A morbidade e a mortalidade  das Infecções do Trato Urinário (ITU) mantém-se de maneira considerável  apesar do advento de numerosos agentes antibacterianos eficazes. Essas infecções ainda responsáveis por aproximadamente 20% de tôdas as consultas pediátricas, e ITU "crônicas" constituem uma das principais causas de Insuficiência Renal Terminal, isto é, aqueles pacientes pediátricos que necessitarão precoce ou tardiamente de tratamentos de substituição renal (diálise peritoneal ambulatorial contínua - CAPD, hemodiálise e transplante renal)

Portanto, as infecções do trato urinário ocupam um destaque importante na Nefrologia Pediátrica. E isto não só é devido à relativamente alta incidência,  como também ao risco potencial que representam para a função renal que pode vir  a ser, irreversivelmente comprometida.

A par disso, cresce, a sua importância quando na verdade, verificou-se que pouco se conhece sobre a história natural  da  enfermidade. E tudo torna-se ainda mais complexo quando se percebe que os quadros infecciosos, às vezes, são apenas indicativos de uma grave alteração anátomo funcional do trato urinário que, por sua vez, condicionar o aparecimento das infecções e perpetuar as mesmas, acabando por desencadear um quadro altamente agressivo ao parênquima renal.

Por mais que possa parecer como uma doença relativamente simples,  a verdade é que a ITU segue constituindo-se num intrincado e difícil problema da nefrologia infantil que está a requerer conhecimentos cada vez mais profundos dos fenômenos que cortejam e que podem conduzí-la a situações clínicas graves, na sua evolução ou simplesmente surgir como um fato clínico aparentemente surgir como um fato clínico aparentemente benígno, como, o de uma bacteriúria assintomática.

Nós, os pediatras, em relação a ITU devemos responder a questões importantes, a saber:
 

Além, de respondermos a essas questões, tentaremos abordar alguns aspectos polêmicos relacionados a essa patologia das mais comuns e importantes na prática pediátrica.

Em relação a ITU deve-se evitar:
 

Após, mostrarmos a importância da Infecção do trato urinário na criança, aceita-se atualmente como definição de ITU àquela condição na qual observa-se crescimento de germes no trato urinário, mais comumente de bactérias (não unicamente) e mais especificamente as enterobacteriáceas, principalmente o gênero Echerichia coli (80 a 90% nos casos de primeira infecção).
Considera-se a ITU como um Grupo Heterogênio de distúrbios, mas de importância maior é a identificação de indivíduos com ITU complicada, isto  é, com função renal comprometida, obstrução, refluxo vésico ureteral e Disfunção neurogênica da bexiga.

2.DEFINIÇÃO DE TERMOS

2.1. BACTERIÚRIA: significa a existência de bactérias na urina. Normalmente, a urina da bexiga é estéril. A Bacteriúria pode ser devida a Infecção ou contaminação do espécime de urina, no momento da colheita.

2.2. BACTERIÚRIA SIGNIFICATIVA:  a expressão bacteriúria utiliza-se para diferenciar a bacteriúria da Infecção  real daquela produzida pela contaminação. O limiar  tradicionalmente usado para bacteriúria significativa é de 100.000 ou mais unidades formadoras de colônias (UFC)/ml de urina emitida.

2.3. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: refere-se à  bacteriúria significativa no paciente sem sintomas  atribuíveis ao trato urinário. São mais comumente observadas em meninas maiores (>s 10anos) e adolescentes.

2.4. CISTITE: é a infecção localizada na bexiga urinária, acompanhada de sintomas de disúria, frequência e urgência miccionais; no entanto, os mesmos sintomas podem-se observar nos processos Inflamatórios encontrados na bexiga, uretra e vagina, na ausência de infecção.

2.5. SÍNDROME URETRAL AGUDA: os pacientes com queixa de disúria, frequência e urgência miccional, porém, sem bacteriúria significativa em uma espécime de urina emitida, são descritos como portadores de síndrome uretral aguda.

