“Everybody is talking about the bad weather,
but I see noone trying to find a solution.”
Mark Twain

No entanto, antes de apresentarmos um resumo do que se decidiu entitular “modelo espanhol”, vale a pena que cada um de nós pare e reflita: modelos de organização (no caso, programas de transplantes) são realmente copiáveis? Apesar da opinião pessoal no sentido negativo, justificada pelas grandes diferenças existentes entre países, pessoas e culturas, vamos analisar o modelo espanhol abordando os aspectos que potencialmente serviriam de base para criação de uma futura Organização Brasileira de Transplantes.

Os primeiros passos 

A história dos transplantes de órgãos sólidos na Espanha não difere muito da dos demais países, pelo menos em seus primeiros anos. Transplantes renais foram realizados na década de 60 com sucesso relativo e predomínio de doadores vivos aparentados, prática mantida durante os anos 701. Em 1979, uma Lei de Transplantes (30/79) regulamentada no ano seguinte por um Decreto Real (426/80), reconheceu o diagnóstico de morte cerebral permitindo que pacientes com este diagnóstico fossem utilizados como doadores de órgãos para transplante2. Este decreto, seguindo a tendência adotada na época por outros países europeus como a França, determinava que todos os cidadãos espanhóis fossem doadores exceto manifestação em contrário (doação presumida) sem, no entanto, estabelecer de que forma a negativa seria feita. O decreto apenas sugeria aos médicos que utilizassem de todos os recursos possíveis para identificar um eventual desejo por parte do falecido de não ser doador, deixando os profissionais livres para escolher a melhor conduta neste sentido. Optou-se pela consulta aos familiares dos pacientes, estabelecendo-se na prática uma solicitação de autorização familiar (por escrito) não prevista na lei. Esta conduta inicial, mantida até hoje, teve sua adoção justificada por muitos no respeito aos familiares e também como forma de evitar conflito que poderia modificar a atitude de uma sociedade até então amplamente favorável à doação de órgãos.

Campanhas de educação pública esclarecendo os conceitos de morte cerebral e estimulando a doação pós-morte foram desencadeadas e a formação de profissionais especializados na doação - coordenadores de transplante - foi estimulada.

A Organização Nacional de Transplantes

A Organização Nacional de Transplantes (ONT) da Espanha surgiu posteriormente ao aparecimento dos primeiros resultados que mostravam aumento da atividade transplantantadora naquele país. Portanto, não podemos justificar o sucesso do “modelo Espanhol” apenas pela criação deste organismo, criado em 1989. O surgimento da ONT ocorreu a partir de uma intervenção dos pacientes em filas de espera de órgãos para transplante, em um ano em que o número de transplantes renais no país, até então crescente, diminui. Sentindo-se ameaçados, os pacientes recorreram ao Defensor del Pueblo, figura jurídica estatal que pode ser acionada por qualquer cidadão ou grupo de pessoas que necessite de ajuda social. Constatada a procedência da solicitação, não foi difícil chegar-se à constatação de que inúmeras dúvidas e conflitos relacionados à prática dos transplantes existiam, e que uma organização nacional poderia regulamentar a atividade, beneficiando no esclarecimento dos mesmos e estimulando o crescimento organizado da atividade transplantadora.

Coube ao Dr. Rafael Matesanz, nefrologista espanhol, a tarefa de planejar a estratégia de ação e coordenação da ONT em seus anos iniciais (3), sendo este cargo transmitido em meados do ano passado para a Dra. Blanca Miranda, atual coordenadora nacional. Em seu décimo ano de vida, a ONT continua com as mesmas funções de seu início de atividade, ou seja, coordenar a atividade de transplante de órgãos e tecidos em todo o território espanhol, participar da elaboração de normativas e informes técnicos relacionados à mesma área, desenvolver estudos a partir dos dados gerados pelos centros extratores e transplantadores e, de máxima importância, informar a sociedade e difundir as atividades das equipes através de contatos com a mídia e administração do país. Para a execução de suas múltiplas funções, a ONT foi estabelecida em um escritório central, situado junto ao Ministério da Saúde em Madrid, funcionando 24 horas por dia com uma equipe de médicos, enfermeiros e auxiliares administrativos (3).

