia. Havia também uma entrada de óxido de carbono pela lateral do aparelho, afim de manter um padrão de pH no líquido fazendo com que o bicarbonato pudesse ser usado juntamente com cálcio sem muitos problemas. Eu ontem perguntei ao Abrão: Você se lembra se esse aparelho tinha máquina de circulação de sangue? Eu tenho quase certeza que não. Ele também ficou na dúvida porque o que impulsionava o sangue era a pressão arterial do paciente. Ele não tinha nem uma bomba de mover sangue.

• Não haviam filtros como a gente vê hoje. Havia um selofane enrolado em espiral e consumia um prime muito grande. Muitas vezes a gente tinha que utilizar sangue, do banco de sangue, para encher o aparelho antes de começar a diálise.

 
• Apesar da fístula Bresccia ter sido desenvolvido em 1962, ainda em 1965 nós não  a utilizávamos. Usamos isso aqui: o Shunt de Scribbner. O shunt é o mesmo qur uma fístula ateria venosa só que ela é externa, feita fora do braço do paciente, ao passo qua as atuais fístulas são internas. Era um problema sério porque o índice de coagulação era imenso. Mas a grande importância desta fístula, desse shunt, foi que ele permitiu pela primeira vez que se dializassemos doentes renais crônicos.

• Aqui já é um modelo um pouco mais avançado, já tinha bomba para o sangue e o coil era colocado dentro desse banho aqui. Já se tinha mais monitorização.

• O primeiro transplante de rim foi em 1969, no dia 19 de dezembro. Mais uma vez nós dois nefrologistas eu e o Abraão estávamos totalmente envolvidos. O paciente era meu e continua sendo meu paciente até hoje. E o fato histórico importante é que nós conseguimos desde essa época uma vitória. Foi a primeira grande vitória da nefrologia brasileira, virar o transplante para o nosso lado, traze-lo para a nefrologia. Quem frequenta Congressos Internacionais de Transplante, sabe que no mundo inteiro o transplante está nas mãos de duas categorias de profissionais: os cirurgiões e os imunologistas. Nefrologista não se mete com transplante, ou melhor, não se metia até recentemente em lugar nenhum do mundo.

• No Brasil, começando com Sabbaga e continuando comigo, com Musselim e uma série de outros transplantadores já veteranos. Nós conseguimos manter o transplante nas nossas mãos. O que foi muito importante. Isso talvez se deva ao fato de que a formação do cirurgião brasileiro, a meu ver, é muito deficiente na parte clínica. Então ele se completam conosco, com os clínicos nefrologistas, no sentido de melhor conduzir os seus transplantes. Eu acho que está perfeitamente certo isso, foi uma medida muito boa.

• A primeira biópsia percutânea, esse fato o Abrão provavelmente nem se lembra, ele fez em 1972. Ele havia chegado dos Estados Unidos em 71, e em 72 ele biopsiou uma paciente de nome Neuza que estava na enfermaria de urologia. A razão pela qual o Abrão conseguiu aprender a fazer biópsia nos Estados Unidos e eu não se deve provavelmente por uma questão de empatia. Ele aprendeu a biopsiar com o ( nào temos o nome correto, favor entrar em contato com Med On Line) que era um indivíduo particularmente simpático a ele e antipático a mim. Acho que a recíproca era verdadeira. Ele nunca nem sequer me chamou para ver uma biópsia, mas para Abrão ele ensinou (risos na platéia)

• A primeira CAPD é bastante mais recente, foi feita em 1982 no Instituto Mineiro de Nefrologia pelo Dr. Valério Rodrigues.

• No decorrer da evolução da Nefrologia, nós tivemos a meu ver 3 acontecimentos que merecem a pena ser divulgados na história da Nefrologia Mineira:

O primeiro foi a fundação da Regional da Sociedade Brasileira de Nefrologia em 1965. Portanto pouco tempo depois da Fundação da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Tivemos vários presidentes, alguns que repetiram seus mandatos, como o Paulo Lúcio, Hermino, Euler, Valério, mas eu gostaria de acentuar que somente a partir das duas últimas gestões, do João Milton e do José Augusto Menezes, realmente o Departamento de Nefrologia está ganhando características mais profissionais, mais sindicais e mais corretas. A gente nota uma grande melhora;