2.6. PIELONEFRITE AGUDA: descreve-se como uma síndrome, caracterizada por presença de dor localizada no flanco ou na região lombar, com sintomas sistêmicos de febre, calafrios e prostração. Lembrar que essa sintomatologia é típica  da criança maior e que os lactentes (crianças ? 2 anos) apresentam-se com quadros de septicemia. Ela é causada por infecções do parênquima renal  e do sistema coletor, e muitas vêzes é complicada pela bacterienemia.

2.7. PIELONEFRITE CRÔNICA: é uma expressão, imprecisa que não pode ser definida como uma síndrome clínica. Conceitualmente, refere-se a um aspecto anátomo-patológico específico dos rins. A pielonefrite crônica é o resultado da inflamação progressiva do Interstício e dos túbulos renais.
 A expressão Pielonefrite Crônica sugere que o Aspecto Patológico dos rins (Fibrose, retração e cicatriz renais) ocorre em consequência das ITU recorrentes. Pode-se suspeitar que um paciente posssa ser portador de uma pielonefrite crônica se ao avaliarmos, encontramos:

1. História de ITU recorrentes
2. Sinais radiológicos de cicatriz renal baqueteamento dos cálices e afinamento do córtex renal.
3. Associação com hipertensão renal, rins atróficos.

2.9. RECIDIVA: define-se recidiva de uma ITU como uma recorrência de bacteriúria devido ao  mesmo organismo anteriormente isolado e debelado do trato urinário. Recidiva ocorre em torno de 6 semanas após o término do tratamento e mais comumente em torno de uma semana.

2.10. REINFECÇÃO: a reinfecção é a recorrência de bacteriúria após completar-se o tratamento da ITU.
 Ela é devida a um organismo diferente daquele anteriormente  isolado. Reinfecção significa um defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro.

2.11. PERSISTÊNCIA: consiste naquela situação em que a bacteriúria persiste durante e após  o tratamento ITU.

3. AVALIAÇÃO DO TRATO URINÁRIO

3.1. OBJETIVOS

 Ao investigar o trato urinário objetiva-se:

• Conhecer a causa da ITU;
• Determinar o aspecto dos rins e se êles apresentam riscos de comprometimento renal;
• Avaliar fatores de risco, como refluxo vésico ureteral ou obstrução;
• Planejar o tratamento mais adequado e predizer o prognóstico.

3.2. MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO

3.2.1. MICROBIOLÓGICO:

Coleta, Preservação Transporte de amostra de urina ao laboratório são essenciais para o Diagnóstico e Tratamento da ITU. A prática microbiológica comum, consiste na Urinoscopia (inspeção visual da Urina Fresca), Teste de Nitrito e a Microscopia (presença de Leucocitúria, Hematúria) darão o diagnóstico provável de ITU e o tratamento iniciar-se-a após enviar a amostra para a realização da Urocultura, a qual avaliar-se-á com 48 horas.

3.2.2. OUTROS EXAMES LABORATORIAIS

Solicitar-se-ão, proteína C reativa, Hemossedimentação e Hemograma, nos casos com suspeita de processo inflamatório parenquimatoso (Pielonefrite) e ou sinais clínicos sugestivos de septicemia, assim como, eletrólitos séricos e creatinina.

3.2.3. IMAGEM

Os objetivos do estudo de Imagem (“Radiológico”) em um paciente com (ITU) são três:

1. Descobrir a presença de qualquer anormalidade Urológica;

2. Identificar pacientes nos quais a lesão renal crônica e a cicatriz resultaram de uma ITU prévia não diagnosticada ou/e não tratada adequadamente; e

3. Auxiliar no Diagnóstico de Pielonefrite Aguda

• PLANO DE INVESTIGAÇÃO DE IMAGENS:
• LACTENTES: Nessas crianças torna-se importante excluir: obstruções, refluxo vésico ureteral. E confirmar se os Rins são normais. Portanto, na sua avaliação necessita-se solicitar:
• Ultrassonografia do trato urinário
• Uretrocistografia Miccional
• RX simples  abdominal e se possível
• DMSA (ácido dimercaptossucinico)
• CRIANÇAS ENTRE 1 E 5 ANOS DE IDADE: após a comprovação da ITU através Urocultura positiva, obtém-se:
• Ultrassonografia do trato Urinário
• Uretrocistografia Miccional
• CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS DE IDADE

