A associação de gravidez e nefropatia foi por muito tempo considerada arriscada e muitas gestações foram interrompidas seguindo orientação de literatura pobremente documentada. Nas últimas duas décadas, inúmeros estudos foram realizados e, embora retrospectivos em sua maior parte, incluem centenas de pacientes cujo diagnóstico da doença renal foi feito através de biópsia renal. Uma análise crítica destes trabalhos permite as seguintes considerações:

1. Mulheres com nefropatia pré-existente à gravidez, mas com função renal preservada ou apenas discretamente alterada e com pressão arterial sistêmica normal ou satisfatoriamente controlada, apresentam boa evolução obstétrica e a gravidez não parece afetar adversamente o curso da doença renal.

2. O prognóstico é mais reservado se a função renal estiver moderadamente comprometida (creatinina > 1,5 mg/dl e < 3,0 mg/dl) ou se existir hipertensão antes da concepção. Uma significativa proporção (cerca de um terço) de tais pacientes experimentarão deterioração da função renal durante a gravidez e progressão acelerada da nefropatia após o parto.

3. Mulheres com insuficiência renal avançada (creatinina sérica > 3,0 mg/dl) são frequentemente inférteis. Quando elas concebem, a probabilidade de boa evolução obstétrica é baixa e a gestação se caracteriza por alta morbidade materna - duas razões substanciais para desencorajar gravidez em tais pacientes.

Gravidez quando a função renal está preservada

Em 1980, Katz e colaboradores (1), em um estudo cooperativo, combinando dados retrospectivos e prospectivos, avaliaram o efeito imediato e a longo prazo de 121 gestações em 89 pacientes com nefropatia pré-existente. Com exceção de um caso, o diagnóstico da doença renal foi estabelecido através de biópsia renal, praticada antes da concepção. Todas as pacientes apresentavam função renal normal ou discretamente comprometida (creatinina sérica < 1,4 mg/dl) e apenas 20% tinham hipertensão, geralmente discreta. A principal conclusão deste trabalho foi que a doença renal pode se tornar clinicamente aparente ou piorar durante a gestação, mas seu curso natural provavelmente não é afetado pela gestação. Do ponto de vista obstétrico, foi observado que a incidência de perdas fetais (4,9%) e neonatais (4,1%), embora moderadamente mais elevadas do que em grávidas normais, não permitem desaconselhar a gravidez em mulheres com doença renal nesta fase evolutiva.

Cinco estudos adicionais, explorando as inter-relações da gravidez e nefropatia com função renal normal, surgiram na literatura desde então. Estes relatos (2-6) compreendem mais de 900 gestações e tendem a confirmar os dados de Katz e colaboradores, tanto em relação à história natural da nefropatia, quanto a respeito do prognóstico fetal. Quando problemas, tais como deterioração funcional ou complicação fetal grave, acontecem, isto se dá geralmente em mulheres com hipertensão pré-existente.

Em um estudo experimental (7), nós avaliamos a influência da gravidez sobre o curso da nefropatia induzida pela adriamicina entre ratas normotensas e hipertensas. A gravidez, per se, não alterou a evolucão da nefropatia em ratas normotensas. Em ratas virgens, a hipertensão arterial acentuou apenas moderadamente as alterações morfológicas renais causadas pela adriamicina. Entretanto, em ratas grávidas, a hipertensão arterial agravou e acelerou o curso da nefropatia. Em suma, as alterações renais foram substancialmente mais pronunciadas nas ratas grávidas hipertensas, quando comparadas com grávidas normotensas ou virgens hipertensas, o que estabelece uma inequívoca associação entre a interposição da hipertensão o efeito potencialmente prejudicial da gravidez sobre a evolucao desta forma de nefropatia experimental

Uma visão mais pessimista, em que a gravidez exerce uma influência deletéria autônoma sobre a evolução da nefropatia, bem como pior prognóstico fetal, tem aparecido periodicamente na literatura. As doenças mais afetadas pela gravidez, de acordo com estes autores, são nefropatia por IgA, glomeruloesclereose focal e nefropatia de refluxo.