Outro acontecimento, também importante, foi a criação da Nefrologia Pediátrica, cuja representante Dra. Eleonora está aqui presente.A nefrologia pediátrica surgiu a partir de uma clínica criada pelo Dr. José Silvério Santos Vinícius;

E, finalmente, o Minas Gerais Transplantes (MG Transplantes). Criado pelo secretário estadual de saúde, José Saraiva Felipe, por inspiração do Abraão, que aliás foi o primeiro coordenador do núcleo. Ele ficou à frente do MGT durante 5 anos. Posteriormente fiquei 1 ano e atualmente o Dr. João Carlos de Oliveira assumiu. O Dr. Herculano Salazar é o Diretor Geral do MG transplante há bastante tempo. O MGT é um órgão difícil de se analisar. Comentava hoje, durante o almoço, que há muita coisa errada nessa discussão de transplantes. Eu acho que a gente deveria parar de falar em lei de transplante e começar atacar o problema onde realmente ele existe. Não se transplanta no Brasil, porque não há uma atitude profissional em relação à procura do doador, mas isso é um outro assunto.

• Esse é o primeiro paciente transplantado de órgãos e tecidos do estado de Minas Gerais. Seu nome é Osvaldo Pinto da Cunha ( nessa época ele tinha 32 anos), essa fotografia foi tirada dentro do CTI do Hospital das Clínicas.

• Recentemente, o Abraão promoveu essa reunião de confraternização no Hospital das Clínicas com a atual e a primeira equipe de transplantes de Minas Gerais. Vocês podem ver aqui embaixo: o paciente receptor, ao seu lado o Prof. Aparício Silva de Assis e ao lado dele o Abraão. Essa é a esposa do paciente. Esse foi o anestesista da doadora, Dr. Geraldo Bercó. Aqui o Prof. Adelmo, hoje é professor titular da cadeira de urologia e na época era assistente do Prof. Aparício. Aqui o Dr. Olinto Távola Correa, meu parente, e que foi o imunologista da época, (na realidade não havia muita imunologia a ser feita, mas ele levava o sangue pra certos estudos imunológicos em São Paulo e tinha talvez a tarefa mais árdua). E aqui, Dr. Lights Magalhães da Rocha, urologista. Aqui Humberto Julião e Celso, os dois enfermeiros chefes da sala. Essa é uma fotografia que necessariamente vai ter que ser guardada com muito carinho, porque mostra quem foram os responsáveis pelo começo de tudo. Há três ausências notáveis aí: Primeiro da doadora que faleceu três anos atrás, o anestesista da receptora, Dr. Othon Lima, que morreu também há cerca de 5 anos e o Dr. Ricardo Pereira de Souza, cirurgião cárdio-vascular, que nunca comparece a essas cerimônias e eu não sei o porque.

• Durante a evolução da Nefrologia nós tivemos alguns cargos executivos: o Prof. Caio Benjamim Dias foi o primeiro mineiro a atuar na presidência da SBN em 64. Eu fui o segundo em 84 e 86. Eu considero dois títulos também de muita importância da nossa nefrologia os dois seguintes: Presidente do Conselho Deliberativo do Conselho Fiscal da SBN em 86 e Membro do Primeiro Conselho Deliberativo da ABTO, quer dizer, quando a ABTO foi fundada eu e o Prof. Lauro Brandina, do Paraná, fomos eleitos num plenário para representar a Nefrologia. Haviam nomes ilustres nesse Conselho: o Prof. Zervina, Adib Jatene, Silvano Raia etc.

• Em 1980 recebi uma medalha, das mãos do governador Francelino Pereira, do mérito científico Carlos Chagas. Em 1995, Dr. Euler Lasmar se tornou o primeiro nefrologista membro da Academia Mineira de Medicina. Isso não é um título dado, o indivíduo precisa ter algumas características: 50 anos de idade ou mais, deve defender um trabalho científico perante uma comissão.