Crianças nessa faixa etária terão menores chances de após uma infecção urinária de desenvolverem Comprometimento do Tecido Renal, portanto, necessitarão unicamente de uma Ultrassonografia do Trato  Urinário na avaliação inicial.
• OBSERVAÇÃO: Em qualquer das situações anteriores, se houver qualquer anormalidade detectada e imperioso solicitar:
• Urografia Exretora ou/e
• DMSA.

4. TRATAMENTO

4.1. INTRODUÇÃO

 A infecção do Trato Urinário (ITU) é uma condição recorrente e importante na criança porque seus sintomas podem ser sub ou supervalorizados em consequência do seu risco potencial de envolvimento Renal e como um “Marcador” de uma patologia Presente mas  não evidente. O propósito de qualquer Esquema para a Eliminação da Infecção consistir-se-á em:

Avaliar sintomas;

Prevenir recorrência e ou limitar ou prevenir comprometimento  renal;

Objetivar o sucesso a longo prazo conseguido por um seguimento cuidadoso;

Identificar a causa da infecção no sentido de evitar a recorrência.

• Estabelecer o diagnóstico ou pelo menos colher uma amostra de Urina para a cultura e Microscopia (GRAM) antes de administrar antibióticos;
• Erradicar a infecção tão rapidamente  quando possível pela introdução rápida de antibacteriano efetivo e excluir outras infecções bacterianas graves, como, meningite devem ser excluídas;
• Manter a criança sob rigorosa observação clínica e microbiológica para assegurar se a terapêutica tenha sido apropriada e efetiva;
• Investigar adequadamente a primeira infecção.

• Idade da Criança (Recém-nascidos e lactentes maiores de 3 meses;
• Gravidade da Doença (Urosepse,  processos obstrutivos)
• Circunstâncias domiciliares, ou ainda crianças com sintomas de:
• Convulsões febris
• Dor abdominal severa e febre
• Diarréia e Vômitos prolongados
• Pielonefrite Aguda (Febre elevada, calafrios com ou sem sintomatologia urinária).

A diferenciação entre ITU sintomática e bacteriana assíntomática é, considerada, no momento, o fator mais importante na definição da conduta terapêutica da ITU.
Por outro lado, como veremos posteriormente, os estudos urodinâmicos vêm tomando umpapel importante na avaliação das crianças com ITU, principalmente, naquelas com Distúrbios da Micção caracterizadas por perdas  urinárias diurnas ou noturnas e com alteração do trato urinário. Pretende-se colocar, ainda, alguns pontos que nos sirvam de reflexão quando na prática depararmos com crianças com diagnóstico inequívoco de ITU:

4.2. INFECÇÃO URINÁRIA SINTOMÁTICA

A infecção do trato urinário sintomática, compreeende:
 

• Pielonefrite Aguda e ITU febril
• Cistite ou ITU com Sintomas Miccionais (Disúria, Polaciúria, Incontinência/Urgência)

4.2.1. MEDIDAS GERAIS:  essas envolvem.

• Ingestão individualizada de líquidos (pacientes com distúrbios do padrão miccional - Hiperatividade do Detrusor - podem piorar quando ingerem líquidos em abundância):
• Micções corretas
• Manutenção e controle do hábito intestinal, com o uso de alimentação rica em fibras, principalmente nos pacientes portadores de ITU associada a Bexiga Neurogência e Disfunção Vesical.

