• National Organ Transplant Act (ou NOTA)- Em 1984 o congresso americano aprova a legislação de transplante, estabelece fundos para as agencias procuradoras, e  abre concorrência para um sistema nacional de distribuição de órgãos.

• Uniform Anatomical Gift Act- Uma extensão da NOTA, estabelece que todo indivíduo com mais de 18 anos tem o direito de doar seus órgãos com fins de transplante, e opção de documentar sua decisão em cédula de identidade, com valor legal inalienável e super imposto a decisão familiar futura.

• Rede de Procura e Transplante de Órgãos (Organ Procurement and Transplantation Network, ou OPTN)- Em 1986 o congresso americano aprova a sua criação, e a UNOS (United Network for Organ Sharing) uma agência privada de fins não lucrativo ganha concorrência pública para administrá-la. O contrato é renovado através de concorrência pública realizada à cada 3 anos.

• UNOS (United Network for Organ Sharing) uma agência privada que estabelece normas, vigilância, credenciamento de OPOs e centros de transplantes. UNOS não é agencia pagadora dos programas.

• Agências procuradora de órgãos (*banco de órgãos ou OPO=organ procurement organization)- tem o seu inicio nos anos 50 como agências privadas com fins não lucrativo sendo à principio ligadas à hospitais com programas de transplante. Em 1972, quando o Medicare (agencia federal de distribuição de verbas para saúde) aprova recursos para captação de rins, surgem os bancos independentes que passam a atender mais de um centro transplantador na mesma região. A eficiência de diversas agencias (avaliada em termos de doações por milhão de habitantes) e bem heterogênea. A média nacional de doações nos Estados Unidos é de 21.8 doadores por milhão de habitantes. Em 1995 UNOS realizou uma auditoria de âmbito nacional e determinou o fechamento (ou fusão) de várias agencias com índice de captação significantemente abaixo da media nacional. O número atual de OPOs nos Estados Unidos é de 66 agências.

Em 1995 a agência nacional encarregada da distribuição de órgãos (UNOS) registrou 11.810 transplantes renais realizados nos Estados Unidos. Aproximadamente 73% dos órgãos são de doador cadáver. Esta revisão é restrita apenas à política de distribuição de rins e rim-pâncreas. O sistema nacional de distribuição de órgãos é baseado nos princípios de justiça e *utilidade médica*, o que basicamente procura balancear o acesso universal aos órgãos e o *melhor uso possível* de cada rim. Os órgãos são alocados localmente à candidatos priorizados com base em algoritmos em um sistema de pontos baseados no grau de discrepância HLA, idade do receptor, grau de sensibilização (PRA), tempo na lista de espera. Todos pacientes de mesmo tipo sangüíneo são listados conformes esses parâmetros. Obviamente, o *lugar na lista* varia a cada doador (tipagem HLA), embora pacientes com PRA elevado e tempo prolongado na lista (HLA incomum) também tem sua chance de ser transplantado.

Sistema de pontos para alocação de rim de cadáver - UNOS
 

Unos também dividiu o pais em *12 regiões* (por exemplo: Oregon, Washington, Montana, Idaho, Alaska, e Hawai constituem a *região 6"). Se um órgão não puder ser alocado localmente, é então oferecido regionalmente, e depois nacionalmente (muito raramente um órgão não pode ser usado regionalmente).

*Donor gap*- Existem atualmente 30.000 pacientes listados na UNOS aguardando um doador cadáver. A cada ano por volta de 10.000 doadores cadáver são identificados e a cada ano por volta de 15.000 pacientes novos são listados pela UNOS, resultando em um acréscimo constante na diferença  paciente-doador. A media  nacional de doações nos Estados Unidos e de 21.8 doadores por milhão de habitantes. Em 1995 UNOS realizou uma auditoria de âmbito nacional e estimou que esse numero teria condições de ser elevado à 51 doadores por milhão de habitantes (Espanha consegue 44 doadores por milhão de habitantes).

*Required request law*- aprovada na Pensilvania em 1995 obriga os hospitais a notificar a OPO de todas as mortes cerebrais diagnosticadas ou suspeitadas.
Graças a essa lei o número de doações naquele estado aumentou significantemente. Outros estados procuram atualmente adotar leis similares.

Programa Nacional de Alocação de Rins para receptores sem discrepância HLA (zero mismatched mandatory sharing program). Regulamento que obriga o banco de órgão a enviar o(s) rim(s) para o receptor sem discrepância HLA (zero mismatched) em qualquer região do pais. A tipagem HLA de todo paciente listado pela UNOS é colocado no computador no momento que o doente é *ativado* na lista. Todo doador de rim é tipado localmente e o resultado é colocado no computador para *matching*. De 5 à 10% dos rins nos Estados Unidos são alocados desta maneira.

*Pay back system*- Estabelece que cada OPO (não centro transplantador) adquire credito por cada rim enviado para fora de sua região. O credito é redimido pelo primeiro rim de mesmo tipo sangüíneo devido à UNOS por outro centro.
Exemplo: Rim *AB* é retirado no Oregon (1 *crédito*): Paciente zero mismatched em Florida recebe o rim (Florida *deve* 1 rim *AB* para UNOS). Chicago também deve 1 rim *AB* para UNOS: O primeiro rim *AB* que retirarem deve ser enviado ao Oregon. Sistema muito criticado pois aumenta o tempo de isquemia fria.

Lista única nacional:- Em 1991 UNOS publica um estudo abordando a praticabilidade de uma lista única nacional baseada nos mesmos princípios da listas atuais. Oestudo conclui que o tempo de isquemia fria aumentaria de maneira proibitiva devida às distancias a serem cobertas. Economicamente também seria inviável.

Variâncias (Alternate local units)- Um determinado centro de transplante pode requisitar uma variância do esquema nacional. A variância deve ser detalhada em racional e implicações para pacientes locais e nacionais. Cada variância é discutida em cada região e, se aprovada, entra em vigor em 90 dias. Cada variância é reavaliada anualmente e renovada, se de interesse do centro que a propôs, contanto que o impacto na região seja considerado *aceitavel*. 

Exemplo:
no Oregon temos uma variância que nos permite alocar rins *A2" em pacientes *B* e *O*.

As principais críticas ao sistema atual são referentes ao *pay-back* e ao acesso de minorias (HLA incomum).

Visite o *website* da UNOS: http://www.unos.org

Por favor envie suas questões referentes a este resumo a: demattos@ohsu.edu
Fonte: Primer on Transplantation by Norman & Suki. First Edition, 1998.
          The American Society of Transplant Physicians.
          Resumo preparado por Ângelo de Mattos

(internet:demattos@ohsu.edu)