Membros diretores da UNOS (United Network of Organ Sharing) se reuniram em junho de 1996 para rever as normas e regras que regem a doação e a distribuição de órgãos para transplante nos Estados Unidos. Apesar de servir apenas como guia a ser seguido voluntariamente por membros da OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network), até a sua aprovação final pelo DHHS (Department of Health and Human Services), cabe à UNOS vigiar e reportar ao DHHS casos de não cumprimento destas normas e regras. Direitos e obrigações dos membros da UNOS estão estipulados nesta nova regulamentação. Este membros são encorajados a participar de comitês organizadores que representam as 11 regiões geográficas do UNOS.

Práticas mínimas para o funcionamento de uma Organização de Procura de Órgãos (OPO)

A OPO é responsável pela identificação, avaliação e manutenção do doador de órgãos, pela obtenção do consentimento para a retirada dos órgãos junto à família, e por verificação da causa do óbito. A OPO é também responsável pela confirmação da entrada dos dados referentes à histocompatibilidade nos computadores da UNOS e pela ativação do programa de distribuição de cada órgão doado. Cabe à OPO garantir a adequada preservação e embalagem dos órgãos e a obtenção de material suficiente para os testes de histocompatibilidade. Deve ser anexado à cada o órgão toda a documentação referente à avaliação e manutenção do doador, consentimento da doação e verificação da causa do óbito. Devem também acompanhar esta documentação todos os testes laboratoriais necessários para a realização do transplante (tipagem sangüínea, testes sorológicos, etc.).

Distribuição dos Órgãos

Todos os potenciais receptores de transplante de órgãos estão registrados na lista de espera do UNOS. Cada OPO tem uma lista de espera de pacientes para cada tipo de órgão a ser transplantado. As informações de todos os doadores cadáver são transmitidas ao computador da UNOS o mais rápido possível, antes da alocação do órgão. No caso dos rins, esta informação pode ser transmitida até 15 horas após a retirada do órgãos. Os candidatos a transplante podem se registrar em mais de um centro transplantador. Entretanto, centros transplantadores não devem listar o mesmo paciente em mais de uma lista de espera. Quando o paciente é transplantado, o seu nome é retirado da todas as listas de espera. Acordos entre diferentes OPOs ou dentro da mesma OPO são permitidos com o conhecimento prévio da UNOS. As OPOs podem adotar diferentes critérios na distribuição dos, apenas necessitando a aprovação prévia da regional da UNOS.

Critérios para a alocação de órgãos

1.Rins

 É obrigatório o encaminhamento de todos os rins com zero incompatibilidades ( “mismatch”), com exceção de transplante simultâneo de rim outro órgão. Rins obtidos de doadores com tipo sangüíneo O devem ser transplantados somente em receptores do grupo sangüíneo O. Os rins são alocados localmente e depois regionalmente e por fim nacionalmente aos pacientes da lista de espera seguindo os seguintes critérios:

Tempo na lista de espera: O tempo de espera na lista se inicia quando o paciente é registrado na lista de espera da UNOS. Um ponto (1) é atribuído ao candidato há mais tempo na lista de espera sendo atribuída, de forma proporcional, frações de pontos a todos os outros pacientes com um tempo menor de espera. Um ponto (1) é atribuído aos candidatos para cada ano completado na lista de espera.

Qualidade da compatibilidade: Os pontos são atribuídos baseado no número de incompatibilidades entre os antígenos de histocompatibilidade do candidato a transplante e do doador. Sete (7) pontos são atribuídos quando não há incompatibilidade nos locus B e DR, 5 pontos se existe uma incompatibilidade no locus B ou DR e 2 pontos se ha um total de duas incompatibilidades nos locus B e DR.

Porcentagem de reatividade contra um painel de células: Pacientes que demonstram mais de 80% de reatividade contra um painel de células são considerados altamente sensibilizados e recebem 4 pontos se demonstrarem uma prova cruzada negativa.

Urgência médica: Pontos adicionais baseado em critérios de urgência médica só são atribuídos a pacientes inscritos em listas locais. Quando houver mais de um centro transplantador na lista local de candidatos, uma decisão conjunta  é necessária antes da atribuição desses pontos à qualquer candidato.

Pacientes pediátricos: São atribuídos 4 pontos aos candidatos menores de 11 anos e 3 pontos aos candidatos entre 11 e 18 anos.

