1. MARIA GORETTI M. G. PENIDO 
3. MARIA LÚCIA S. F. MOREIRA 
4. ANA LUIZA F. TUPINAMBÁ 
5. ANDERSON FRANÇA 
6. MARCELO F. O. SOUTO 

1. Mestre e Doutora em Medicina (Pediatria) – Faculdade de Medicina - UFMG
2. Professora Adjunta - Mestre em Medicina (Pediatria) - Faculdade de Medicina - UFMG
3. Acadêmica da Faculdade de Medicina - UFMG
4. Acadêmico da Faculdade de Medicina - UFMG
5. Acadêmico da Faculdade de Medicina - UFMG

INSTITUIÇÃO:

UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA - HOSPITAL DAS CLÍNICAS - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – BELO HORIZONTE – MINAS GERAIS

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

MARIA GORETTI M. G. PENIDO
RUA TOMÉ DE SOUZA, 1292 APTO 101,
LOURDES, CEP: 30 140 131, BELO HORIZONTE,
MINAS GERAIS, BRAZIL
E-MAIL: gabrielp@gold.com.br
TELEFAX: (031) 241 4466
TELEFONE: (031) 225 2885 – 2843451

RESUMO EM PORTUGUÊS:

OBJETIVOS: Abordagem de alguns aspectos epidemiológicos relacionados à microhematúria assintomática em crianças e adolescentes.
MÉTODOS: Foram avaliados 680 pacientes pediátricos durante 8m período médio de 12 anos. Todos foram submetidos ao protocolo: exame clínico completo, com ênfase nos dados relacionados à hematúria: seu início, apresentação, sintomatologia associada. Foi abordado o uso de medicamentos, alimentação, relação com exercício ou trauma renal, história familiar de doença renal. Após isso a hematúria foi confirmada no exame de urina (5 hemácias por campo microscópico - 400x - em 3 amostras diferentes). Foram medidos cálcio, proteína e creatinina nessas amostras. O aspecto morfológico dos eritrócitos na urina foi avaliado por microscopia de contraste de fase. 
RESULTADOS: Eram 51% de pacientes masculinos e 49% femininos, sendo 62% brancos, 39% morenos, 4% pretos e em 5% cor não relatada. De acordo com a etiologia da hematúria 65% tinham alterações metabólicas, 9,5% nefropatia por IgA, 3% doença de Alport, 8% tinham outras nefropatias e 14,5% outros diagnósticos. A apresentação inicial foi macroscópica em 63% e microscópica em 37%. A faixa etária do primeiro aparecimento da hematúria foi pré-escolar em 49% dos pacientes, escolar em 30%, lactentes em 15% e adolescentes 6%. Quanto à morfologia das hemácias observou-se dismorfismo menor que 20% em 57% dos pacientes, maior que 80% em 25% dos pacientes, entre 20 e 80% em 10% deles e em 8% o estudo morfológico não foi feito. 57% tinham história familiar positiva para doenças renais.
CONCLUSÕES: Na abordagem da criança com hematúria, um diagnóstico comum em pediatria, é importante classificá-la como glomerular ou não-glomerular para guiar a propedêutica. O pediatra deve estar atento quanto a evolução do paciente e agir corretamente para  evitar o aparecimento de complicações. 
 

DESCRITORES: hematúria, dismorfismo eritrocitário, hipercalciúria, nefropatia por IgA

RESUMO EM INGLÊS (ABSTRACT):

OBJECTIVE: To assess some epidemiological aspects related to asymptomatic hematuria in children.
METHODS: In this study, 680 pediatric patients with hematuria were followed over a mean period of 12 years. The protocol followed by all of them was: clinical exam emphasizing data related to the erythrocyturia: presentation, associated symptoms, family history of nephropathy, relation to exercise, food, kidney trauma, use of medicine. After this the erythrocyturia was confirmed by urinalysis (at least 5 erythrocytes per microscopic field in three different samples). The morphology of the urine erythrocytes was assessed with phase contrast microscopy. Calcium, protein and creatinine in the urine were measured.
RESULTS: The patients were 51% male, 49% female. 62% of them were white, 43% non-white, 5% unknown. The etiologies of the hematuria were: metabolic disorders (65%), IgA nephropathy (9.5%), Alport disease (3.0%), other nephropathy (8.0%) and other diagnoses (14.5%). The presentation of erythrocyturia was macroscopic in 63%, microscopic in 37%. According to age of hematuria appearance, we had 49% in preschool age, 30% in elementary school age, 15% infants and 6% teenagers. In 57% of the patients, the erythrocyte dysmorphism were less than 20%, in 25% it were more than 80%, 10% had dysmorphism between 10 and 80% and in 8% the morphologic study wasn’t made. 57% of the patients had family history of nephropathy.
CONCLUSIONS: In the approach of a child with hematuria, a common pediatric diagnosis, it is important to classify it as glomerular or non-glomerular to guide the etiologic studies. The pediatrician must be aware of the patient’s evolution and act correctly to avoid the appearance of complications.
 

