ARTIGO:. Treatment of hyperhomocysteinemia in renal transplant patients – A randomized, placebo-controlled trial.

AUTOR(ES) : Bostom, AG e outros 7 autores.

ORIGEM :  Jean Mayer USDA Human Nutrition Center, Boston; Rhode Island Hospital, Providence e Memorial Hospital of Rhode Island, Pawtucket, EUA.

TIPO :  Artigo Original

REVISTA : Annals of Internal Medicine, Vol. 127 : 1089-1092, Dezembro 1997.

RESUMO :  Os autores estudaram 29 pacientes transplantados de rim, clinicamente estáveis, para determinar a eficácia do tratamento com vitamina B6 ou ácido fólico e vitamina B12 sobre os níveis plasmáticos de homocisteína total em jejum e após carga de metionina.

Os pacientes foram designados randômicamente para um de quatro regimens : placebo ( n=8 ); vitamina B6, 50 mg/d ( n=7 ); ácido fólico, 5 mg/d e vitamina B12, 04 mg/d ( n=7 ) ou vitamina B6, 50 mg/d, ácido fólico, 5 mg/d e vitamina B12, 04 mg/d ( n=7 ). Foram determinados os níveis plasmáticos totais de homocisteína em jejum e 2 horas após carga de metionina.

O tratamento com vitamina B6 resultou numa redução da média geométrica de 22.1% na elevação dos níveis de homocisteína pós-metionina ( p = 0.042 ), enquanto o tratamento com ácido fólico combinado com a vitamina B12, causou uma redução da média geométrica de 26.2% dos níveis plasmáticos totais de homocisteína, em jejum     ( p= 0.027 ).Estes resultados ocorreram após o ajuste para idade, sexo e níveis pré-tratamento de homocisteína total, vitaminas B e creatinina.

Os autores concluem que a vitamina B6 deve ser adicionada à combinação de ácido fólico e vitamina B12, para redução efetiva tanto dos níveis plasmáticos de homocisteína em jejum, quanto após carga de metionina., em pacientes transplantados de rim.

COMENTÁRIOS : Os atuais estudos de homocisteinemia derivam da observação clínica que pacientes portadores da doença congênita Homocistinúria,sofrem frequentemente de manifestações trombóticas arteriais e venosas, mesmo na infância.
A Homocistinúria homozigótica é uma desordem recessiva, autossômica, rara,  caracterizada pela presença de excreção urinária anormal da forma dissulfídica da homocisteína – já que normalmente a urina não contem homocisteína - e hiperhomocisteinemia. A causa mais comum é a deficiência da beta-sintase da cistationina, e os principais sinais incluem deslocamento do cristalino, retardo mental, anormalidades esqueléticas e complicações tromboembólicas.

Outras causas incluem as desordens da re-metilação da homocisteína devida à deficiência da redutase do metilenotetrahidrofolato e uma variedade de desordens da distribuição ou metabolismo da vitamina B12.
A homocisteína é um aminoácido não-protêico, produto da transmetilação da metionina, podendo ser re-metilada para metionina ou participar numa sequência de transsulfuração. Os níveis normais sanguíneos de homocisteína, por HPLC, variam de 2.8 a 13.5 mmol/L em jejum e, no Rio, o exame custa por volta de R$ 199.00.

Muitas vezes, principalmente em heterozigotos, níveis anormais só podem ser demonstrados após uma carga de metionina, geralmente 100 mg/k, como realizado no presente trabalho. A hiperhomocisteinemia tem sido considerada mais um fator de risco independente para doença coronária, doença vascular cerebral e doença vascular periférica, mesmo em pacientes sem Homocistinúria. Pacientes renais crônicos geralmente apresentam níveis elevados de homocisteinemia, que podem ser parcialmente reduzidos pela hemodiálise.

Neste trabalho, como em outros, os autores sugerem que a vitamina B6 deve ser adicionada ao tratamento clássico da hiperhomocisteinemia – vitamina B12 e ácido fólico – para reduzir a elevação dos níveis de homocisteína provocada pela carga de metionina.

Deste modo, pacientes em risco de doenças trombóticas portadores de hiperhomocisteínemia parecem necessitar de pequeno suplemento vitamínico, para diminuirem seus riscos cardiovasculares. No caso dos pacientes renais – cujo maior risco de morte são exatamente estas complicações – um estudo recente de mortalidade em diálise, mostrou que os pacientes que faleceram de eventos cardiovasculares, apresentavam níveis de homocisteína plasmáticos significativamente mais altos do que os que faleceram por outras causas. Assim, é provável que, nestes pacientes, devamos, a partir de agora, considerar a adição de vitamina B6 e vitamina B12 - pois muitos já usam folato - aos habituais suplementos vitamínicos.

Apenas para lembrança, note-se que um dos complexos vitamínicos mais utilizados na clínica – o Stresstabs – possui apenas 0.5 mg de ácido fólico, 25 mcg de vitamina B12 e 10 mg de vitamina B6, por comprimido, dosagens aparentemente insuficientes para reduzir a homocisteinemia, à luz do conhecimento atual.

Para sua complementação neste assunto, leia : Prospective study of hyperhomocysteinemia as an adverse cardiovascular risk factor in end-stage renal disease, por Moustapha A et al, Circulation, 20:138-141, Jan 1998.