• Eu achei muito difícil trazer para esse Congresso toda produção científica da Nefrologia Mineira, porque não haveria tempo suficiente para fazer isso. Então eu deixaria muita coisa não citada e provavelmente citaria alguma coisa que não fosse devida. Gostaria de enviar a todos nefrologistas de Minas um formulário para ser preenchido. Nesse formulário os colegas diriam se são autores ou co-autores de livros, monografias, teses, participação em reuniões científicas na forma de temas livres, mesa redonda, debate, etc., tudo que o indivíduo participou e isso é relativamente fácil de fazer. Todo mundo tem um currículum, é só consultar o currículum e mandar para gente. Eu não sei se na prática vai funcionar, mas me pareceu uma idéia razoável de ser levada a frente, vamos ver se a gente consegue. Fazendo isso nós vamos ter uma avaliação da produção científica da nefrologia em Minas

• Chegamos ao final de1997 com 69 centros de hemodiálise e 164 nefrologistas. Tirei estes dados do Guia Brasileiro de Nefrologia. No interior 115 nefrologistas. Eu fiz um destaque para duas coisas: centros universitários e nefrologistas titulados.

• Os centros universitários tem a vantagem, ou devem ter a preocupação, de formar mestres e doutores. Nesse particular, me parece que  Juiz de Fora está um pouco na frente da gente. Em Minas temos 40% de titulados. Eu tive a curiosidade de comparar com 5 maiores estados em populção do Brasil e vi que nós estamos muito bem situados. Na nossa frente só existe o Paraná com 41% e estamos junto com São Paulo 40%, Rio Grande do Sul vem com 25% e o Distrito Federal e Rio de Janeiro com 20%. Então, o nefrologista mineiro está muito bem situado em termos de qualidade do seu trabalho.

• Qual é o balanço então da nefrologia mineira?

• Balanço é positivo: o número de centros, o número de nefrologista, qualidade do nefrologista e a nefrologia pediátrica. Nós temos uma qualidade de hemodiálise muito boa que foi demonstrado pelo Dr. João Miltom há dois ou três anos atrás, uma qualidade excelente em CAPD e transplantes.

• Balanço negativo: O que que aconteceu com a nossa especialidade? Você hoje não tem, nem aqui e nem nos Estados Unidos, interesse grande dos jovens em fazer nefrologia. Portanto temos que tomar cuidado com esse problema e procurar analisá-lo.

• Em 1986 Frederic Pool publicou pela primeira vez as síndromes renais. Esse era o universo que o nefrologista tinha para atender: doente de síndrome nefrite aguda, síndrome nefrótica, anormalidades urinárias assintomáticas, insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica, túbulopatias, infecção do trato urinário, nefrolitíase, uropatias obstrutivas e hipertensão arterial. Subdividi essas síndromes, daquela época, em dois grupos: a síndrome genuinamente renais (em amarelo) e as mistas. Com o tempo vejam o que ocorreu: as túbulospatias dividimos com os pediatras e por uma razão muito simples, eles tratam de crianças (e criança não é miniatura de adulto, é um ser bastante diferente). Essas três outras: infecção do trato urinário, nefrolitíase e uropatia obstrutiva a gente tem que dividir e divide até hoje com o urologista. A litíase tem sido mantida através principalmente do Nestor Shor, que tem batalhado muito por isso e em nosso estado pelo José Augusto Menezes. A hipertensão arterial lamentavelmente é dividida com os cardiologistas. Aliás as doenças cardíacas não dão hipertensão, elas dão hipotensão e até choque cardiogênico. Mas porque os cardiologistas dividem a hipertensão com os nefrologistas?

• Porque eles são muito mais velhos do que nós e começaram muito antes. Mas, mesmo assim, a Sociedade Brasileira de Nefrologia, através dos chamados hipertensólogos de São Paulo tais como: Décio Minon, o Artur e em Minas Gerais o Abraão, esta conseguindo avançar um pouco e estabelecer um certo equilíbrio.

• Passaram-se os anos, doze anos, e vejam o que que "sobrou" pra nós nefrologistas: "sobrou" insuficiência renal crônica, assim mesmo azotênica porque se não tiver uréia e creatinina elevada também não chega até nós. Eu levei um choque há cerca de 3 anos. Estava num congresso em Petrópolis, no Rio de Janeiro. De repente, me disseram que tinha chegado o dono de um centro de diálise na baixada fluminense. Era um cidadão muito alegre, bem disposto e bastante falador. Eu era o único médico e pensei: graças a Deus chegou um companheiro de profissão aqui ! Fui até ele e estendi a mão: O meu amigo, muito prazer, eu sou o Dr. Eduardo Távola, eu sou médico também, sou interessado em diálise. A resposta que ouvi do 'colega' foi: não, eu não sou médico, eu sou advogado ! Eu fiquei horrorizado! Eu sabia que tinha urologista, cirurgião vascular, tinha muita gente envolvida em diálise, mas advogado ainda não! (risos na platéia)

• Aí eu começei a pensar: essas máquinas de diálise são muito complicadas e daquí a pouco tem até engenheiro dono de diálise e nós vamos ficar sem mesmo aquilo que restou e provavelmente vai acabar a nefrologia do jeito que está indo. O nosso mercado de trabalho tornou-se muito reduzido em pouco tempo.

