A queimadura, quando extensa e profunda, representa uma das formas mais graves e complexas de traumatismo. Com ela surgem graves alterações metabólicas, hormonais e imunológicas (Wolfe 1996, Tredget e cols 1992).
Grandes injúrias térmicas induzem aumento acentuado na taxa metabólica basal. Na fase imediata após a queimadura, as necessidades energéticas do paciente queimado se aproximam do limite de reserva fisiológica, excedendo em até duas vezes os níveis calóricos basais exigidos por uma pessoa saudável (Cunningham e cols 1989, Saffle e cols 1985). O quadro de hipermetabolismo tem intensidade e duração variável de paciente para paciente, dependendo entre outros fatores, da extensão e da profundidade da superfície corporal queimada, da presença de infecções e da eficácia do tratamento inicial (Wolfe 1996).

A instalação de desnutrição protéico-calórica em pacientes queimados é evidenciada por grandes perdas de peso corporal e balanço nitrogenado acentuadamente negativo, conseqüências comuns da resposta metabólica à queimadura (Goodwin 1993, Gottschlich e cols 1990). Em levantamento retrospectivo dos prontuários dos 146 pacientes com idade ³ 18 anos, internados no período de janeiro de 1990 a março de 1995 na Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP, nós identificamos perda de peso corporal média de 9.4% entre os pacientes com superfície corporal queimada de 0.1 -| 40% (n=65). A perda de peso corporal média foi de 14.3% e de 17.9% entre os pacientes com superfície corporal queimada de 40 -| 60% (n=11) e de 60 -| 80% (n=6), respectivamente. Os dados dos pacientes que foram pesados esporádicamente não foram considerados (De-Souza e cols 1997).

As perdas de nitrogênio corporal podem atingir valores acima de 40 gramas/dia em pacientes queimados graves alimentados (Goodwin 1993), ou seja, uma quantidade dez (10) vezes maior do que a excretada por pessoas saudáveis em jejum protéico (4,1 gramas/dia) (Crim & Munro 1994). Estas grandes perdas de nitrogênio corporal ocorrem principalmente pela exsudação de proteínas pela pele queimada, mas também porque nesta situação de estresse catabólico as proteínas corporais podem ser o substrato metabólico utilizado para produção de 15 a 20% da energia total requerida pelo organismo.

Pacientes queimados apresentam aumento dos níveis de catecolaminas, cortisol e glucagon, na presença de níveis de insulina normais ou pouco elevados (Wolfe 1996, Wilmore 1976). Estas modificações hormonais promovem aumento da proteólise e da lipólise com liberação de grandes quantidades de aminoácidos, especialmente alanina e glutamina (Cynober 1989), glicerol e ácidos graxos livres na circulação sistêmica. Desde que os pacientes queimados apresentam aumento proporcionalmente maior de glucagon do que de insulina, a metabolização de ácidos graxos livres para corpos cetônicos está prejudicada e os aminoácidos e o glicerol são utilizados para produção de glicose pela via gliconeogenética. Aparentemente a glicose é o substrato energético preferencial dos leucócitos, macrófagos e fibroblastos da área queimada (Wilmore e cols 1977). Os ácidos graxos livres são utilizados como fonte energética alternativa pela pele não queimada e pelo tecido muscular, ou são metabolizados na via ciclooxigenase com produção de compostos eicosanóides pró-inflamatórios (Grimble 1996, Hwang 1989). As prostaglandinas, prostaciclina e tromboxanes da série 2, provenientes da metabolização de derivados do ácido linoléico, tem papel significativo na resposta inflamatória sistêmica pós queimadura.

Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que a mucosa do tubo digestivo é uma importante barreira mecânica para a microflora intestinal habitual. Estes microorganismos são inofensivos em pessoas saudáveis mas em pacientes críticamente doentes representam um reservatório de agentes capazes de iniciar infecção sistêmica (Swank & Deitch 1996). De fato, infecção sistêmica causada por bactérias associadas ao intestino pode ser identificada em pessoas queimadas, vítimas de trauma e/ou com síndrome de falência de múltiplos órgãos, a despeito da falta de demonstração de pontos focais de infecção nos pacientes que evoluíram para o óbito (Swank & Deitch 1996, Lippman 1995). Na alimentação tardia, no jejum parcial e na nutrição parenteral total, ocorre perda do trofismo da mucosa intestinal, com prejuízo na absorção de nutrientes e nas funções endócrina, metabólica, imunológica e de barreira mecânica do intestino (Deitch 1990, Wilmore e cols 1988). A associação do comprometimento da barreira mecânica do trato intestinal, com a modificação da flora bacteriana intestinal pelo uso de antibióticos e com o comprometimento do sistema imunológico, possibilita a translocação de bactérias e de endotoxinas para a circulação sistêmica e instalação de quadro séptico (Deitch 1990, Wilmore e cols 1988). Em pacientes queimados a translocação de bactérias intestinais é provável porque, além do comprometimento da barreira mecânica da mucosa intestinal, há importantes alterações que diminuem a eficácia da barreira intestinal imunológica.

Pacientes queimados apresentam prejuízo da resposta imunológica assim como relatado para outras formas de desnutrição protéico-calórica (Chandra 1991). Há diminuição na marginalização de leucócitos polimorfonucleares, na fagocitose e na função do sistema retículo-endotelial, nos níveis das imunoglobulinas IgG e IgA, do complemento C3 e C4 e da atividade opsônica (Alexander e cols 1978). É também demonstrado diminuição do número de linfócitos e da resposta de hipersensibilidade cutânea retardada (Munster e cols 1973) e aumento da sensibilidade à supressão pela prostaglandina E2 (Grbic e cols 1991). Em decorrência da grande freqüência do comprometimento imunológico as queimaduras foram classificadas como a principal causa de imunodeficiência adquirida (Sheares & Anderson 1989), anteriormente ao surgimento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida - AIDS.

