Situado numa das regiões mais pobres do País o IDR, que nasceu da idéia  de interiorizar o tratamento do renal crônico, estava montado dentro de uma unidade hospitalar da qual ocupava aproximadamente 700 metros quadrados e que também da mesma utilizava os serviços de apoio de Clínica Médica, UTI, e Cirurgia. Contava com a colaboração de nefrologistas treinados nos mais avançados centros do país , tais como os de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná. Contava com serviço de psicologia e nutrição, fornecendo inclusive alimentação para pacientes oriundos de cidades mais distantes. Por ocasião do acidente atendia 138 pacientes, em três turnos utilizando máquinas do S.V. de tanque central (10) e máquinas duplas da MACCHI.

Em meados de fevereiro de 1996, como é de conhecimento geral, tivemos os primeiros pacientes a apresentar sintomas não apresentando tais sintomas durante as sessões de diálise e sim após chegarem às suas residências. Como os primeiros sintomas estivessem ligados ao aparelho digestivo ou ao sistema visual houve dificuldade em fazer a correlação entre diálise e os sintomas. Com o aumento do números de pacientes a apresentar problemas e o aparecimento das primeiras mortes, além de sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, chegou-se à conclusão de que apenas um elemento que fosse comum entre todos os pacientes poderia estar causando tais distúrbios. E este elemento era evidentemente a água. A partir daí voltamos todas as atenções para a mesma, e pela primeira vez começamos a rastrear o abastecimento da clínica, feito, ao nosso ver, até então de maneira insuspeita, pela companhia estadual de abastecimento de água (COMPESA), pertencente ao Governo do Estado.

A clínica funcionava havia mais de dez anos, utilizando água da COMPESA, que chegava pela rede normal de abastecimento da cidade. Porém com a forte estiagem que a região estava atravessando na época, passou a receber água da mesma COMPESA, proveniente de sua estação de tratamento, porém transportada através de caminhões pipa por ela credenciados,

Neste momento tomou a equipe médica o primeiro choque e cometeu, na minha opinião, o primeiro erro. O choque: decobrir que a água fornecida para a clínica era desviada do tanque de decantação da estação antes de receber qualquer tratamento, e clorada no caminhão de distribuição pelos próprios motoristas. Todo esse procedimento era determinado pela própria direção da COMPESA. O erro: a descoberta desse fato levou a equipe médica a formular a primeira hipótese diagnóstico: intoxicação por cloraminas, visto que a água deveria conter uma quantidade elevada de material orgânico por ocasião da cloração.

Nessa ocasião, já fim de fevereiro, mídia já conhecedora do fato, veio o erro que complicou todo o sistema, e provocou a queda de braço entre a clínica e o governo Estadual. Foi dado a conhecimento público que o Governo fornecia água sem tratamento à população. Assessorado pelo secretário de saúde, que nada entendia de nefrologia, e por uma comissão de averiguação de óbitos constituída por pediatra, uma psicóloga e por funcionário da vigilância sanitária de Caruaru, além da vigilância sanitária da Secretaria Estadual de Saúde, iniciou o governo o período de caça à clínica e seus diretores e colaboradores, apoiado por uma mídia sedenta de escândalos, de preferência envolvendo a classe médica.

Desta forma, imediatamente após a divulgação do tipo de água que era distribuída o Governo divulgou nota oficial desmentindo o fato e garantindo a “boa qualidade” dos seus serviços de fornecimento de água. A clínica foi fechada e os pacientes intempestivamente transferidos para outra clínica pertencente à mesma equipe, que estava para ser inaugurada. O prazo dado pela Secretaria de Saúde para a transferencia dos pacientes foi de 48 horas. Diga-se ainda que em nenhum momento  o Sr. Secretário de saúde recebeu nenhum representante da clínica para qualquer esclarecimento

Com os  pacientes transferidos   para a outra clínica, onde o abastecimento de água não era feito por caminhões pipa, pois estava localizada em uma área mais   baixa da cidade, no dia em que o tanque inferior de 50.000 litros deveria receber água aconteceu o que esta altura não poderia acontecer sob nenhuma hipótese: faltou água na rede normal de abastecimento. A COMPESA “prontamente” encheu o reservatório da clínica com água trazida por caminhões pipa, provinda do mesmo tanque de decantação, sob a supervisão da Secretaria Estadual de Saúde.

Diante  da recusa da equipe em trabalhar com esse tipo de água foi solicitado ao Sr. Secretário de saúde, assumir o serviço, o que não foi feito. Em troca, através de documento escrito, tanto o secretário de saúde como o diretor da COMPESA garantiram a qualidade da água. A diálise foi iniciada com o sistema de tratamento de água da clínica sob controle da vigilância sanitária, e suspensa duas horas depois em virtude dos episódios de calafrios ocorridos em 12 dos 16 pacientes submetidos à sessão.

A cisterna foi esvaziada e nova água colocada, outra vez por caminhão. Como a equipe manteve negativa em trabalhar com água de Caruaru, a Segunda clínica foi fechada, sob forte aparato policial (metralhadoras inclusive), em 16 de abril. E pacientes que nunca haviam passado pelo IDR foram também atingidos pela forte dose de microcistina, que, hoje é sabido, era 25 vezes superior à dose letal mínima.

Pelo exposto, nota-se claramente que no IDR houve um acidente onde a equipe médica não tinha conhecimento do tipo de água que lhe era enviada e que não poderia jamais admitir que este fornecimento fosse realizado da forma que era, por uma empresa estatal.

Sabe-se hoje que a COMPESA monitorava as algas azuis desde 1990 e mesmo assim não avisou o seu alto nível na época. No intuito de provar que sua água era perfeita não hesitou em mandar esta mesma água para uma segunda clínica que até aquele momento estava livre de problemas, e, pasmem, sob a chancela do Sr. Secretário de Saúde da época, que proibiu a utilização da água mineral que a clínica adotara quando, mesmo sem saber qual agente causador da intoxicação, determinou que o mesmo estava sendo veiculado através da água.

À equipe médica restou somente a alternativa da recusa em manter o serviço, o qual permanece fechado até hoje. A Secretaria Estadual de Saúde inaugurou recentemente um serviço de hemodiálise em hospital público em Caruaru, levando água em caminhões pipa do Recife.

Em conclusão, acredito que dois erros básicos foram cometidos pela equipe médica:
1- Acreditar que, por ser um serviço do governo o fornecimento de água era prestado com seriedade.
2- Achar que, ao determinar onde se encontrava o erro, o Governo corrigiria o mesmo ao invés de determinar a perseguição aos colaboradores da clínica e aos seus diretores, levando seu mister até as últimas conseqüências de um linchamento moral.