A situação que está todo mundo discutindo é a doença, o rim terminal, o rim da insuficiência renal crônica, discutiram tanta coisa: dieta, droga, tratamento de hipertensão arterial, prevenção de doenças primárias e a realidade é que infelizmente, como denotam número crescente de pacientes nas nossas unidades de diálise, nós ainda não aprendemos a impedir que essa situação venha ocorrer.

Eu tentei depois de conversar ontem e hoje com os componentes da mesa alterar um pouco os dados que eu ia apresentar pra que eu não me tornasse extremamente repetitivo nessa apresentação. E eu consegui, talvez com o material que eu trouxe, alguns dados que podem de alguma maneira complementar o que foi dito e trazer alguns dados adicionais.

Eu não sei se tá todo mundo familiarizado com o VI Joint, que foi publicado em novembro de 97, mas tornou-se realmente um livro de hipertensão, quem for fazer o "printer" dele retirando-o da Internet vai ver que ele tem 79 páginas e passa de ensinamentos básicos, primários, como é que se toma pressão, como é que se define quem é hipertenso, a influência do jaleco branco e normas genéricas, estudos de metanálise de todos trabalhos, quais tem valor e quais não tem.

O Joint trouxe algumas informações são interessantes. Ele mostra por exemplo, a publicação é de novembro de 97, uma coisa muito interessante que foi o declínio acentuado que aconteceu no número de pacientes que desenvolviam acidentes vasculares nos Estados Unidos num período compreendido entre  71, 72 até 1994.

Em todos os grupos estudados, homens brancos, homens pretos, mulheres brancas e pretas, houve uma acentuada redução do número de acidentes vascular cerebral,  mas uma redução realmente, bastante dramática, cerca de 50, 60%. Quem menos reduziu, são os homens pretos, mas essa diferença também não é estatísticamente significativa.

Também foi muito boa a redução nos hipertensos de doença coronariana. As doenças coronarianas nessas duas décadas mostrou um decréscimo acentuado nos hipertensos que chegou a níveis que hoje são considerados muito próximos do ideal. De novo 40, 50% de redução de doença arterial coronariana nos hipertensos, isso tudo ajustado pra idade, sexo.

Contrapondo-se a esses benefícios do tratamento da hipertensão, quer dizer, diminuindo doença coronariana, diminuindo o número de acidentes vasculares cerebrais, vejam vocês que a insuficiência cardíaca não teve o mesmo perfil de redução. De 88 a 91 essa linha, e de 76 a 80 o que se pode perceber é que a incidência de insuficiência cardíaca relacionada com a hipertensão têm aumentado, em absoluto contraste com o que está acontecendo com acidente vascular cerebral e doença coronariana.

Mais o mais dramático realmente é o que está acontecendo com o desenvolvimento de nefropatia: o maior risco do hipertenso é o desenvolvimento de insuficiência renal, dados de novembro de 97. Quer dizer, a gente está ao tratar hipertensão conseguindo resolver algumas coisas, mas nós não tamos conseguindo resolver todas as coisas, insuficiência cardíaca nós não estamos conseguindo resolver, vocês sabem melhor do que eu que a coincidência de hipertensão com insuficiência cardíaca é muito grande e nós não tamos também conseguindo impedir que os hipertensos venham a desenvolver insuficiência renal. O que torna-se um problema muito sério nos Estados Unidos por causa da despesa que esse paciente portador de insuficiência renal apresenta pro país.

Em  outras palavras, drogas mais modernas, uso de inibidor de eca, bloqueador do canal de cálcio, medidas dietéticas, tudo isso não está sendo bastante para freiar a ocorrência de insuficiência renal crônica.

No Joint existem pelo menos 3 períodos e eu resolvi analizar 2 deles: entre 76 e 80 individuos que sabiam ser hipertensos eram de apenas 51%. Entre 91 e 94 subiu pra 68%, que ainda é pouco,  e é incrível que até hoje nem todos hipertensos saibam que são hipertensos. Sob tratamento eram 31% entre 76 e 80 e atualmente são 53,6% muito bom, quase que nós dobramos o número de pacientes tratados, isso foi ótimo, diminuiu coronariopatia, diminuiu acidente vascular cerebral, só não diminuiu insuficiência renal. Dramaticamente o número de pacientes com PA controlada que era 10%  foi para 27,4%, (¾ dos pacientes hipertenso não atingem limites que sejam denominados de controlados).

