Ao diagnosticarmos infecção urinária na criança, temos a responsabilidade como pediatra, através de cuidados médicos, prevenir ou retardar a possível perda de função renal. Portanto é importante que o diagnóstico de ITU seja estabelecido corretamente, para não submetermos a criança e  seus familiares à condutas inadequadas, gerando ansiedades, custos financeiros, e agressões desnecessárias.

O diagnóstico das patologias obstrutivas do TU na criança se faz na maioria das vezes através da infecção, sendo portanto ela, um elemento importante de triagem de alterações funcionais ou anatômicas do trato urinário. A apresentação clínica da infecção é variável conforme a idade. Os quadros mais graves de infecção tendem a ocorrer nos recém nascidos e lactentes nos primeiros três meses de vida.

A infecção com freqüência atinge o rim, por invasão direta ou secundária à septicemia. Já os lactentes fazem pielonefrite com freqüência por apresentarem imaturidade no controle miccional ou por associar-se com maior freqüência ao refluxo vesicoureteral ou patologias obstrutivas do trato urinário.

Já nas crianças  maiores, meninas na faixa etária escolar, que já estão com o trato urinário desenvolvidos fisiologicamente, fazem infecção urinária, muitas vezes de caráter recorrente, mas com muito menor freqüência apresentam envolvimento do parênquima renal. O grande contingente, no qual devemos estar atentos, são os lactentes que estão na fase de aquisição de maturidade do trato urinário e mais ainda, estão no momento de se estabelecer diagnósticos de patologias obstrutivas congênitas. É este grupo aqui, que com grande freqüência vai ter pielonefrite e nós temos que estar alerta para poder preveni-lo de outras lesões secundárias do parênquima renal.

Sem dúvida qualquer anormalidade funcional ou estrutural do TU compromete a resistência da criança e predispõe à ITU, portanto a avaliação do trato urinário através de imagem se faz necessária. O que nos interessa do ponto de vista prático? Se eu vou estudar o trato urinário, a pergunta é: Quando indicar, quais os exames a serem realizados e qual a melhor seqüência dos exames ?

O exame de imagem deve responder sempre: há refluxo? Se há, qual o grau? A bexiga tem tamanho, forma e função adequadas? Existe obstrução? Qual o grau? Tem lesão renal? Qual a extensão? Qual a função de cada unidade renal? É lógico que nenhum exame isolado vai responder a todas essas questões. Então nós vamos ter que usar o nosso conhecimento em relação a infecção urinária, a epidemiologia da infecção urinária, e o que nós estamos buscando em cada criança, para protegê-la.

No ambulatório de Negrologia do Hospital de Clínicas da UFU, fazemos avaliação da imagem da seguinte maneira: orientamos que em toda criança, na sua primeira infecção urinária diagnosticada, se faça ultra-som de abdome. O ultra-som de abdome é hoje um exame muito confiável, não é  invasivo, relativamente fácil de ser conseguido e evidencia aspectos anatômicos com muita tranqüilidade. O ultra-som bem feito nos ajuda muito a triar, principalmente crianças de maior risco de lesão renal. Nós fazemos ultra-som em todas as crianças independente da idade, independente do sexo. Quando é menina e é maior que 5 anos a morbidade dos episódios é menor,  fazemos só ultra-som e o seguimento clínico dessa criança. Então ela fez ultra-som, é menina, tem mais de 5 anos e está bem, só seguimento, mas se nós tivermos um ultra-som de abdome normal, mas é menina menor que 5 anos de idade ou é menino em qualquer idade, considerando que o sexo masculino é fator de risco na infecção urinária, nós fazemos o que? Uretrocistografia miccional sempre e o DMSA quando é possível.

Na instituição na qual trabalho a cintilografia não é possível rotineiramente, falarei depois, mais tarde, mas de qualquer maneira, uma criança menor que 5 anos do sexo feminino, ou menino em qualquer idade, com ultra-som normal, vai ter que fazer uma
uretrocistografia miccional. O que quero com essa uretrocistografia miccional? Quero saber o seguinte: o trato urinário inferior é normal? Existe alteração de bexiga? Ele tem alteração de uretra? Não apresenta refluxo? Ótimo. Essa criança vai ser seguida clinicamente. Mas, se por outro lado, essa criança mostrar que tem refluxo vésicoureteral, é importante do ponto de vista de seguimento saber se é primário ou secundário e o grau do refluxo.

Outro grupo de crianças, em torno de 10 à 15%, vai se apresentar com patologias obstrutivas associadas ou não ao refluxo secundário. No nosso serviço, o refluxo foi encontrado em torno de 40 % das crianças que tinham infecção urinária. Aquelas crianças que tinham refluxo ou patologias obstrutivas foram avaliadas do ponto de vista de trato urinário superior com urografia excretora. O ideal atualmente, em vários serviços, é que se faça a cintilografia com o DMSA e com DTPA, mas no nosso serviço não é disponível de rotina.

