Não muito raramente, os nefrologistas clínicos se deparam com a realidade de uma gravidez inesperada em pacientes com doença renal pre estabelecida, seja na sua forma inicial ou já em pacientes sob tratamento dialítico ou mesmo em transplantadas renais.

Uma outra circunstância, menos freqüente, é aquela em que essas pacientes se antecipam a gravidez e buscam o aconselhamento do nefrologista sobre as chances e riscos de uma gestação. Mas qualquer que seja a circunstância, aconselhando previamente uma paciente ou enfrentando o desafio de prosseguir uma gravidez já iniciada, as respostas não vêm facilmente e o consórcio estabelecido entre o obstetra e o nefrologista é necessário para se obter um mínimo de resultados.

A mulher grávida está sujeita a todas as patologias de uma não grávida, exceto uma, a infertilidade. Na verdade isto também é relativo pois a condição gravídica impõe temporariamente a infertilidade. Mas admitindo esse conceito, a mulher grávida está vulnerável às patologias próprias da gravidez (algumas formas de insuficiência renal aguda, potencial gravidade da infecção urinária), algumas nefropatias geradas pela própria gravidez como glomerusclerose focal  associada a pré-eclampsia que são inerentes a condição gravídica.

Até muitos anos atrás, talvez até o final da década de 60, esta associação era muito infreqüente, porque a atitude médica universal generalizada recomendava a interrupção da gravidez quando não se poderia desaconselhar previamente.

E só por razões religiosas, emocionais as pacientes ultrapassavam a resistência do médico assistente e algumas crianças nasciam freqüentemente em péssimas condições, porque não haviam o reconhecimento da gravidade nem da possibilidade de evolução favorável do feto.

Se costuma dizer que, até o começo dos anos 70, os filhos de mulheres nefropatas constumavam nascer perigosamente, em péssimas condições ou nem nascer.

Mas a gravidez normal impõe profundas modificações no meio interno materno e as alterações anatômicas, morfológicas e funcionais do trato urinário são partes destacadas dessa adaptação. Para que possamos corretamente identificar problemas na gravidez e tratar adequadamente as pacientes nefropatas grávidas é preciso que conheçamos as alterações fisiológicas da gravidez, anatômicas e funcionais é isso que nós vamos explorar nesta primeira parte.

Quais são as modificações? Quais as implicações dela?  As conseqüências? Como se reconhece e como que utilizando dessa informação, se pode adequadamente assistir pacientes grávidas com intercorrências clínicas do trato urinário?

Na gravidez normal existem estruturalmente alterações desde o rim até todos os seguimentos do trato urinário. Do ponto de vista renal, intrinsicamente existe um aumento do volume do glomerulo chamado nefromegalia, talvez por influências de hormônio do crescimento ou de fatores tróficos próprios da gravidez. Essa nefromegalia está associada ao aumento do componente vascular renal, isto é, há uma vasodilatação que acomoda uma maior quantidade de sangue, impõe um aumento do tamanho do rim da ordem de 1 cm, quando avaliado por uma ultrassonografia ou a urografia escretora.

Mais marcante ainda são as dilatações que ocorrem no sistema coletor: desde os cálices pélvicos, ureteres, aumento do espaço virtual urinário com implicações clínica que vamos ver um pouco adiante.

As causas destas alterações são mistas e se reconhece influências hormonais e mecânicas. Mecânicas aí exercidas pelo útero gravídico comprimindo particularmente os ureteres nas fases mais avançadas da gravidez. Mas como essas alterações ocorrem já são identificadas no final do primeiro trimestre na gravidez humana, seguramente não é só mecânico o evento, há influências hormonais e representados pelos estrógenos, progesterona, enfim, aldesterona, uma série de elementos que também influenciam a tonicidade dos vasos nós vamos ver um pouco adiante.

Quais são as implicações dessas alterações?

• Primeiro é que existe um potencial para erros na avaliação de exames que aproveitam a coleta de urina de 24 horas, existe um espaço morto da ordem de 400 a 500 ml, isso pode influenciar por exemplo na dosagem de proteinúria, clearence de creatinina;

• Essa dilatação impõe uma maior estase urinária, maior propenção a mulheres grávidas que tem infecção urinária assintomática ou sintomática desenvolverem pieloonefrite. A incidência de infecção urinária não é maior na grávida do que na não grávida sexualmente ativa, mas a propenção desenvolver complicações e as consequências devidas daí são significantemente maiores.

• Só se pode avaliar e definir uma nefropatia obstrutiva na mulher após 3 meses do seu término, pois esta dilatação se desfaz progressivamente dentro deste período de tempo. Portanto até 3 meses ninguém está autorizado a fazer diagnóstico de nefropatia obstrutiva na paciente que passou recentemente por uma gravidez.