Controlado para o Joint é paciente com menos de 140/90 de pressão. Eu acho que nós todos concordamos que ainda que o paciente seja dócil, que ele aceite bem a medicação, o fato da gente precisar de dar mais de uma droga, ter que dividir droga por mais de uma vez por dia, modificar estilos de vida, perder peso, diminuir a inatividade, diminuir o sal da dieta, eu acho que são tantas as imposições fazendo com que essa proporção de controlados, no total dos hipertensos, ainda é pequena. Com isso, realmente, as lesões em órgãos alvos continuam estabelecendo-se embora concordemos todos que elas tem gradualmente reduzido.

Essas altrações estruturais, todo mundo sabe, são hipertrofia e hiperplasia da camada endotelial, principalmente da muscular lisa, remodelação vascular, rarefação vascular, consequênte redução do lúmem e isquemia tissular que seria, numa situação extrema  uma hiperplasia, hipertrofia grande da camada média fazendo com que aquelas lesões de isquemia ocorram no organismo inteiro.

A pessoa vai perdendo massa glomerular, vai perdendo número de glomérulos por lesão vascular isquêmica do hipertenso sem que ele se aperceba disso até que, subitamente, vêm a dramática notícia de que ele tá portador, que ele tem insuficiência renal grave e que ele vai precisar de diálise.

Na gênese da hipertensão da doença renal crônica, vários fatores são imputados tais como a retenção hidrosalina, uma inapropriada atividade do sistema reninoangiotensina aldesterona, ativação do sistema nervoso simpático (talvez fator preponderante), administração de eritropoietina e ausência de alguns fatores vasodepressores medulares.

A relação entre retenção de sódio e elevação de pressão é clara. A retenção de sódio expande volume, aumenta débito e por mecanismos de alto regulação, a resistência periféria aumenta e junto o débito cardíaco, isso infelizmente é ruim, mas acontece sistematicamente nos pacientes já portadores de insuficiência renal.

A redução da ingestão de sal torna-se então uma daquelas poucas medidas imperativas para tratar hipertensão, para profilaxia desse quadro dramático de insuficiência renal, porque quando o indivíduo tem insuficiência renal a modificação da ingestão de sal de 20 mEq por dia para 120mEq, sistematicamente, aumenta muito a pressão arterial. Já nos indivíduos que tem a função renal normal essas modificações na ingestão de sal praticamente não alteram o nível de pressão arterial.

Das doenças que se tenta fazer profilaxia, das doenças que se tenta impedir que evoluam para insuficiência renal, destaca-se, entre elas, a nefropatia diabética cujo principal fator de risco ainda é o mal controle glicêmico. Os suecos estão mostrando isso muito bem, mas infelizmente várias outras coisas acontecem sob as quais a gente ainda tem pouca maneira de atuar, por isso que a incidência de insuficiência renal tem aumentado também muito nos diabéticos. O mesangio se expande, ativam-se várias citocinas, ativa-se a proteína-quinase C, hemoglobina glicosilada em níveis aumentados, ocorre hiperfiltração glomerular e com isso hipertrofia, eleva-se o porta transporte sódio lítico, acumula-se sorbitol através do metabolismo da glicose redutase e ainda existem alguns fatores genéticos que predispõe pra ocorrência de nefropatia diabética.

2% da população mundial tem diabetes, 20% deles considerando diabete tipo I e tipo II desenvolvem progressiva deterioração de função renal. Diabetes tipo II constituem 90% da população total dos diabeticos sendo que a maioria dos pacientes diabéticos que tem doença renal terminal, tem diabetes tipo II. Quer dizer: é muito comum nas nossas unidades de diálise diabéticos do tipo II.