O grau de refluxo deve ser estabelecido segundo a classificação do Sistema Internacional de Estudo do Refluxo. O grau varia de 1 a 5, e é lógico que os graus 1 e 2 , mesmo em vigência de infecção, raramente são responsáveis por perda importante de função renal na criança, porém devem ser seguidos. O grau 5 é sempre importante,no
nosso serviço ele é sempre cirúrgico. Nos graus 3 e  4 nós temos alguns casos em seguimento clínico com quimioprofilaxia e seguimento radiológico anual. É tendência no nosso serviço, principalmente no refluxo grau 4, dividir responsabilidade com o colega cirurgião. Se ele acha que a família tem condições de fazer quimioprofilaxia, tratamento clínico, nós o fazemos, se achar que é mais prudente a conduta cirúrgica, levando em consideração desde a relutância da família até os cuidados básicos com a criança, nós acatamos. Normalmente nós fazemos no primeiro, segundo e terceiro graus o  seguimento clínico, com controle radiológico a cada 12 a 18 meses. O grau 5 é sempre cirúrgico.

Eu gostaria de chamar a atenção que o refluxo é o grande vilão quando se fala em infecção urinária, ele está vinculado a nefropatia de refluxo. Na década de 80, demonstrou-se que a nefropatia de refluxo ou pielonefrite crônica não obstrutiva ocorria quando a infecção urinária se associava com refluxo vesicoureteral e com refluxo intrarenal. Vários estudos sugerem que o refluxo vesicoureteral ocorre em torno de 1 a 2% entre as crianças nascidas vivas e este refluxo primário está vinculado a imaturidade do trato urinário. Ele tende a desaparecer e a melhorar com o crescimento. Essas crianças com refluxo têm a possibilidade de terem irmãos com refluxo em 30% dos casos. Existe uma nítida tendência familiar cada vez mais bem comprovada. Tem trabalhos mostrando que quando o pai teve refluxo a chance do filho ter é em torno de 60%. O refluxo tende a desaparecer espontaneamente em torno de 70 a 80%. O grau de desaparecimento está vinculado principalmente com o grau de refluxo. O refluxo grau 3 tem uma chance de desaparecimento em torno de 70%. O grau mais avançado, que é o
grau 5, raramente desaparece espontaneamente.

Se a nefropatia de refluxo está vinculada a infecção urinária e está vinculada ao refluxo vésicoureteral primário, eu tenho que ter também o refluxo intrarenal. Então começaram a estudar, e os suecos estudaram bem isso em material de necropsia, mostrando que 4 a 15% da população pode ter refluxo intrarenal. Nesse estudo ele mostrou que 2/3 dessa população tinha pelo menos uma papila potencialmente refluente e neste grupo 1/5 tinha 30% ou mais papilas potencialmente refluentes, ou seja, existe um grupo de pessoas que vai ter refluxo vésicoureteral, vai ter refluxo intrarenal e se tiver infecção urinária vai ter tudo para ter a nefropatia de refluxo.

Lembrar que a papila que possibilita o refluxo intrarenal é uma papila conhecida como papila composta que faz com que a urina uma vez infectada possa refluir através dos ductos coletores, lembrar que anatomicamente os tubos coletores desembocam na papila de maneira oblíqua e a media que a urina se acumula na pelve renal existe um mecanismo valvular fechando esses ductos coletores e impedindo o retorno de urina para dentro do parênquima renal. Na papila composta que é essa aqui, o que acontece? A urina, a medida que vai enchendo a pelve renal reflui para  alguns ductos coletores que desembocam perpendicular à pelve renal, essa uma vez infectada tem tudo para invadir o interstício renal e com isso lesar o parênquima.

Aqui eu gostaria de mostrar, é uma uretrocistografia, demostrando um refluxo grau 1 discreto sem grandes problemas, bexiga sem divertículo.

Aqui  refluxo grau 2, chega até na pelve renal, os cálices estão bonitinhos e aqui seria refluxo grau 3, já um pouquinho dilatada a pelve, mostrando os cálices invertidos.

Aqui o refluxo grau 2 para 3 e um refluxo grau 4 com dilatação e hipotonia e com a pelve já alterada, distorcida. Aqui é um refluxo maciço grau 5, esse aqui realmente a conduta nossa é cirúrgica sempre. Aqui mostrando, eu tirei de um livro, mostrando a presença de refluxo intrarenal, se eu tiver uma criança que tenha refluxo mesmo que seja grau 2, grau 3, mas existe refluxo intrarenal a gente muda o prognóstico dessa criança, tem que ficar atenta, então aqui a presença de refluxo intrarenal no polo superior do rim e aqui um refluxo intrarenal maciço atingindo uma área extensa do parênquima renal.