• Mais importante talvez seja as alterações fisiológicas. Durante a gravidez existe uma elevação do fluxo plasmático renal da filtração glomerular da ordem de 50% dos valores basais. O clearence vai de 100 pra 150, aumentando a excreção fisiológica de proteinas. Enquanto os valores habituais atingem o limite de 150 mg por 24 horas, na gravidez é considerado normal até 300 mg. Isso decorre de dois fatores: primeiro o aumento da carga filtrada devido ao aumento da filtração glomerular e também de uma limitação da reabsorção tubular. Além da imposição hemodinâmica,  o coeficiente de permeabilidade da grávida normal está alterado. A membrana basal é mais permissiva à passagem de macro  moléculas.

• Se a produção de uréia e, particularmente, de creatinina não se modificam, e por outro lado aumenta a sua excreção urinária, a consequência imediata é a de que os níveis séricos caem. Os valores considerados normais de creatinina na gravidez são em média de 0,5 mg/dl. Qualquer mulher grávida, com creatinina sérica acima de 0.9 mg/dl ( limite normal fora da gravidez) exige uma avaliação  complementar pois isso pode  refletir a déficit de função renal.

• Em relação ao mecanismo dessas alterações, eu vou me deter um pouco mais e mostrar o que é que se conhece atualmente, quais são os fatores que possivelmente respondem por essas modificações. Este é um sumário de vários trabalhos avaliando o fluxo plasmático renal no curso da gravidez. Existe uma elevação precoce do fluxo plasmático, certamente de influência hormonal, que se  mantém em torno de 50% valores normais e uma tendência uniforme de queda no final da gravidez. São trabalhos em seres humanos e raros devidos aos problemas inerentes a estes estudos.

• Trabalhos experimentais em ratas grávidas, existem e são numerosos. Este é um exemplo: Dra. Christian Bellis é uma pioneira nessas avaliações. Nestes estudos a filtração glomerular mimetiza a condição humana. Há uma queda no fluxo plasmático renal e na resistência vascular renal no final da gestação com consequente aumento na filtração glomerular.

• Na verdade a filtração glomerular de um rim normal, tanto em humanos quanto em animais, se deve ao fluxo plasmático glomerular, se relaciona diretamente com a filtração, com a pressão capilar glomerular ou particularmente, com a diferença de pressão transmembrana. Esses são chamados determinantes da ultrafiltração glomerular, os fatores que se associam para influenciar fluxos e pressões no glomerulo.

• Revisando, o que é ocorre na gravidez: na verdade existe uma hiperfiltração decorrente quase que exclusivamente do aumento fluxo glomerular, pois existe uma vasodilatação proporcional e paralela das arteríolas aferente e eferente. Por isso a pressão capilar glomerular não se eleva. Ao contrário, por exemplo do conhecido modelo de hiperfiltração glomerular que é deletéria, observadas nos modelos de nefropatia diabética ou ablação de massa renal, onde existe uma vasoconstricção relativa na arteríula eferente, e é esse fator, não único, no desenvolvimento de nefropatias.

• Para finalizar esta parte, quais são os mecanismos, porque é que realmente o vaso se dilata, o rim se dilata, cai resistência, aumenta fluxo, aumenta filtração glomerular? Quais são os mediadores dessa relação? Estudos experimentais tem trazido muita luz a este assunto sendo que um dos mais recente é atribuir estas modificações a um aumento na produção de fatores endoteliais, particularmente do óxido nítrico.

• Durante a gestação de ratas, a excreção urinária de nitrato (que é uma expressão da produção de óxido nítrico- que é um vasodilatador sistêmico), bem como a excreção urinária de mediadores da ação do óxido nítrico, mimetizam mais ou menos a curva de filtração glomerular.  Aumentam quando aumenta o fluxo plasmático renal.

• Eu estudei um pouco essa influência de óxido nítrico em vasos de ratas, eu tenho dois slides pra mostrar dados concordantes com o anterior, embora, com leituras ou  metodologias diferentes.

• Nós estudamos arteríola,  microartérias em mesentério de ratas grávidas no final da gestação e comparamos com ratas virgens. Avaliamos a habilidade desse vaso de responder a estímulos vasodilatadores mediados pelo endotélio, particularmente com acetilcolina. Observem um dado interessante no vaso da rata grávida a resposta vasodilatadora da acetilcolina foi significativamente maior ou potencializada em comparação com a rata virgem, mostrando que o vaso da rata grávida é mais sensível a influência vasodilatadora, até aí tudo bem, é um reconhecimento do que já existe na verdade é hipotensão natural da gravidez. Mas quando nós vamos estudar os mediadores desta relação e bloqueamos a geração do óxido nítrico, nós observamos uma coisa interessante: 60% da vasodilatação permaneceu na rata não grávida.

• Mas quando fazemos isso no vaso da rata grávida essa relação se inverteu: cerca de 60% do relachamento inicial foi abolido. Portanto, há uma preponderância funcional do óxido nítrico na vasculatura da  rata grávida em relação a rata virgem. Não podemos, na verdade, traduzir para o gênero humano observações feitas em animais, eles são importantes mas devem permanecer no campo especulativo.