Gravidez com insuficiência renal moderada

O termo insuficiência "moderada" categoriza mulheres que perderam mais de um terço de sua função renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dl e < 3,0 mg/dl), mas ainda não atingiram a condição urêmica. Parece haver menos controvérsias relativas ao efeito da gravidez sobre a doença renal nestas mulheres, mas ainda há poucos dados para conclusões definitivas a este respeito. Deve ser lembrado, entretanto, que quando a função renal está comprometida, uma boa proporção da creatinina é excretada via secreção tubular, a quantidade da qual varia segundo a natureza da lesão. Assim, esforços para avaliar a filtração glomerular residual através dos níveis de creatinina ou de sua depuração são menos confiáveis do que quando a função está bem preservada. Com estas observações em mente, o consenso é que enquanto a gravidez pode não interferir adversamente em muitas mulheres com insuficiência moderada, numa proporção significativa a função renal se deteriorará durante a gravidez, o que frequentemente é irreversível e acelera a progressão da doença renal. Kincaid-Smith (8) e Bear (9) notaram que aproximadamente metade de seus pacientes com insuficiência renal moderada (4 de 8 e 5 de 11 pacientes, respectivamente) experimentaram substancial diminuição da função renal durante a gestação, frequentemente associada com hipertensão arterial moderada a grave, precariamente controlada. Hou e colaboradores (10) e Imbasciati e colaboradores (11) revisaram 39 gestações em 37 pacientes com níveis de creatinina excedendo 1,4 e 1,6 mg/dl, respectivamente. Embora mais de 85% destas gestações conduziram fetos viáveis, 24 das 39 gestações foram complicadas por hipertensão grave e em 25% das pacientes houve piora da função renal. Mais recentemente, Cunningham e colaboradores (12) confirmaram estas observações, observando ainda que estas mulheres não apresentam a expansão volêmica "fisiológica" característica da gravidez normal.

Gravidez com insuficiência renal avançada

A maioria das mulheres com insuficiência renal avançada (creatinina sérica > 3,0 mg/dl) tem amenorréia ou ciclos menstruais anovulatórios. Mas, embora a probabilidade de concepção seja baixa, ela ocorre (12) e isto inclui mulheres com insuficiência renal terminal, sob terapêutica dialítica (13). O uso atual de eritropoetina e CAPD pode estar aumentando a prevalência de ciclos ovulatórios nestas mulheres e, em consequência, o risco de engravidarem, especialmente quando o aconselhamento anticoncepcional é omitido. Quando a concepção ocorre, a sobrevida fetal é baixa (<50%), mas os riscos de graves complicações maternas são consideráveis e incluem hipertensão maligna e hemorragia intraperitoneal.

Síndrome nefrótica

A proteinúria aumenta durante a gestação em cerca de metade das mulheres com nefropatia pré-existente, frequentemente para níveis nefróticos. Como esperado, esta proteinúria está associada mais a doenças glomerulares do que tubulointersticiais, mas cuidados são necessários para não confundir "alterações fisiológicas" da gravidez com exacerbação da doença renal. Por exemplo, aumento na excreção urinária de proteinas pode ser consequência da elevação na hemodinâmica renal que acompanha a gravidez, ou talvez a aumento da pressão na veia renal (à medida que o conteúdo abdominal se avoluma), ou ambos. Ademais, o nível de albumina sérica diminui 0.5 a 1 g/dl na gravidez normal e quando isto ocorre em pacientes com doença renal o edema pode se formar (ou piorar, se já presente). Outras alterações da gravidez normal simulando progressão da síndrome nefrótica são o aumento nos níveis plasmáticos de colesterol e outros lipídeos circulantes.

O prognóstico materno e fetal em mulheres com síndrome nefrótica parece bom, se a função renal estiver preservada e a hipertensão ausente. Alguns autores sugerem que a hipoalbuminemia e a consequente contração no volume intravascular resultam em fetos pequenos para a idade gestacional, mas esta impressão não tem sido confirmada em estudos controlados (1). As sugestões de que crianças de mães normotensas com intensa proteinúria durante a gestação manifestam comprometimento no desenvolvimento mental ou neurológico requer confirmação.