Aproximadamente 40% dos diabéticos tipo I vão progredir para o quadro de insuficiência renal terminal. O motivo mais importante seria hiperfiltração glomerular e que acontece também no diabete tipo II num estudo que hoje ficou clássico na medicina que Nelson publicou, em 96, no New England. A involução da função renal acontece nas duas de maneira semelhante.

Hoje, para o nefrologista, proteinúria significa toxicidade para o interestício renal e a possiblidade de que essa proteinúria contribua para o agravamento da lesão túbulo intersticial é muito grande. Todas as demonstrações tem evidenciado que quanto maior o grau de proteinúria, menor seria a sobrevida funcional renal.

Esse estudo é um estudo adaptado que está publicado no último número de Kidney Internacional e que mostra que a redução de clearence de creatinina no diabete tipo I e  II, com o passar dos anos, é absolutamente igual. Uma vez estabelecido o diagnóstico de diabete tipo I ou II,  a redução da filtração glomerular, medida pelo clearence de creatinina, é absolutamente superponível chegando ambos os pacientes a fases terminais de insuficiência renal com o mesmo tempo de evolução.

O esquema simplificado das alterações patofisiológicas da nefropatia diabética simplesmente estão colocados aqui para lembrar que, certamente, em breve nós vamos poder atuar em vários modos na abordagem desta doença.

• Começa com a hiperglicemia que, por si só, causa um estímulo muito grande para as células mesangiais produzirem colágeno do tipo 4 e 5 levando à glomerulosclerose;
• A hipertensão sistêmica e transmitida ao glomérulo também propicia alterações nas células mesangiais, todas elas levando a um aumento na produção de colágeno e,  talvez tenhamos, em curto prazo drogas que possam nos auxiliar no combate ao desenvolvimento da glomerulosclerose.Para esses fatores de crescimento já existem inibidores sendo estudados. É possível que restrição de proteína nos auxilie nisto, antihipertensivos do tipo inibidores de ECA ou bloqueadores periféricos AT 1.

No perfil patofisiológico das alterações que acontecem decorrentes da hiperglicemia, é muito possível que num futuro próximo possamos atuar de maneira mais ampla e não só utilizando inibidor de enzima conversora, cujo benefício é inequívoco. O VI Joint, por exemplo, é radical. Se você examinar um paciente com uma nefropatia incipiente com diabetes e ele estiver usando um antihipertensivo que não seja inibidor de ECA, você será passível de críticas, porque isso hoje não se discute mais, é um paradígma, é dogmático: inibidor de ECA em paciente diabético, ainda que ele não tenha hipertensão, (mas se ele tiver uma microalbuminúria importantese e se ele tolerar a medicação sem fazer hipotensão importante com pequenas doses de inibidor de ieca), nós estaríamos realmente protegendo o glomérulo, não só por fatores hemodinâmicos como também por modificações na intimidade da membrana basal.

No estudo ramipril, com 352 pacientes com nefropatia crônica e proteinúria, avaliaram qual seria o benefício em utilizar inibidor de enzima conversora. Haviam dois grupos, um com proteinúria menor e um com proteinúria superior a 3 g, está no Lancet 1997, fica evidente a ação nefrotóxica da proteinúria. Quanto maior o nível de proteinúria mais são os pacientes que atingem IRC, principalmente se estava tomando placebo.

Esse efeito nefro protetor dos inibidores de ieca é através da redução da microalbuminuria, tanto em diabete tipo I como II. ainda que normotensos. Atenuação do progresso da nefropatia diabética, redução de proteinúria no tratamento de nefropatas com hipertensão e atenuação da progressão da insuficiência cardíaca, mesmo nos pacientes que não são diabéticos.Quando os pacientes tiveram a sua pressão arterial bem tratada, a proteinúria também caiu e o rítmo de filtração glomerular caiu muito menos.

A nifedipina reduz bem a pressão arterial como reduzem também o diltiazem, como reduzem também outras drogas, mas vejam vocês: o grupo nifedipina manteve uma proteinúria elevada. Mas parece que ficou clássico também na literatura médica: bloqueador de canal de cálcio, tipo nifedipina, reduz bem pressão mas ele não tem efeito muito benéfico, do ponto de vista na redução de proteinúria.