Os Coordenadores Autônomos de Transplantes (“Transplant Procurement Managers”)

A intensa atividade transplantadora observada na Espanha não seria possível sem a figura que podemos considerar como pilar de todo o sistema: o coordenador intra-hospitalar autônomo de transplantes (TPM). O perfil deste  profissional da área da saúde, inicialmente um médico ou enfermeiro originado de diferentes áreas (anestesia, medicina intensiva, nefrologia) e dedicação parcial de tempo começou a ser tratado no início dos anos 80, tendo evoluído nos últimos anos para uma função muito bem estabelecida, para a qual dedica-se exclusivamente: obter órgãos para transplante (4). Ou seja, muito antes da criação de qualquer organização de transplantes, já existiam profissionais trabalhando neste sentido.

Com o objetivo de detectar potenciais doadores em seu próprio hospital, do qual integra o corpo clínico permanente (“staff”), o TPM percorre diariamente as áreas onde a patologia cerebral é mais freqüentemente observada - serviços de emergência, terapia intensiva ou neurocirurgia - e estabelece contato com os demais profissionais, promovendo desta forma a comunicação dos casos de morte encefálica . Quando um doador potencial é detectado, o coordenador autônomo ou a equipe de coordenação (nos hospitais com maior número de leitos) passa a acompanhar o caso juntamente com os outros especialistas. A atuação do TPM é feita de forma independente das equipes transplantadoras, que só são acionadas após a doação. Cabe à equipe de coordenação possibilitar que todos os procedimentos necessários para confirmação do diagnóstico de morte cerebral sejam realizados, além de certificar-se  da realização dos - cada vez mais importantes - exames para detecção de  doenças potencialmente transmissíveis pelo doador. Após a confirmação da morte cerebral, firmada sempre por 3 profissionais independentes das equipes de transplante (em geral 1 neurologista ou neurocirurgião, 1 intensivista e 1 radiologista) e avaliação dos resultados de exames realiza-se a entrevista familiar e, confirmando-se a doação, iniciam-se os preparativos para a cirurgia de extração dos órgãos . Diante da escassez de órgãos, as doações múltiplas são a regra geral, o que implica na necessidade de coordenar a ação de múltiplas equipes, freqüentemente proveniente de diferentes hospitais.

De forma resumida, o TPM viabiliza a transformação do doador potencial em doador efetivo de órgãos para transplantes, estando a qualidade destes sob responsabilidade direta deste profissional. O sucesso da atuação dos coordenadores de transplante fez com que atualmente a maior parte dos hospitais espanhóis de grande porte tenham um ou mais profissionais atuando nesta área. Dados atuais da ONT confirmam a existência de 133 equipes de coordenação de transplantes, distribuídas pelas 17 Comunidades Autônomas espanholas (5).

Resultados

Podemos analisar os resultados obtidos na Espanha através de pelo menos duas abordagens distintas. Comparando a atividade com os outros países da Europa e do mundo ou analisando a evolução anual dos transplantes no próprio país. Ambas as formas de observação convergem para a constatação de que muito progresso foi obtido a partir da política adotada, fazendo do “modelo espanhol” um dos motivos de orgulho para administração sanitária daquele país.
Em seu relatório anual de Janeiro de 1998, a ONT mostra que, 9 anos após a promulgação de sua lei de transplantes, a atividade no país continua a aumentar (6). A análise da atividade relacionada à doação, indexada por milhão de habitantes (p.m.p.), mostra que atualmente a Espanha é o país com o maior índice de doadores no mundo, aproximando-se da espetacular taxa de 30 doadores p.m.p. (Figura 1).

Internamente observam-se grandes diferenças entre as 17 comunidades autônomas (CCAA) quanto aos índices de doação, sendo estes mais elevados na CCAA da Catalunya (39 p.m.p.), berço dos coordenadores de transplante e onde está concentrada a maior parte destes profissionais.
Consequentemente à grande oferta de órgãos, observou-se significativo aumento nos índices de transplantes dos diferentes órgãos, superando a atividade dos EUA, por exemplo, nos transplantes renais e hepáticos (Tabela 1).
 