Biópsia renal na gravidez

Biópsia renal percutânea, introduzida nos anos 50, constitui a principal razão do progresso na nossa compreensão da patologia renal e da história natural de muitas nefropatias específicas. As técnicas de biópsia foram também praticadas em populações grávidas (14), especialmente em mulheres com pré-eclâmpsia. As biópsias tiveram as mesmas indicações diagnósticas praticadas fora da gestação, mas o uso principal deste procedimento em mulheres grávidas foi diferenciar as diversas causas de hipertensão durante a segunda metade da gravidez. Acreditava-se, inicialmente, que a demonstração da lesão característica da pré-eclâmpsia seria uma indicação para o término da gravidez, enquanto a observação de uma outra lesão poderia conduzir a intervenções terapêuticas específicas, objetivando permitir a continuidade da gravidez até o ponto onde a sobrevida fetal estivesse assegurada.

Embora a biópsia renal na gravidez, realizada sob condições de controle da pressão arterial e da crase sanguínea, não implique maiores riscos, as indicações hoje são limitadas a situações onde haja deterioração súbita da função renal ou síndrome nefrótica florida, ambas sem causa óbvia aparente e ocorrendo antes da 32a. semana de gestação. Esta orientação se baseia na possibilidade de certas formas de glomerulonefrite rapidamente progressiva responderem a tratamento agressivo com corticoterapia em "pulsos" e, talvez, plasmaferese. Na síndrome nefrótica, enquanto alguns autores recomendam corticoterapia "cega" em tais casos, Lindheimer prefere determinar previamente se a lesão renal subjacente é propensa à resposta com esteróides, desde que a hipercoagulabilidade própria da gravidez pode se acentuar com este tratamento. Quando estas condições surgem após a 32a. semana de gestação, com razoáveis chances de sobrevida fetal, a interrupção da gravidez possibilita a apropriada abordagem propedêutica e terapêutica. Tais ocorrências, felizmente, são incomuns. Por outro lado, o seguimento pré-natal de mulheres normotensas com discreta a moderada proteinúria e/ou hematúria microscópica assintomática deve ser monitorizado frequentemente e uma avaliação mais extensa de sua doença renal postergada para o período pós-parto.

Manuseio de pacientes grávidas com nefropatia

Quando aconselhamos pacientes com doença renal sobre as chances e riscos de concepção, ou de continuação de uma gravidez já em curso, nenhuma resposta ou decisão surge facilmente. A expectativa das pacientes é grande e o desejo da maternidade suficientemente forte para obter a concordância do médico, muitas vezes sem a necessária noção ou atenção aos riscos inerentes. Ademais, as pacientes podem conceber contra o aconselhamento ou recusar a interrupção da gravidez por razões religiosas ou emocionais, em cujos casos seu médico deve esta preparado para manusear uma gestação potencialmente complicada.

Alguns autores não recomendam gestação se o nível de creatinina sérica excede 1,5 mg/dl, enquanto outros a permitem em mulheres com níveis pré-concepcionais de até 2,0 mg/dl, especialmente em pacientes com rim único, receptoras de transplante renal e portadoras de doença tubulointersticial primária. Em todas estas circunstâncias, a pressão arterial diastólica não deve ultrapassar 90 mmHg, espontaneamente ou sob a ação de drogas anti-hipertensivas..

Toda mulher grávida com doença renal deve ser receber atenção terciária, sob a coordenação de um especialista em medicina materno-fetal e um nefrologista. Além da rotina pré-natal convencional, os seguintes parâmetros renais devem ser monitorizados:

1) Creatinina sérica, depuração de creatinina e proteinúria de 24 horas (avalia mudanças funcionais);

2) Concentrações de albumina e colesterol plasmáticos (importante no acompanhamento da síndrome nefrótica);

3) Urina tipo I e cultura de urina (vigilância de infecção urinária) ;

4) Ácido úrico, aminotransferases, desidrogenase lática, coagulograma e contagem de plaquetas (diagnóstico de pré-eclâmpsia superajuntada).

Visitas pré-natais quinzenais até a 32a. semana, seguida de acompanhamento semanal, são as orientações correntes. A avaliação da função renal deve ser feita a cada 4-6 semanas, a menos que as circunstâncias imponham um intervalo menor. A avaliação fetal, particularmente a análise do perfil biofísico, deve ser iniciada precocemente, especialmente em pacientes nefróticas com hipoalbuminemia. Deve-se evitar o uso de diuréticos, particularmente em grávidas nefróticas, já que elas apresentam redução do volume intravascular e uma depleção posterior pode comprometer a perfusão utero-placentária. Esta recomendação, entretanto, é relativa, porque em algumas pacientes os rins são retentores ávidos de sal e diuréticos precisam ser usados, embora cautelosamente. Isto é particularmente verdadeiro em portadoras de nefropatia diabética.