O fator mais importante na seleção do antimicrobiano é a sensibilidade da bactéria as Enterobacteriáceas, especificamente as Escherichia coli são responsáveis por mais de 70% das causas de ITU e a grande  maioria é sensível aos antibióticos comumente usados. Entretanto, ao longo tempo, num  mesmo local, se estabelecem variações na sensibilidade aos antimicrobianos. Goldraich e cols estudaram 104 crianças com ITU (56 de lactentes , 27 de pré-escolares e 17 escolares) e com a primeira Urocultura positiva e observaram  a sensibilidade da Escherichia coli de 92% a Nitrofurantoina, de 85% ao Ácido Nalidíxico de 65%  à cefalexina e de 40% à associação de Sulfametoxazol +  Trimetoprim. (SMITH + TMP.
  Portanto, é importante ao prescrever antimicrobianos para o tratamento de ITU sintomática avaliar sua Efetividade Terapêutica em 48 a 72h após  o  início.

4.2.2. TRATAMENTO ANTIMICROBIANO

Ao prescrevermos um determinado antimicrobiano, devemos considerar os seguintes ítens na escolha do qual será mais adequada ao paciente:

• Concentração Urinária
• Efeitos Colaterais
• Efeitos Ecológicos sobre a flora intestinal
• Facilidade de Administração
• Custo

O uso de Drogas parenterais estará restrito aqueles casos:
 

4.3. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO DISTÚRBIO MICCIONAL

 Em crianças, Neurologicamente normais, que se apresentam clinicamente com ITU recorrente e combinações variadas de Incontinência urinária diurna e/ou noturna foram identificados distúrbios funcionais da Micção, que são fatores etiopatogêncios significativos na manutenção da ITU.

 4.3.1. Hiperatividade do Detrusor: instala-se  em crianças que apresentam contrações nãoiibidas do Detrusor e que para manter a continência urinária, aumentam voluntariamente a constrição do esfíncter externo. Nestes casos a capacidade vesical é pequena ou normal e não há urina residual.

 4.3.2. Hiperatividade do Esfíncter - desenvolve-se  em crianças  que urinam contra uma pressão anormalmente elevada por incoordenação das atividades de contração do Detrusor e de Relaxamento do esfíncter externo. Em geral, a capacidade vesical está aumentada, há urina residual e graus variados de trabeculação da Bexiga.

 4.3.3. Forma Mista (associação de 4.3.1 e 4.3.2): é a mais frequente.

É de fundamental importância identificar a presença destes Distúrbios Funcionais e Instituir Terapêuticas adequadas.
Deve-se orientar nessas crianças um Programa de Reabilitação Vesical, o qual consiste em Micções com horários regulares, com intervalos inicialmente frequentes e aumentados progressivamente, Micções com esvaziamento vesical completo, com relaxamento adequado do esfíncter e períneo.
A Oxibutinina é um aminoterciário com ação Neurotrópica (anticolinérgico, antimuscarínia) e Miotrópico (antiespasmódico, anestésico local). Age  diminuindo a pressão vesical, a Amplitude das contrações de Detrusor e Aumentando a capacidade vesical.

4.4. QUIMIOPROFILAXIA

É a manutenção por períodos prolongados (6 a 12 meses), de doses menores de Antimicrobianos. As indicações atuais para a Quimioprofilaxia são:

• Após a Erradicação da ITU, até que se  complete a Investigação por Imagem, do Trato Urinário;
• Pacientes com refluxo vésico ureteral  primário, menores de 5 anos de Idade;
• Presença de refluxo vésico ureteral primários em crianças maiores de 5 anos, com episódios recorrentes de ITU sintomáticas;
• Nos períodos pré e pós-operatórios de correção de patologia urinária, obstrutiva;
• Em pacientes com Distúrbios do padrão miccional, até que se assegure a correção destas anormalidades funcionais.
• Crianças com trato urinário normal, mas com episódios recorrentes de ITU sintomática;
• Em recém-nascidos com diagnóstico intra-útero de mal formação do trato urinário até que se conclua a Investigação.