Suporte Nutricional em Pacientes Queimados

Pacientes queimados com freqüência recebem nutrição inadequada, justificada inicialmente pela dificuldade de alimentação pela instabilidade hemodinâmica e pelo íleo paralítico. Mais tardiamente o suporte nutricional persiste inadequado pela indicação de jejum para procedimentos cirúrgicos, para exames diagnósticos e/ou pelo uso de aparelhos; pela dificuldade para mastigar alimentos sólidos nas queimaduras de face; por anorexia e por vômitos. Além disso, a ministração tardia e irregular de suporte nutricional agrava a desnutrição protéico-calórica característica da queimadura (Wolfe 1996, Gottschlich e cols 1990).
O momento de instalação do suporte nutricional é um fator decisivo para o prognóstico de pacientes queimados. Estudos clínicos e experimentais têm demonstrado que pacientes criticamente doentes e animais inferiores submetidos à injúria se benefíciam com a ministração precoce de suporte nutricional, apresentando redução da resposta hipercatabólica, da freqüência de translocação bacteriana e da taxa de morbidade séptica (Gianotti e cols 1994, Chiarelli e cols 1990). O início da ministração de dieta enteral durante as primeiras 6 horas pós injúria é relatado como seguro e efetivo, revertendo mais rapidamente várias das mais importantes alterações metabólicas e hormonais das queimaduras (Chiarelli e cols 1990).

A via enteral deve ser a preferida para a maioria dos pacientes queimados porque é a via fisiológica de alimentação, mantém o trofismo do tubo gastrointestinal e estimula a liberação dos hormônios tróficos gastrointestinais (gastrina, colecistoquinina, enteroglucagon, fatores de crescimento like-insulina) (Ziegler 1996). Em relação à nutrição parenteral, a via enteral possibilita a ministração de um suporte nutricional mais balanceado e individualizado, evita os inconvenientes da ministração de soluções de glicose hipertônica, não apresenta problemas mecânicos e infecciosos e tem um custo menor (Kudsk e cols 1992, Moore e cols 1992).

Para preservar a integridade corporal pacientes queimados necessitam de grandes quantidades de calorias e de proteínas (Goodwin 1993). Os efeitos individuais da glicose e dos aminoácidos sobre o equilíbrio nitrogenado ocorrem por, pelo menos, dois mecanismos diferentes. A ministração de proteínas acelera a síntese de proteína muscular e visceral, sem afetar a velocidade de hidrólise de proteínas. A ministração de glicose diminui a mobilização da proteína corporal total e diminui o "pool" de aminoácidos séricos, mas exerce pouco efeito na síntese protéica. Ambos mecanismos melhoram o balanço nitrogenado e ambos, glicose e proteínas, devem ser ministrados em quantidades suficientes para atender às necessidades metabólicas dos pacientes queimados (Wolfe 1996, Goodwin 1993).

O aumento do gasto energético contribue significativamente para a instalação de desnutrição protéico-calórica e exige que todos pacientes com mais de 20% de área de superfície corporal queimada recebam suporte nutricional específico e individualizado (Deitch 1995). Estas considerações também são válidas para pacientes com menor superfície corporal queimada que já apresentavam carências nutricionais anteriormente à injúria térmica. Preferencialmente o valor calórico fornecido a um paciente queimado deve ser definido pela realização de calorimetria indireta 1 a 2 vezes/semana. Os serviços que não dispõem de calorimetria indireta podem obter resultados aceitáveis utilizando a equação de Harris-Benedict, corrigida pelo fator de Cunningham (Cunningham e cols 1995).

Classicamente tem sido recomendado que pacientes queimados recebam 1,0 a 3,0 gramas de proteínas/ kg de peso corporal.dia, com uma proporção quilocalorias não-protéicas/ grama de nitrogênio em torno de 100:l (Gottschlich e cols 1990). No entanto, estudos mais recentes questionam a utilização de quantidades tão elevadas de proteínas e sugerem que 1,5 grama de proteínas/ kg de peso corporal.dia parece ser adequada para pacientes queimados (Wolfe 1996).

Podemos generalizar que em relação às pessoas saudáveis, os pacientes queimados necessitam de suporte nutricional com grandes quantidades de energia e de nitrogênio. Além disso, o suporte nutricional deve ser individualizado, instalado precocemente e utilizar o trato gastrointestinal. Na tentativa de aumentar os benefícios do suporte nutricional após queimaduras, diversos estudos clínicos e experimentais tem avaliado o efeito e sugerido a suplementação do suporte nutricional convencional com níveis farmacológicos de aminoácidos e ácidos graxos específicos (para uma revisão crítica recente ver De-Souza & Greene 1998). Os nutrientes mais frequentemente utilizados para nutrição farmacológica de pacientes queimados são a glutamina, a arginina e os ácidos graxos ômega-3. Estes componentes, quando fornecidos em quantidades 2 a 7 vezes maiores que as habitualmente ingeridas por pessoas saudáveis, parecem ter um efeito farmacológico benéfico nas alterações fisiopatológicas induzidas pelas queimaduras.

Correspondência deve ser endereçada para: Centro de Química de Proteínas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Av. dos Bandeirantes 3900, 14049-900, Ribeirão Preto-SP, Fax: 016-633-2119, 
E-mail: ljgreene@fmrp.usp.br.

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