KEY WORDS: hematuria, erythrocyte dysmorphism, hypercalciuria, IgA nephropathy  

Introdução 

A hematúria assintomática configura alteração do trato urinário e merece especial atenção pela freqüência cada vez maior entre os diagnósticos nefrológicos pediátricos. Na prática diária elas aparecem como a segunda causa de consultas nefrológicas entre crianças e adolescente. Caracteristicamente, provocam grande ansiedade nos pais ou responsáveis, levando-os quase sempre à procura imediata de atenção médica para esclarecimentos diagnósticos. 

A prevalência da hematúria assintomática em escolares sadios é de 4,0 a 6,0%1 porém, repetindo-se o exame de urina após seis meses, a incidência cai para 0,5 a 2,0%¹. Também no paciente adulto a prevalência de hematúria microscópica assintomática é significativa sendo relatada em até 20% dos indivíduos². Na Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG são acompanhados atualmente 680 pacientes portadores de hematúria.
Hematúria é definida como a eliminação de um número anormal de hemácias na urina que deve ser quantificado posto que, pequena quantidade delas é eliminada diariamente na urina de indivíduos normais.³ O limite de normalidade para a microhematúria depende da técnica utilizada. Alguns autores consideram esse limite como a presença de 5 ou mais hemácias por campo de grande aumento, após centrifugação da amostra urinária.^4,5,6,7 Outros preferem avaliar a presença de hemácias por ml de urina após centrifugação, em microscópio com contraste de fase, considerando hematúria um número superior a 10000 hemácias por ml de urina.^4,7,8 
Sabe-se que as hematúrias podem ter origem glomerular e não glomerular ⁹ (Quadro I). Identificar uma ou outra origem é necessário e apropriado para que os exames complementares consecutivos sejam bem direcionados, livrando os pacientes de procedimentos invasivos e onerosos.¹⁰ Entretanto, essa diferenciação não é tão simples e freqüentemente o médico examinador encontra dúvidas. Diante disso, os objetivos desse estudo foram: analisar e descrever a apresentação e a evolução clínicas da microhematúria assintomática em crianças e adolescentes; ressaltar as peculiaridades próprias desses pacientes e indicar o direcionamento para o diagnóstico etiológico impedindo exames complementares desnecessários.