Doadores prévios: São atribuídos 4 pontos a todos os candidatos que já tiverem doado qualquer órgão ou parte dele para transplante.

Retribuição de órgãos: Quando um rim é encaminhado para um receptor com zero incompatibilidades, um receptor de múltiplos órgãos, ou um paciente altamente sensibilizado, a OPO que recebe o rim deve oferecer, através do UNOS, um rim do próximo doador que tenha a mesma tipagem sangüínea do rim enviado.

2. Fígado

Os fígados são alocados localmente, depois regionalmente e por fim nacionalmente aos pacientes da lista de espera seguindo os seguintes critérios:

Dimensões: O cirurgião responsável deve determinar o tamanho aceitável do doador para cada potencial receptor.  O programa de seleção através da compatibilidade HLA incluirá somente os potenciais receptores que têm um tamanho aceitável para aquele determinado doador.

Tipo sangüíneo: Candidatos que tem o mesmo tipo sangüíneo do doador recebem 10 pontos. Candidatos cuja tipagem sangüínea é compatível porém não idêntica recebem 5 pontos e aqueles sem compatibilidade sangüínea não recebem nenhum ponto. Candidatos com tipo sangüíneo O que vão receber um fígado de um doador do grupo sangüíneo A2 recebem 5 pontos. Fígados provenientes de doadores do grupo sangüíneo O não devem ser transplantados em candidatos no estágio 3 (“Status 3”) cujo grupo sangüíneo é A ou AB ou no estágio 4 (“Status 4”) cujo grupo sangüíneo é A, B ou AB.

Tempo de espera: O tempo de espera na lista se inicia quando o paciente é registrado na lista de espera da UNOS. Dez (10) pontos são atribuídos para o paciente com maior tempo de espera e um número proporcionalmente menor de pontos é atribuído aos demais pacientes com menor tempo de espera na fila.

Grau de urgência médica:  1. Estadio 1: Expectativa de vida menor que 7 dias = 24 pontos  2. Estadio 2: Pacientes continuamente hospitalizados = 18 pontos  3. Estadio 3: Pacientes que requerem cuidados médicos contínuos = 12 pontos  4. Estadio 4: Pacientes clinicamente compensados que estão no domicílio = 6 pontos

Pacientes pediátricos: Pacientes pediátricos portadores de deficiência congênita de ornitina transcarbamilase devem ser registrados como estadio 2 e devem ser promovidos para estadio 1 se estiverem hospitalizados numa unidade de tratamento intensivo.

Após a classificação inicial baseada no tipo sangüíneo, tempo de espera na fila e grau de urgência médica, os fígados são oferecidos aos potenciais receptores conforme a seguinte seqüência:

A. Aos potenciais receptores locais do estadio 1 seguindo a ordem decrescente da soma de pontos. Depois,  aos potenciais receptores locais do estadio 2 seguindo a ordem decrescente da soma de pontos e por último a todos os outros candidatos locais seguindo a ordem decrescente da soma de pontos;

B. Aos pacientes do estadio 1 da região da região da OPO seguindo a ordem decrescente da soma de pontos. Depois, aos pacientes do estadio 2 da região da região da OPO seguindo a ordem decrescente da soma de pontos e por último a todos os outros candidatos da região seguindo a ordem decrescente da soma de pontos;

C. Aos pacientes do estadio 1 das outras regiões seguindo a ordem decrescente da soma de pontos. Depois, aos pacientes do estadio 2 das outras regiões seguindo a ordem decrescente da soma de pontos e por último a todos os outros candidatos seguindo a ordem decrescente da soma de pontos.
 

3. Coração, pulmão, e coração-pulmão

Órgãos torácicos seguem uma ordem hierárquica ao invés de um sistema de pontuação para dar prioridade ao candidato à transplante.

Urgência médica: Existem duas categorias de urgência para a alocação do coração:

A. Estadio 1: Candidatos que necessitam de qualquer suporte cardíaco mecânico, suporte ventilatório, pacientes internados na unidade de terapia intensiva recebendo drogas inotrópicas para manter um débito cardíaco adequado ou pacientes com idade menor que 6 meses.
B. Estadio 2: Inclui todos os outros candidatos que não preenchem os critérios do estadio 1. Não ha critério de urgência médica para candidatos a transplante de pulmão ou coração–pulmão.