• ESSENCIAIS:
• Deve-se ser administrado Oralmente por longo período;
• Ser bem tolerado e com Toxicidade e efeitos colaterais mínimos;
• Conseguir concentrações adequadas da droga ativa na urina;
• Desenvolvimento raro de resistência
• DESEJÁVEIS:
• Prevenir colonização reto, vagina e zona periuteral
• Mínimos efeitos ecológicos sobre a flora intestinal

• NITROFURANTOINA:

• Em Recém-nascidos
• Em pacientes portadores de deficiência de Glicose  - 6 - Fosfato Desidrogenase.
• Em pacientes com Insuficiência renal

 
• SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRIM (SMT/TMP)

4.5. CIRCUNCISÃO

Atualmente, vêm-se Acumulando Evidências Irrefutáveis de que LACTENTES do sexo masculino Não circuncizados com Trato Urinário Normal apresentam uma probabilidade de 10 a 20 vezes maior que os circuncizados de terem ITU Sintomática e Recorrente. Não está justificada a Indicação Indiscriminada de Circuncisão (não postoplastia) em todos os recém-nascidos e Lactentes. Entretanto, tem-se indicado Sistematicamente sua realização recém-nascidos e Lactentes com ITU e/ou Anormalidades no trato Urinário, tais como, Refluxo Vésico Ureteral, Válvula de Uretra Posterior e Bexiga Neurogênica, que cursam com ITU.

4.6. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

O diagnóstico de Bacteriúria Assintomática  torna-se na maioria das vêzes difícil. Deve-se submeter os pacientes a uma Anamnese Rigorosa,  inquirindo-se especificamente sobre sintomas Miccionais e hábitos Intestinais. E evidente que é práticamente impossível estabelecer o diagnóstico de Bacteriúria Assintomática em Rns e crianças até os 5 anos.
 Na década de 70, realizou-se, principalmente na Inglaterra, estudos prospectivos sobre a história natural da Bacteriúria Assintomática, nos quais se compararam meninas tratadas versus não tratadas. Não se demonstrou nehuma evidência de Risco Aumentado de Pielonefrite Aguda em pacientes Não tratadas quando comparadas com as  tratadas. Também Não se detectou Nenhum comprometimento do Crescimento Renal, ou da Filtração Glomerular, pacientes Não Tratadas. Conclui-se que Não Havia Nenhuma Evidência do Benefício do Tratamento de Bacteriúria Assintomática, em Meninas com Idade Escolar. Confirmado o diagnóstico de Bacteriúria Assintomática e investigado o Trato Urinário com Ultrassonografia e Cintilografia Renal com DMSA (acido dimercaptossuccínico) a conduta atual adotada é de Abolir o uso de Antimicrobianos em crianças maiores de 5 anos, com Bacteriúria Assintomática, desde que  Não se Detecte Sintomas ou Sinais Que Indiquem Comprometimento Renal.

4.7. OUTRAS MEDIDAS COADJUVANTES

Juntamente, com a Terapia Antimicrobiana recomenda-se:

1. Controle da  Oxiuriase em meninas;
2. A Higienização da Genitália não deve ir além das recomendações, normais, exceto  nas meninas onde a Higiene Pós-Defecação faz-se no sentido contrária à vagina;
3. Ingestão de Líquidos para garantir um bom fluxo Urinário;
4. Evitar, nas Meninas, o uso de Nailon em Roupas Íntimas e Banhos de Imersão com Sabonetes Borbulhantes;
5. Nos casos de Refluxo, estimular a criança praticar sempre a micção dupla ou tripla para Evitar Urina Residual;
6. Controle da Constipação Intestinal

Realizar Uruculturas Periódicas em crianças sem Anormalidades Anatômicas e Funcionais do Trato Urinário.

Uroculturas mensais por 3 meses; 

Uroculturas Trimestrais até completar 12 meses de Idade; 

Uroculturas semestralmente até completar 3 anos de Idade; 

Urocultura anualmente até completar 5 anos de Idade; 

Após somente nas suspeitas, evidenciadas por dados clínicos do Trato Urinário. 

O sucesso no Tratamento de crianças com ITU depende de uma Relação Médico-Paciente Adequada. Há necessidade de explicar  os  Fatores envolvidos na Gênese da ITU, os possíveis riscos, o índice de Recorrência e a Importância de cada uma das Medidas prescritas à Família e, quando a idade o permitir, também apra o Paciente. Só assim obter-se-á a Cooperação dos  mesmos. Se não houver entendimento da importância de cada Etapa, a Aderência ao tratamento torna-se-á difícil.