Tabela 1. Atividade em transplantes de órgãos sólidos nos diversos países*

Organização	doadores      (p.m.p)	doações múltiplas           (%)	Tx renais cadav.      (p.m.p)	Tx hepáticos       (p.m.p.)	Tx cardíacos     (p.m.p.)
Eurotransplant	15.1	63	27	8.2	6.8
E.F.G. (França)	15.5	?	24	11.1	7.4
Itália	10.1	84.7	18.3	7.1	6.9
ONT (Espanha)	27	83.4	46	18.1	7.2
Portugal	20	45	36.8	7	0.5
USA (UNOS)	20.9	82	33.7	15.3	9.5

 *Dados de 1995, Conselho de Europa.

A  melhora nos índices de transplantes cardíacos (atual 2⁰ mundial) é uma das metas da ONT para o próximo ano. Outra meta nacional é a redução na taxa de negativas familiares à doação, atualmente em torno de 25%. Também neste aspecto observam-se melhores resultados na Catalunya (16% das solicitações), onde observou-se aumento no número de doadores efetivos em relação a 1997 (+17%), apesar do pequeno aumento no n0 de doadores potenciais (+1%). É importante ressaltar que o perfil dos coordenadores nesta região é diferente das demais do país sendo exercido predominantemente por médicos com dedicação exclusiva. Estão cadastrados nesta região 8 hospitais para realização de transplantes e 26 hospitais para doação (Tabela 2). A atividade transplantadora nesta região é coordenada pela Organização Catalã de Transplantes (OCATT), criada a partir do Programa de Atenção ao Paciente Renal (PAIR) de 19827.
 

Tabela 2. Centros de captação e transplante cadastrados na CCAA Catalunya (dados da OCATT)

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Centros de captação

H. Clinic i Provincial	Pius H. de Valls	H. Arnau Vilanova
H. Bellvitge	H. G. Catalunya	H. Creu Roja B.
H. St Pau/Puigvert C. Quiron	H. S. Pau  S. Tecla	C. Sagrada Familia
H. G. Trias i Pujol	H. Barcelona	H. V. de la Cinta
H. G. Vall Hebron	C.H. Parc Tauli	I. Deixeus
H. Traumat. V. Hebron	H. M. Terrassa
H. M. Inf. V. Hebron	C.H. Manresa
H. del Mar	H. J. Trueta
H. S. Joan Deu	H. J. XXIIIH. S. Joan de Reus

Centros de transplante

H. Clinic i Provincial Pius H. de Valls	H. Bellvitge	H. St Pau/Puigvert
H. G. Trias i Pujol	H. G. Vall Hebron	H. Traumat. V. Hebron
H. M. Inf. V. Hebron	H. del Mar

Tanto a ONT quanto a OCATT adotam basicamente a mesma política quanto à distribuição dos órgãos para transplante. A partir de um modelo descentralizado de ação, cabe a estas organizações interferir na distribuição dos órgãos apenas nos casos em que não existe um receptor para o mesmo no hospital que gera a doação (centro captador) (8). Esta política estimula que cada hospital realize tantos mais transplantes quanto for sua capacidade de captar doadores, portanto não existe atividade transpantadora em hospitais que não têm equipes de captação. As exceções nas quais um órgão não é transplantado em seu hospital de origem são: pacientes hiperimunizados, crianças e os raros casos de urgências médicas para transplantes renais; retransplantes e urgências “zero” para os demais órgãos. Os critérios para inclusão de um paciente nesta última categoria são definidos em conjunto com a ONT em reuniões regulares com os representantes das equipes de cada órgão por CCAA.

Não existe portanto uma fila de espera única para transplantes, e sim um registro nacional da atividade transplantadora, cabendo à ONT o controle dos critérios adotados para seleção de cada paciente transplantado, certificando-se que esta ocorra de acordo com o estabelecido. No caso de dúvidas nesta prática são acionados os comitês de transparência e/ou de conflito, formado por representantes das diversas partes interessadas e da sociedade. Ou seja, cada centro de transplante tem sua lista de espera e não é permitido a um paciente entrar em mais de uma lista. As doações efetivas são comunicadas imediatamente à ONT através das coordenações regionais (uma por CCAA) visando à possibilidade de existência de alguma urgência “zero” ou compatibilidade com um hiperimunizado - nestes casos o centro gerador cede o órgão, mas posteriormente é ressarcido com outro equivalente pelo centro que realizou o transplante. A realização de qualquer transplante deve ser comunicada à ONT no prazo máximo de 24 horas.