Aqui eu trouxe para mostrar, é uma uretrocistografia de uma criança que tem uma bexiga toda trabeculada, formando divertículo, uma duplicidade de ureter com refluxo e uma dilatação da pelve renal importante.

Aqui um divertículo vesical de uma criança que nós temos em seguimento. Lembrar que quando a gente faz a uretrocistografia, não se deve esquecer os sinais que podem sugerir disfunção vesical, tipo uma vez desencadeada a contração muscular da bexiga, existe uma dilatação da uretra posterior mas o esfíncter externo se mantém fechado, então tem uma interrupção brusca sugerindo um dicinergismo vesical.

Eu gostaria por fim de chamar a atenção que quando eu tenho ultra-som alterado, e aí não tem mais idade, não tem mais sexo, eu vou ter que investigar mesmo todas as crianças. E vou investigar como? Com uretrocistografia miccional e eu vou fazer urografia excretora direto É lógico que quando temos uretrocistografia alterada ou ultra-som alterado, a urografia excretora no nosso meio está indicada direto. Se eu puder fazer a cintilografia, ótimo, eu farei DMSA e o DTPA.

Aqui uma urografia mostrando um megaureter e a uretrocistografia aqui mostrando o megaureter associado ao refluxo vésicoureteral, e aqui o refluxo é secundário. Aqui a urografia excretora mostrando a disfunção e distorção da pelve dos cálices, aqui mostrando um rim bem contraído, bem alterado na sua forma, pelve bem destruída comparada com o outro lado a esquerda.

Só para abordar, eu tenho que encurtar um pouco, vou falar do DTPA e o DMSA que são exames que hoje são indicados em quase todos os serviços, nós aqui ainda temos dificuldades de realizá-los, mas acho que valeria a pena. Um dos exames é o DTPA. É um radiofármaco que é injetado,  é completamente filtrado pelo rim, não é reabsorvido praticamente e é eliminado. Ele serve muito bem para mapear o fluxo urinário, então nos ajuda a diagnosticar se há obstrução, se a ela é total ou parcial ou se a obstrução é orgânica ou funcional, conforme o padrão de resposta na eliminação da radioatividade.

Normalmente quando se injeta essa solução ela é rapidamente eliminada, numa curva exponencial, quando eu injeto o diurético essa curva é paralela, é semelhante. Então isso aqui é um padrão normal de curva do DTPA. Quando o ureter está obstruído, o que vai acontecer? Utilizando este radiofármaco, teremos o estudo da radioatividade dessa
substância, e o que que vai acontecer com ela? Ela não vai ser eliminada, vai manter uma curva neste padrão. Como ele está completamente obstruído eu posso até forçar a diurese com diurético potente que essa curva não vai ser modificada. Quando eu tenho um ureter com estase, ele não tem obstrução mas ele está lento, o que que vai  acontecer? A radioatividade vai ser medida através de uma curva mais lenta e se eu der um diurético potente ele vai ter uma queda abrupta, rápida, dando um padrão de curva dessa maneira. E se houver uma obstrução parcial, o padrão de radioatividade da curva vai ser observado desta maneira. Então temos, conforme o padrão de curva de eliminação dessa radioatividade, um diagnóstico, se o paciente tem obstrução, se ela  é anatômica ou funcional, se é total ou parcial.

Aqui a fase angiográfica, mostrando a aorta, o ventrículo esquerdo e o baço; aqui o rim esquerdo e direito em 12 segundos.

Aqui mostra o aparecimento do radiofármaco nas regiões renais e o tempo de eliminação e o padrão de curva de cada um.

E aqui é o DMSA que também é um ácido ligado ao tecnésio99 que serve, diferente do DTPA, para mapear o parênquima renal. Uma vez injetado, uma vez filtrado ele é reabsorvido pelas células tubulares e acaba demarcando todo o parênquima renal. Ele é muito sensível para diagnóstico de  cicatriz renal, lesão de parênquima renal tanto na fase aguda como na fase crônica. Ele vai mapear bem através de radioatividade os dois rins e pode, inclusive, nos fornecer a função diferencial de cada rim em questão.

Aqui é um exame mostrando uma cicatriz renal numa área que não reteve o contraste, sem radioatividade, mostrando uma lesão de parênquima renal.

Aqui também está mostrando cicatriz de parênquima renal a direita. Só para chamar atenção, que o que importa na avaliação do trato urinário por imagem é saber o que estou procurando e o que  vou poder fazer para esse paciente. Nós fazemos de maneira geral ultra-som para todos, a uretrocistografia miccional sempre em crianças menores de 5 anos de idade, urografia excretora toda vez que o ultra-som estiver alterado ou a uretrocistografia e quando possível, nós solicitamos o DMSA e o DTPA. Fazemos seguimento clínico e radiológico naquelas crianças que tem refluxo vésicoureteral e que estão em quimoprofilaxia.