Tipagem  sangüínea: Todos as compatibilidades sangüíneas ABO são igualmente consideradas e compatibilidades idênticas não recebem prioridade. Prioridade e dada para os pacientes do estadio 2, esperando transplante de pulmão ou coração–pulmão combinado, que têm um tipo sangüíneo idêntico ao do doador.

Tempo de espera: Exceto para os candidatos a transplante de coração no estadio 1, o tempo de espera na lista se inicia quando o paciente é registrado como ativo na lista de espera da UNOS. O tempo de espera para candidatos a transplante de coração no estadio 1 inclui somente o tempo decorrido após o registro deste paciente no estadio 1

Seguindo estes critérios, coração e coração-pulmão combinado são alocados da seguinte forma:

A. Para cada órgão torácico distribuído localmente, a escolha do transplante de coração para pacientes do estadio 1 ou coração-pulmão combinado será realizada pelo programa de transplante. Se o coração é usado num transplante isolado de coração, o órgão será alocado primeiramente para candidatos do estadio 1, de acordo com o tempo de espera. Se o coração não é alocado para um receptor do estadio 1, então o órgão será alocado para outros candidatos do local conforme a seguinte seqüência e tempo de espera:
a.1. Candidatos a transplante combinado de coração-pulmão cujo tipo sangüíneo é idêntico ao do doador;
a.2. Candidatos a transplante combinado de coração-pulmão cujo tipo sangüíneo é compatível com o do doador;
a.3. Receptores do estadio 2, candidatos a transplante de coração cujo  tipo sangüíneo é idêntico ao do doador;
a.4. Receptores do estadio 2, candidatos a transplante de coração cujo tipo sangüíneo é compatível com o do doador;

B. Após a distribuição local, os órgãos torácicos são distribuídos conforme a distância entre os hospitais do doador e do receptor. A Zona A cobre um raio de 500 milhas, a Zona B um raio de 500 a 1000 milhas e a Zona C um raio maior que 1000 milhas de distância a partir do hospital onde se encontra o doador. Os órgãos torácicos são alocados em cada zona conforme a seguinte seqüência e baseado no tempo de espera na fila:

b.1. Receptores de transplante isolado de coração da Zona A em estadio 1;
b.2. Receptores de transplante combinado de coração-pulmão da Zona A cujo tipo sangüíneo é idêntico ao do doador;
b.3. Receptores de transplante combinado de coração-pulmão da Zona A cujo tipo sangüíneo é compatível ao do doador;
b.4. Receptores de transplante isolado de coração da Zona B ou C, em estadio 1;
b.5. Receptores de transplante combinado de coração-pulmão da Zona B ou C cujo tipo sangüíneo é idêntico ou compatível ao do doador;
b.6. Receptores de transplante isolado de coração da Zona A em estadio 2 cujo tipo sangüíneo é idêntico ao do doador;
b.7. Receptores de transplante isolado de coração da Zona A em estadio 2 cujo tipo sangüíneo é compatível ao do doador;
b.8. Receptores de transplante isolado de coração da Zona B em estadio 2 cujo tipo sangüíneo é idêntico ao do doador;
b.9. Receptores de transplante isolado de coração da Zona B em estadio 2 cujo tipo sangüíneo é compatível ao do doador;
b.10. Receptores de transplante isolado de coração da Zona C em estadio 1;
b.11. Receptores de transplante isolado de coração da Zona C em estadio 2 cujo tipo sangüíneo é idêntico ao do doador;
b.12. Receptores de transplante isolado de coração da Zona C em estadio 2 cujo tipo sangüíneo é compatível ao do doador;
 

Os pulmões são distribuídos somente após a alocação do coração. Se um pulmão é aceito para um transplante, o outro será oferecido para outro candidato na ordem descendente da lista de espera.

Os pulmões são alocados localmente e depois para candidatos das zonas A, B ou C. Em cada zona, os pulmões serão alocados para candidatos com tipo sangüíneo idêntico seguido de candidatos com tipo sangüíneo compatível, levando-se em consideração o tempo de espera na fila.

Pacientes com fibrose pulmonar idiopática: São adicionados 90 dias ao tempo de espera dos pacientes registrados com este diagnóstico na UNOS.