• Quando eu fiz estes mesmos estudos in vito em vasos de mulheres grávidas (obtidos durante operação cesariana de grávidas normais removendo um pedaço do epíplon), as curvas de responsividade vascular nao se modificaram após o bloqueio do óxido nítrico

• Na grávida normal nós esperávamos que houvesse abolição da resposta vascular, como ocorreu na rata mas  na verdade não houve nada. Portanto o óxido nítrico parece não ter importância na gravidez humana.

• Isto demonstra as dificuldades em se relacionar os eventos. Portanto, se o óxido nítrico não está envolvido, ele é apenas um dos fatores endoteliais. Existem outros com a prostaciclina e o ultimamente, é o chamdo fator hiperpolarizante derivado do endotélio.

• Esse parece ser um fator que, em seres humanos, intermedia essa  vasodilatação. Eu fui avaliar os canais de potássio, pois o fator hiperpolarizante abre na célula muscular os canais de potássio. Estes canais promovem a exclusão de potássio da célula, hiperpolarizando-a e promovendo o seu relaxamento.

• Na mulher não grávida nós bloqueamos especificamente o canal de potássio e houve a abolição completa do relaxamento. Em suma, esses dados mostram que na gestação de roedores o óxido nítrico participa importantemente dessa imposição hemodinâmica de vasodilatação e nos seres humanos existe também a dilatação mas ela não tem a participação do óxido nítrico mas sim dos fatores hiperpolarizantes derivados do endotélio. Nós vamos ouvir falar nos próximos 5 anos sobre desses fatores.

• Pré-eclampsia é uma doença hipertensiva peculiar à gravidez humana na qual existe uma inversão completa, uma imagem quase inversa dessas alterações da gravidez normal.

• Se a mulher tem uma nefropatia pré-estabelecida, quais são as chances e os riscos de uma gravidez piorar e ter uma evolução obstétrica também desfavorável? Na verdade existem dois fatores que influenciam as relações recíprocas entre nefropatia e gravidez: o grau de insuficiência renal, bem como  os níveis pressóricos sistêmicos. Fácil de compreender pois a hipertensão sistêmica se transmite diretamente ao glomero diante de uma gravidez que existe uma vasodilatação, um desguarnecimento, uma  diminuição da proteção do glomérulo por não oferecer a resistência na arteríula aferente.

• Então o prognóstico, a evolução da nefropatia numa gravidez depende fundamentalmente da função renal e da pressão arterial. Um cenário completamente benígno e potencialmente favorável, são aquelas mulheres que tem a função renal preservada ou minimamente comprometida à concepção, isto é, creatinina por exemplo abaixo de 1.4mg/dl. Aí se pode antecipar a evolução favorável em mais de 90% dos casos do ponto de vista fetal e praticamente sem repercussão no curso da nefropatia. A situação se complica um pouco mais quando existe uma restrição moderada da função renal, creatinina por exemplo entre 1.5 e 3.0 mg/dl, aí os riscos de agravamento da função renal e repercussão maléfica sobre o feto, de desenvolvimento de pré-eclampsia sobreposta se amplia importantemente.

• E, se a paciente tem insuficiência renal avançada, acima de 3,0 mg/dl de creatinina, praticamente existe infertilidade funcional,  a gravidez é excepcional, portanto interessa considerar essas relações são nesses dois primeiros grupos, mas independente da função renal, se houver hipertensão arterial a influência deletéria se exerce de forma significativa.

• Estudo multicêntrico coordenado pela Universidade de Chicago publicado em 80, avaliou a influência da gravidez sobre a nefropatia em 89 pacientes, durante 121 gestações. Houve mais de uma gestação em 30 pacientes. Eram mulheres que tinham função renal relativamente preservada, todas com biópsia renal com exceção de uma e com creatinina sérica inferior a 1.4 mg/dl. Observaram o curso da gestação e evolução depois da gestação.

• Durante a gestação houve hipertensão arterial, (elas não tinham hipertensão antes da gestação). Cerca de 25% das pacientes desenvolveram hipertensão ou agravaram hipertensão prévia. Insuficiência renal transitória mais ou menos em 20%, a proteinúria em 50%. Depois de três anos do follow up, a hipertensão praticamente desapareceu, portanto mostrando que foi induzida pela gestação.

A diminuição da filtração glomerular, o aumento da pressão arterial, a avaliação fetal, índice de prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino e mortalidade pré-natal foi maior no grupo que tinha insuficiência renal moderada, mostrando que indiscutivelmente é uma gravidez arriscada. Em função disso, alguns autores desaconcelham, ou desencorajam a gravidez se a creatinina sérica é superior a 2.0 mg/dl. As chances de pré-eclampsia ou de agravamento da função renal e repercussões fetais aumentam importantemente, mas esses estudos infelizmente são, na sua grande maioria, retrospectivos.