A ONT organiza ainda um rodízio entre os diferentes hospitais para os casos em que não haja receptor no centro captador dos órgãos. Este consiste em rodízios regionais e setoriais, cabendo à OCATT a oferta dos órgãos às outras organizações européias nos casos em que em toa a Espanha não haja um receptor (situação cada vez mais rara).

Sendo toda atividade transplantadora na Espanha realizada em hospitais da rede pública (à exceção de um centro na CCAA de Navarra), cabe à ONT o gerenciamento de um orçamento anual de aproximadamente 1 milhão de dólares/ano (130 milhões de pesetas). Aproximadamente 1/3 deste valor (40 milhões pcts) é aplicado em programas de educação continuada. A distribuição dos recursos restantes é variável de acordo com a atividade de cada hospital transplantador, que recebe uma parte dos mesmos pré-fixada e outra proporcional ao número de doadores gerados a cada ano. Procura-se estimular as doações de múltiplos órgãos remunerando-se este tipo de doação com valores 50% superiores às doações de apenas um tipo de órgão.

Conclusões

Os dados apresentados demonstram o resultado de uma política de transplantes adotada na Espanha há cerca de 10 anos. No entanto, é importante reconhecer que as decisões que levaram à construção de uma organização nacional surgiram a partir de uma atividade profissional intensa, onde destacou-se a figura do coordenador de transplantes, dando seus primeiros passos muito antes do seu reconhecimento pelas gerências administrativas ou, posteriormente, pelas sociedades científicas. Este esforço, aliado às organizações de pacientes, principais beneficiados pela drástica transformação ocorrida naquele país, fez com que o “modelo espanhol” tenha obtido a atenção mundial no sentido de ser copiado ou adaptado em outros países.

Para que copiássemos o modelo espanhol com sucesso em nosso país teríamos que transformar o Brasil em Espanha, com seus problemas, cultura e estrutura política (vale lembrar que trata-se de uma monarquia parlamentarista) e social.
A experiência espanhola, no entanto, representa um exemplo de como resultados positivos podem surgir após um planejamento adequado e execução minuciosa de um projeto.

Diagnosticando apropriadamente nossos problemas e planejando nossa política de transplantes de acordo com o que nos pareça mais adequado (nossas respostas para nossos problemas) teremos tudo o que precisamos para construir um modelo tão eficaz - ou até mesmo melhor - do que o espanhol.
Depende de todos nós. Que cada um faça a sua parte.

Agradecimentos: o trabalho realizado foi possível graças à atenciosa colaboração da equipe de coordenação do Hospital Clinic y Provincial, Universidade de Barcelona (Drs. Marti Manyalich, Catiana Cabrer, Jacinto Sanchez, Silvia López-Coll, Aurora Navarro e David Paredes), à Enfa. Carmen Segovia (ONT, Madrid) e às Dras. M. Jésus Felix Facerias e M. Teresa Aguayo i Alvarez  (OCATT, Barcelona).

1) Gil-Vernet JM, Talbot-Wright R, Carretero P, et al. Trasplante renal ortotópico y resultados de 139 casos consecutivos. Cir Esp 3: 310-320, 1989.

2) Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, que desarrolla la Ley 30/1979 sobre Extracción e Transplante de Organos.

3) Matesanz R. Organización Nacional de Trasplantes: La consolidación de una estructura. Rev Esp Trasp 1: 81-84, 1992.

4) Aranzabal J. La figura del Coordinador Hospitalario. Rev Esp Trasp 1: 10-15, 1992.

5) Matesanz R, Miranda B, Felipe C, Naya MT. Organ procurement in Spain: The national organization on transplants. In: Touraine. Organ shortage: the solutions. Kluwer Academic Publishers. Dordrecht; pp 167-177, 1995.

6) Informe anual de l’Organització Nacional de Trasplantaments (ONT). Espanya, 1998.

7) Organizational Transplant Model in Catalunya: The OCATT. Viedma MA, Aguayo MT, Vicente R, Fernandez E. Transplant Proc 27: 2399-2403, 1995.

8) Matesanz R, Miranda B, Felipe C, Fernández M, Naya T. The National Transplant Organization. Donation, Evolution and Transplant Activity in Spain. In: Matesanz R, Miranda B (Eds). Organ donation for transplantation. Grupo Aula Médica. Madrid; pp. 19-34, 1996.