• Outro ponto interessante é a relação médico-paciente e nessas horas a idade te ajuda muito. Vocês talvez não se lembram, mas já houve época, em que uma pessoa adoecia e ela procurava um médico! (risos). Esse paciente que adoecia ou ele tinha recursos ou não. Na época, os sem recursos eram chamados de indigentes. Mas o médico era um só, ele atendia a ambos: atendia o rico e atendia o pobre. O paciente pobre, através da santas casas, e era realmente uma fase romântica da medicina e  a nefrologia não era excessão. Mas isso acabou, com o tempo acabou. E por que acabou essa relação médico-paciente que era muito direta? A minha idéia do que aconteceu foi o seguinte: o primeiro intermediário entre o médico e o paciente foi o governo. Primeiro na forma dos chamados IAPs, havia o IAPB, IAPC, IAPI ...etc, e era uma primeira forma de convênio de alta gestão, que dizer, o empregado daqueles institutos tinha direito a um acompanhamento médico. Quando se criou o INPS se juntaram todos os IAPs e o INPS já ficou uma coisa mais organizada, mas ainda mantinha a responsabilidade sobre as pensões, as aposentadorias e os serviços de saúde.

• Quando surgiu o INAMPS isso foi dicotonizado e do INAMPS surgiu o SUS que descentralizou completamente esses serviços. O que que aconteceu de bom pra nós médicos? Nada. Foi um arraso. Mas paro paciente eu acho que foi uma grande vitória.

• O paciente que antes dependia da caridade do médico hoje ele é sustentado oficialmente pelo estado. Eu diria que o SUS é o convênio dos pobres, a UNIMED é o convenio da classe média e os convênios de alta gestão ou mercantilistas, esses são os convênios da classe média alta e dos ricos. Pacientes particulares praticamente não existem. Então, na minha opinião, isso foi muito bom para o paciente, foi uma medida de grande alcance social mas pra nós foi um grande desastre. Porque?

• Eu acho que, essas são algumas das coisas que me vieram à cabeça: Limitações de cobertura. Nós nefrologistas ficamos de fora. Hemodiálise e transplante ficaram fora dos convênios de alto gestão e mercantilistas. Ficamos com o SUS que tradicionalmente sempre pagou muito mal;

• Preço do trabalho médico estabelecido pelo intermediário. Isso é uma violência tremenda contra a individualidade, contra a cidadania e tudo o mais que vocês possam imaginar;

• Limitação de pagamento na forma das famosas glosas é outra coisa que realmente é impossível você suportar;

• Limitações do número de pacientes a tratar, essa é a nova moda que o SUS implantou: os tetos;

• Escolha do centro de tratamento. Aconteceu em Belo Horizonte um fato curioso: o SUS apresentou uma proposta de contrato com os hospitais, absolutamente inaceitável sob todos os pontos de vista. Praticamente o hospital passa a ser um centro do SUS, o SUS contrata o médico, atende paciente e paga o que quiser. Dizem que dois hospitais em Belo Horizonte firmaram contrato com o SUS nestas condições: a Santa Casa e o Hospital da Baleia. A partir daí os doentes são mandados exclusivamente pra esses dois centros e os outros, mesmo com vagas, não recebem. Esse é um problema sério. Dr. José Augusto está tratando pessoalmente com o prefeito de Belo Horizonte e eu espero que tenha bom sucesso.

• Limitação de credenciamento é outra coisa esquisita. Isso se deve principalmente a UNIMED. Como é que nós poderíamos ter defendido isto?

• Nós temos teoricamente três forças: Sindicato, AMB e filiadas e lobby político.