População estudada e métodos

Estudou-se 680 pacientes pediátricos portadores de hematúria originários do Ambulatório de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, durante um período médio de 12 anos. Todos eles foram submetidos a um protocolo específico descrito no Quadro II.
Foi feito um bom exame clínico dando ênfase à data do início da hematúria e o tipo de sua apresentação. Se macro ou microscópica, se intermitente ou persistente e se era acompanhada de outros sinais ou sintomas como: dor abdominal, febre, edema, disúria, erupções cutâneas, púrpura, artralgia, dispnéia e outros. Investigou-se também se era precedida ou precipitada por outros fatores como: exercícios físicos e/ou traumatismo renal. Com relação ao fluxo urinário avaliou-se se era inicial, terminal ou total (durante todo o ato da micção) e se havia coágulos sanguíneos. Outra importante informação colhida foi se havia uso de medicamentos como analgésicos, ciclofosfamida e anticoagulantes e uso de alimentos que pudessem modificar a cor da urina. No exame físico esteve-se atento ao peso, estatura, pressão arterial, presença de edema, palidez, equimoses, petéquias, hemangiomas, massas e sopros abdominais. Ao examinar a genitália era essencial a observação de sangramentos, infecções, traumatismos e, nas púberes, verificar a coincidência com o fluxo menstrual. A história familiar era também importante e procurou-se informações sobre doenças renais como: litíase, insuficiência renal, diálise, transplantes renais, surdez e anemias.
Após o exame clínico fez-se a confirmação da hematúria através do exame de urina rotina ou urinálise. Para inclusão no estudo os pacientes deveriam ser portadores de hematúria confirmada em 3 exames de urina em dias diferentes, considerando a presença de mais de 5 hemácias por campo de grande aumento (400x) após centrifugação ou considerou-se hematúria um número superior a 10000 hemácias por ml de urina. O padrão morfológico das hemácias foi analisado à microscopia de contraste de fase.
Os pacientes foram orientados por carta para fazerem o esvaziamento vesical logo ao despertar e comparecerem ao laboratório em jejum absoluto. O período de jejum variou com a idade e foi mais prolongado naqueles com maior idade. O material foi colhido dentro das normas técnicas de coleta de urina, no laboratório, após antissepsia com água e sabão e os pacientes foram acompanhados por técnicos especializados. Pacientes femininas em períodos menstruais foram excluídas do estudo temporariamente, e orientadas a repetir o exame em outro período. Imediatamente após a coleta do material processava-se a centrifugação de 10ml da urina por 5 minutos a 2500rpm.11,12,13 Após a centrifugação desprezava-se 9,5ml do sobrenadante e utilizava-se o restante 0,5ml da urina colocando-o numa câmara de contagem do tipo Fuchs-Rosenthal,12 para análise sob microscopia de contraste de fase. 
Todos os pacientes realizaram também dosagem de cálcio, proteína e creatinina na amostra colhida e foram avaliadas os resultados dos quocientes proteína/creatinina e cálcio/creatinina.
O estudo foi aprovado pelo Departamento de Pediatria e pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de UFMG. Os responsáveis pelos pacientes  foram informados sobre os procedimentos propostos no estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido concordando com a sua realização.
 

Resultados

Foram avaliados 680 pacientes, sendo 347 (51%) masculinos e 333 (49%) femininos. De acordo com a etiologia da hematúria 442 (65%) pacientes tinham alterações metabólicas, 65 (9,5%) eram portadores de nefropatia por IgA, 20 (3,0%) eram portadores de nefropatia de Alport, 54 (8,0%) tinham outras nefropatias variadas e 99 (14,5%) dos pacientes tinham outros diagnósticos (Figura I).
Em relação à cor da pele foram encontrados 442 (62%) pacientes brancos, 197 (39%) morenos, 27 (4,0%) pretos e em 34 (5,0%) a cor da pele não estava relatada (Figura I).
A apresentação inicial da hematúria foi macroscópica em 428 (63%) dos pacientes e microscópica em 252 (37%). De acordo com a idade do primeiro aparecimento da hematúria 333 (49%) dos pacientes eram pré-escolares, 204 (30%) escolares, 102 (15%) lactentes e 41 (6,0%) adolescentes (Figura II).
A morfologia foi avaliada em percentual dismórfico e número de linhagens diferentes de hemácias. Em 368 (57%) dos pacientes o dismorfismo eritrocitário era menor do que 20% e tinham um número de linhagens de hemácias menor do que 4; em 170 (25%) o percentual de dismorfismo era maior que 80% e o número de linhagens de hemácias estava acima de 4; em 68 (10%) o percentual de hemácias dismóficas estava entre 20 e 80% e o número de linhagens eritrocitárias era 4. Em 54 (8,0%) pacientes não havia estudo da morfologia das hemácias (Figura III).
Em relação à presença de história familiar de doença renal, 245 (36%) pacientes relataram litíase renal; 68 (10%) relataram outros casos de hematúria; 34 (5,0%) relataram outras nefropatias; 20 (3,0%) relataram surdez, outros 20 (3,0%) relataram insuficiência renal crônica, e 82 (12%) pacientes fizeram relato de outras doenças renais. Em 292 (43%) pacientes não houve referências a doenças renais na família (Figura IV).