Orientação dietética

Dietas hiperproteicas foram prescritas, no passado, para pacientes com proteinúria nefrótica, especialmente durante a gestação, quando as necessidades anabólicas aumentam. Atualmente, os nefrologistas estão tratando a maioria das pacientes nefropatas não-grávidas (com ou sem síndrome nefrótica) com dieta hipoproteica. As razões teóricas para esta mudança se fundamentam na observação de que a hiperfiltração glomerular nos nefrons residuais (intactos) acelera a progressão da doença. A restrição protéica na dieta protegeria o rim por prevenir a hiperfiltração e diminuir a pressão capilar glomerular e, paradoxalmente, pode aumentar os níveis plasmáticos de albumina, devido à sua menor perda urinária e, talvez, à diminuição no catabolismo da albumina. Permanece controverso se mulheres nefropatas devem manter a restrição dietética de proteinas quando engravidam. Alguns autores preconizam a extensão desta orientação durante a gravidez, enquanto outros são mais cautelosos e aguardam maiores informações sobre os efeitos da restrição protéica sobre o desenvolvimento neurocerebral, primeiro em modelos animais, depois em estudos clínicos judiciosamente conduzidos.

Curso da gestação

A depuração de creatinina e os níveis da pressão arterial sistêmica são os dois parâmetros que decidem o curso da gestação. Evidências de deterioração funcional ou o aparecimento (ou piora rápida) de hipertensão são melhor avaliados em nível hospitalar e a falta de controle ou reversão desta variáveis constitui um fundamento razoável para a interrupção da gestação. Desde que a determinação de creatinina sérica pode variar bastante entre laboratórios, decisões não devem ser feitas até que a direção e a intensidade das alterações sejam claramente confirmadas. É importante lembrar que uma pequena diminuição na depuração de creatinina (15-20%) pode ocorrer próximo ao termo e que aumento de proteinúria na ausência de hipertensão não deve causar alarme e, portanto, tais alterações não requerem internação.

Mulheres grávidas com doença renal pré-existente ou hipertensão essencial são mais susceptíveis do que populações controles para desenvolver pré-eclâmpsia sobreposta, que frequentemente ocorre precocemente (antes da 30a.semana de gestação). Pré-eclâmpsia superajuntada, entretanto, pode ser difícil diferenciar de agravamento da doença renal subjacente, especialmente em mulheres com doença glomerular que são susceptíveis a hipertensão e proteinúria. De qualquer forma, quando estas situações se apresentam a paciente deve ser hospitalizada e tratadas como se tivessem pré-eclâmpsia sobreposta, uma atitude prudente, considerando a natureza potencialmente explosiva desta condição.

Sumário

O aconselhamento sobre chances e riscos de concepção ou de continuidade de uma gestação em mulheres com doença renal pré-existente, bem como o acompanhamento de nefropatas grávidas já decididas a prosseguir a gestação, constitui um dilema clínico que deve ser compartilhado entre o nefrologista e o obstetra. A visão prevalecente é que o grau de comprometimento funcional renal e a presença ou ausência de hipertensão antes da concepção determinam tanto a evolução da gravidez quanto o efeito desta sobre a história natural da doença renal. Mulheres normotensas com mínima disfunção renal têm uma chance de sucesso maior que 90% e há pouca evidência de que a gestação afetará adversamente a nefropatia. A presença de hipertensão aumenta exponencialmente as possibilidades de complicações se não tratadas agressivamente e o prognóstico é igualmente reservado em mulheres com insuficiência renal moderada. Assim, há uma tendência a não recomendar gravidez em mulheres com insuficiência renal moderada e, definitivamente desencoraja-la, quando a função renal estiver substancialmente comprometida. Nos últimos anos, um número crescente de mulheres com insuficiência renal terminal estão engravidando, em parte devido à falta de aconselhamento anticoncepcional. Permanece controverso se restrição protéica deve ser adotada em nefropatas grávidas, uma vez que o efeito desta manobra terapêutica sobre o desenvolvimento fetal ainda não está esclarecido.
 

Referências

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