• O sindicato, e minha opinião coincide com a expressa por um sindicalista na Veja há cerca de 2 meses onde ele disse que, no dia em que o governo parar de entregar aos sindicatos o imposto sindical, os sindicatos do Brasil acabam. Isso traduzido em miúdos significa que os dirigentes de sindicato se locupletam daquela verba de uma maneira ou de outra. Eu não quero dizer que isso ocorra com o sindicato médico de Minas Gerais, mas ele é dominado, desde o início pela esquerda mais radical do PT. São indivíduos que até agora acham que a única solução para medicina brasileira é a completa estatização. No momento em que está todo mundo privatizando. Eu não tiro de certa forma a razão deles porque a saúde e educação são prioridades que deve existir dentro do estado brasileiro. Mas não são as únicas e esse não é um modelo pra resolver problema de saúde, de tal maneira que eu acho que o nosso sindicato  nunca foi de nenhuma utilidade para nós, exatamente por esse motivo.

• AMB e a SBN, eu vou contar pra vocês, vou fazer segunda Inconfidência Mineira, a primeira foi com Tiradentes a segunda foi conosco. Em 1983 eu era vice-presidente da SBN e houve uma rebelião dos centros nefrológicos do Brasil capitaneados pelo Rio de Janeiro. Eles exigiram explicitamente a saída do Prof. Sabbaga. A sociedade ia rachar naquela época, mas por interferência do Sérgio Stella, que é um 'mineiro' politicamente muito hábil, acabou convencendo o Prof. Emil que ele tinha que sair, mesmo que temporariamente, para que eu assumisse. Eu tinha menos arestas do que ele...e realmente eu assumi. A primeira missão que me deram foi a de ir ao Rio de Janeiro e conversar com o então presidente do INAMPS, o cirurgião Aloízio Sales Fonseca. Na minha opinião este médico acabou com nós nefrologistas definitivamente. Ele simplesmente nos atacou pessoalmente e mais tarde foi à televisão e esculhambou com o nefrologista brasileiro. Eu telefonei para casa dele a noite e falei: Professor, eu fiquei muito admirado com a sua coragem de fazer isso,  mas eu vou entrar com a representação no Conselho Regional de Medicina aqui do Rio e o senhor vai ter que se explicar.

• Ele ficou meio assutado e falou: mas o que é que você quer que eu faça? Eu quero que o senhor se retrate, afirmei. Ele respondeu: mas eu não estou me retratando com você? Respondi: Mas não foi comigo que o senhor esculhambou não, o senhor foi numa emissora de televisão aqui do Rio de Janeiro. Ele disse: como é que você quer que eu me justifique. Então ele foi ao Globo e fez uma retratação. A coisa terminou aí? Não. Eu tive que ir a Brsília conversar com o Ministro Jarbas Passarinho da Previdência Social. Jarbas me recebeu da seguinte maneira: "O senhor sabe que está representando um clube, clube de médicos?. Eu falei: sei sim senhor! Ele repetiu aquilo umas 4 vezes, na quarta vez eu me enchi e disse: Mas o senhor também deve estar ciente que o senhor não é médico e portanto o senhor não pode dialogar comigo sobre assuntos que o senhor não entende! Eu esperava ser preso pela segunda vez por ele, porque quando ele foi comandante da cavalaria em Belo Horizonte ele me prendeu uma vez. Passarinho chamou o secretário dele, Jordam Frejak, hoje é deputado federal pelo Rio, e com Jordam Frejak eu consegui pela primeira vez uma vitória da SBN no sentido dela acatar os preços que a diálise estava pedindo.

• Fizemos isso e acertamos o número de médicos em relação aos pacientes. Desde então eu fiquei com a imprenssão, que tenho até hoje, que a nossa força política é zero, a nível nacional. Hoje eu estou vendo que no nível regional, no nível municipal, nós estamos obtendo algum sucesso. Eu quero dar o meu testemunho do esforço que o José Augusto tem feito no sentido de procurar as autoridades competentes afim de discutir problemas e talvez por aí a gente consiga mais alguma coisa. Ou então fazer uma bancada de médicos, médicos atuantes no Congresso (existem atualmente  quase 70 médicos inclusive o Antônio Carlos Magalhães). Se cada estado brasileiro, onde existe nefrologia, elegesse um deputado federal, nós faríamos uma bancada forte.

Eu acho que isso aí responde muita coisa do que eu falei agora. Eu no momento acho completamente incapacitado fazer um prognóstico sobre o futuro da nefrologia brasileira. No entanto acho também que nós devemos continuar lutando pra que esse serviço caminhe. Eu tenho certeza que todos vocês devem ter um ou outro caminho e poderão contribuir muito pra essa discussão. Era isso que eu queria dizer a vocês. Muito obrigado.