4. Pâncreas e ilhotas pancreáticas

Os pâncreas devem ser alocados localmente, depois regionalmente e por fim nacionalmente aos pacientes da lista de espera. Para a distribuição local, o centro transplantador pode selecionar o receptor entre os candidatos a transplante isolado de pâncreas, pâncreas e rim combinado ou transplante combinado de ilhota e outro órgão sólido. Em cada lista de espera, os pâncreas são alocados segundo a compatibilidade sangüínea e o tempo de espera. Nos casos de transplante combinado de pâncreas e rim, rins provenientes de doadores do grupo sangüíneo O devem ser transplantados em receptores do mesmo grupo sangüíneo.

Se o pâncreas não for distribuído localmente, ele deve ser oferecido primeiro regionalmente e depois nacionalmente conforme o tipo sangüíneo, o tempo de espera e os seguintes critérios:
A. Candidatos a transplante isolado de pâncreas com zero incompatibilidades nos locus A, B e DR;
B. Candidatos a transplante isolado de pâncreas com uma (1) incompatibilidades nos locus A, B e DR;
C. Candidatos a transplante isolado de pâncreas com duas (2) incompatibilidades nos locus A, B e DR;
D. Candidatos a transplante combinado de pâncreas e rim se o rim estiver disponível. Rins provenientes de doadores do grupo sangüíneo O devem ser transplantados em receptores do mesmo grupo sangüíneo. Neste caso a OPO que recebe o rim deve retribuí-lo com o próximo doador do tipo sangüíneo O;
E. Candidatos a transplante isolado de pâncreas com três (3) ou mais incompatibilidades nos locus A, B e DR;

Se não for encontrado um receptor para transplante de pâncreas, a OPO deve oferece-lo, localmente, regionalmente ou nacionalmente, para transplante de ilhotas pancreáticas.

A nível regional e nacional, ilhotas são alocadas baseado na compatibilidade HLA, urgência médica e tempo de espera. Três (3), dois (2), um (1) ou nenhum (0) ponto são atribuídos aos candidatos com zero (0), uma (1), duas (2) ou três (3) ou mais incompatibilidades.

A urgência médica divide os pacientes em dois estadios. No estadio 1 compreende pacientes que já receberam um transplante de ilhotas pelo menos 3 semanas antes da atual alocação. Para que o transplante de ilhotas seja efetivo, um receptor necessita habitualmente, em curto espaço de tempo, de transplantes subseqüentes de adicionais doadores. Pacientes esperando pelo primeiro transplante de ilhotas são incluídos no estadio 2.

Nos pacientes dos dois estadios, um ponto é atribuído ao paciente com maior tempo de espera e frações são proporcionalmente atribuídas aos candidatos subseqüentes.

5. Intestino

O transplante de intestino pode incluir o estômago, intestino delgado e grosso, ou qualquer outra parte do trato gastrointestinal determinado pelas condições clínicas do paciente. Os órgãos devem ser alocados localmente, depois regionalmente e por fim nacionalmente aos pacientes da lista de espera. A seleção do receptor se baseia primeiramente na urgência médica e no tempo de espera. Os órgãos são alocados aos pacientes com tamanho compatível cujo tipo sangüíneo é idêntico ao do doador seguido por candidatos com tipo sangüíneo compatível. Dois estadios de urgência médica são definidos. O estadio 1 inclui pacientes cuja função hepática é anormal e/ou não têm mais acesso vascular para alimentação parenteral. No estadio 2 estão os pacientes que não preenchem estes critérios. A seqüência para a distribuição é a seguinte:

A. Pacientes locais no estadio 1;
B. Pacientes locais no estadio 2;
C. Pacientes da região da OPO no estadio 1;
D. Pacientes da região da OPO no estadio 2;
E. Pacientes de outras regiões no estadio 1;
F. Pacientes de outras regiões no estadio 2.

6. Múltiplos órgãos

Candidatos a transplante de múltiplos órgãos que incluem o coração ou o fígado devem ser inscritos nas lista individuais da UNOS para cada órgão. Quando o candidato é selecionado para receber um coração ou fígado, o segundo órgão, proveniente do mesmo doador, deve ser alocado para este paciente. A OPO que receber este órgão deve retribui-lo com o próximo doador com o mesmo tipo sangüíneo.

7. Testes sorológicos

Órgãos provenientes de doadores cujos testes para o vírus da imunodeficiencia adquirida (HIV) ou para o vírus linfotrópico humano do tipo I (HTLV-I) são positivos não são adequados para transplante. Candidatos a transplante cujo teste laboratorial é positivo para o HIV, porem são assintomáticos, não devem ser excluídos da lista de espera.