A conduta terapêutica da ITU é um processo muito dinâmico. À medida que avançam os conhecimentos sobre a Etiopatogênia, alterações, são introduzidas na Abordagem destas crianças. É imperativo que se distinga modificações Efetivas, diferenciando-as dos Modismos que cada vez mais se infiltram na atividade médica. Não se deve esquecer que Antes de tratar uma ITU, estamos diante de uma criança e uma família com Medos, Ansiedades e Dúvidas decorrentes da Patologia do trato urinário, num País em que o Custo dos exames e das Medicamentos é muito elevado para as condições Econômicas da maioria da população.

Apesar dos avanços alcançados nas últimas décadas, a ITU na criança continua sendo um grande Desafio para a Neurologia Pediátrica. Entretanto, a maioria dos pacientes apresenta um Excelente Prognóstico. Como se comentou, a identificação dos Fatores de Risco do Pior Prognóstico está ligado, essencialmente, à Baixa Idade, que é a época em que se detectam as mais severas Malformações, aatualmente um procedimento factível já na vida Fetal. Os Distúrbios da Nefrogênese que apresentam estas crianças, que em muitos casos causam Precoce e  Severo Comprometimento na função renal, respondem pela pior Evolução que podem apresentar, seja de Mortalidade Precoce seja de perda Progressiva da função renal.

6. COMENTÁRIOS FINAIS

 A evolução dos conheciemntos clínicos são Fundamentais, sobretudo, Microbiológicos e Imunológicos, um emprego Mais Restrito de Antibióticos, uma maior Homogeneidade dos Grupos de Doentes, Estudos Prospectivos mais bem conduzidos permitem ao Clínico combinar pouco a pouco; a sua estratégia, em relação ao tratamento da ITU.

As Medidas Gerais que tendem a Eliminar os Fatores Favoráveis conservam  todo seu valor. Atualmente, como antigamente, as Infecções acompanhadas de Mal-Formações e Obstruções dependem da Cirurgia. Para as outras formas, a Indicação Terapêutica e a escolha de um Antibacteriano, basear-se-ão nos vários fatores mencionados Anteriormente e que são por exemplo:

1. A idade e o sexo do paciente
2. A frequência das recidivas
3. A presença ou não de um Refluxo Vésico-Ureteral ou uma Redução do Parênquima Renal;
4. A natureza do germe;
5. A qualidade e a concentração urinária do medicamento;
6. A sua influência sobre flora intestinal;
7. A sua relativa Incuidade e Menor custo.

7. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. DINIZ, J.S.S. E OLIVEIRA, E.A. - Novos Rumos no Tratamento da ITU na Infância, Em: Atualização em Nefrologia Pediátrica - DPTO de Nefrologia Pediátrica - SBN - pg 15-22, 1994.

2. MENEZES, R DE P. - Bexiga Instável na Criança - Em: Atualização em Neurologia Pediátrica - DPTO de Nefrologia Pediátrica - SBN - pg: 23-30, 1994.

3. GOLDRAICH, N. P. - Conduta Terapêutica nas Infecções do Trato Urinário - Em: 51o.  Curso Nestlè de Atualização em Pediatria - pg: 92-96, 1994.

4. SMELLIE, J. M.  Manegement and Investigation of Children With Urinary Tract Infection. Em: Clinical Pediatric Nephrology - 2a. Edição - pg: 160 - 174, 1994.

5. KHER, K.K. LEICHTER, H.E. Urinary Tract Infection Em: Clinical Pediatric Nephrology - 1a. Edição pg: 277-322, 1992.

6. ANDRADE, E. A. - Infecção do Trato Urinário na Infância - Monografia - pgs: 32, 1989 - UFU

7. TOPOROVSKI, J. e GUIDONI, B.ME - Infecção do Trato Urinário na Infância - Atualização - Temas de Pediatria, no. 64 - Nestlè - 1996