Discussão

A hematúria microscópica assintomática representa sempre um desafio. Definir a etiologia das hematúrias em glomerular e não glomerular é fundamental e conveniente para que a propedêutica seguinte seja bem orientada e otimizada.10 O exame do sedimento urinário feito por um examinador treinado é simples, de baixo custo, não invasivo e que pode ser repetido quantas vezes forem necessárias.¹⁴ É o método através do qual confirma-se o diagnóstico e estuda-se a morfologia das hemácias. Para que se obtenha êxito na localização da hematúria é necessário sistematizar a avaliação do paciente de acordo com o Quadro II. 
O padrão morfológico das hemácias analisado à microscopia de contraste de fase e o número de linhagens diferentes encontrado,⁹ aliados a presença de proteinúria, microalbuminúria e cilindrúria hemática delinearam o caminho a seguir na propedêutica e direcionou a investigação para hematúria glomerular ou não glomerular. O Quadro III esquematiza a conduta diagnóstica e a propedêutica a ser seguida diante das hematúrias.
Estabelecido o diagnóstico de hematúria glomerular, o primeiro passo é acalmar os pais ou responsáveis e sensibilizá-los para a necessidade de controles ambulatoriais periódicos. Esses controles são indispensáveis para que se possa fazer o acompanhamento da patologia durante sua história natural. Habitualmente as hematúrias monossintomáticas evoluem sem complicações e com bom prognóstico. No entanto, algumas delas poderão evoluir com hipertensão e/ou proteinúria, chegando até a deterioração da função renal. Assim sendo, a observação do desenvolvimento pondero-estatural, da pressão arterial, a história de edema, proteinúria, alterações na complementenemia e outros sinais e sintomas menores, podem implicar em propedêutica mais apurada como por exemplo a biópsia renal percutânea. 
Para a indicação da biópsia renal nos pacientes com hematúria glomerular são consideradas basicamente, três situações diferentes. Naqueles pacientes nos quais já existem hipertensão arterial, proteinúria persistente, complemento sérico persistentemente baixo ou um déficit de função renal, não há dúvidas sobre a indicação desse procedimento. Entretanto, naqueles pacientes nos quais a hematúria é isolada, sem alteração da pressão arterial, sem proteinúria ou alteração de função renal, a biópsia renal será indicada naqueles com história familiar de doença renal glomerular, insuficiência renal crônica, diálise ou transplante renal. Os pacientes com hematúria isolada sem história familiar das patologias renais citadas poderão ser acompanhados ambulatorialmente. 
Na condução clínica das crianças e adolescentes com hematúria glomerular é importante enfatizar que eles devem manter suas atividades físicas habituais. Nenhuma restrição é feita desde que o paciente esteja sendo devidamente acompanhado. A dieta é liberada e na medida do possível adequada às necessidades específicas para o sexo e faixa etária correspondentes. Desse modo o paciente pode levar vida normal.
Até há algum tempo o diagnóstico de hematúria estava ligado às doenças neoplásicas do rim, infecções urinárias, anormalidades anatômicas ou à desordens túbulointersticiais e glomerulares. As chamadas alterações metabólicas e os cálculos urinários não figuravam como causa de hematúria não glomerular. Hoje, a hipercalciúria^5,15,16,17 e a hiperuricosúria^5,15 idiopáticas têm sido aceitas amplamente como uma causas de hematúria macro e microscópica em crianças, ainda que não associadas à doença litiásica renal. Assim sendo, diante de uma criança com hematúria, acompanhada ou não de infecção do trato urinário ou dor abdominal, o pediatra deve sempre aventar a possibilidade de hipercalciúria e hiperuricosúria idiopáticas ou de litíase do trato urinário. A Hipercalciúria Idiopática é definida como uma excreção urinária de cálcio igual ou maior que 4mg/kg/24h para ambos sexos e qualquer faixa etária.^18,19,20 Outro critério adotado para definição de hipercalciúria seria um valor acima de 0,25 para a relação cálcio(mg/dl)/creatinina(mg/dl) em urina de amostra única colhida com jejum.^22,23 Este quociente é utilizado especialmente para crianças muito pequenas ou para aquelas maiores sem controle esfincteriano vesical noturno.
A Hiperuricosúria é definida como uma excreção de ácido úrico em urina de 24 horas maior ou igual a 300mg para os pré-escolares, 450mg para os escolares e 600mg para os adolescentes.²¹ Outro critério utilizado é a excreção de ácido úrico em urina de amostra única matinal colhida com jejum, corrigida pelo clearance de creatinina (em mg/100ml do ritmo de filtração glomerular - RFG), isto é, excreção de ácido úrico por decilitro do ritmo de filtração glomerular de creatinina. É calculada do seguinte modo segundo Simkin et al., em 1979²³ e pode ser utilizada em crianças sem controle esfincteriano vesical noturno:

Uau x Scr   (mg/dl)    onde:
     Ucr

Uau: concentração de ácido úrico na urina em mg/dl
Scr: concentração de creatinina sérica em mg/dl
Ucr: concentração de creatinina na urina em mg/dl

Valores maiores ou iguais a 0,47 para qualquer faixa etária são considerados hiperexcreção de ácido úrico.21 Este critério é hoje considerado mais fidedigno.
Os objetivos do tratamento das alterações metabólicas são: o desaparecimento da hematúria, a prevenção da formação de cálculos, a redução da morbidade, a redução dos índices de intervenção cirúrgica e a correção das manifestações extra-renais da doença
O prognóstico das crianças assintomáticas portadoras de alterações metabólicas ainda é desconhecido. Provavelmente, parte delas nunca formará cálculos, entretanto, outra parte significativa evoluirá para a formação de litos em espaço de tempo ainda também desconhecido.²⁴ Estes fatos, sugerem que o acompanhamento desses pacientes é essencial, como também, o conhecimento íntimo das alterações metabólicas, para que se possa atuar de maneira objetiva na prevenção da formação lítica e de todas as outras manifestações extrarrenais.
No estudo observou-se predominância absoluta das alterações metabólicas como causa de microhematúria assintomática. Em seguida, a nefropatia por IgA aparece como a principal causa de hematúria glomerular (Figura V). De acordo com o citado, na maioria dos casos o percentual de alterações morfológicas das hemácias era menor do que 20% ou havia menos de 4 linhagens diferentes delas à microscopia de contraste de fase. Isso é de extrema importância na prática pediátrica pois orienta o clínico, direcionando sua conduta. Em relação ao sexo não observou-se diferenças. 
Pode-se dizer que a hematúria é uma doença que aparece em pacientes de pele branca e morena. O percentual de pacientes pretos é insignificante (Figura II).
A hematúria tinha seu início principalmente em pacientes pré-escolares e escolares (Figura III) e nesse primeiro episódio a hematúria era macroscópica (63%), na maioria dos casos.
A história familiar para alguma doença renal esteve presente na maioria dos casos estudados, demonstrando um envolvimento genético nessas patologias. Destaca-se a história de litíase renal na família em 36% dos casos (Figura V).
Após o que foi citado, conclui-se que realmente as hematúrias têm presença marcante na lista de diagnósticos de pacientes pediátricos e que a definição da origem do sangramento é vital para que se possa avaliar seu modo de evolução, bem como as abordagens cabíveis a cada caso. 

Referências bibliográficas

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24. Hisano S. Asymptomatic isolated microhematuria: natural history of 136 children. Pediatr Nephrol. 1991;5:578-81.
 
 

QUADRO I PRICIPAIS CAUSAS DE HEMATÚRIA
GLOMERULARES:
GN PROLIFERATIVA:
		PÓS-INFECCIOSA ( GNDA)
		NEFROPATIA IgA (DOENÇA DE BERGER)
		MEMBRANOPROLIFERATIVA
		PROLIFERATIVAMESANGIAL
		GN. LÚPICA
		NEFRITEDAPÚRPURADEHENOCH-SCHÖNLEIN
		GN. CRESCÊNTICA
MEMBRANABASAL:
		SÍNDROMEDEALPORT
GN NÃO PROLIFERATIVA:
		NEFRITEHEREDITÁRIAPROGRESSIVA
		NEFROPATIAMEMBRANOSA
		NEFROESCLEROSE
		ALTERAÇÕESVASCULARES
NÃO GLOMERULARES:
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
ALTERAÇÕES METABÓLICAS:
		HIPERCALCIÚRIA
		HIPERURICOSÚRIA
LITÍASE RENAL
HEMATÚRIA DE EXERCÍCIO
HEMANGIOMA RENAL
MALFORMAÇÕES RENAIS (CISTOS)
OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO
CAUSASHEMATOLÓGICAS
TUMORES
OUTRAS:
	TUBERCULOSE
	TRAUMA ABDOMINAL
	QUEIMADURAS
	FÍSTULA ARTERIOVENOSA
	TROMBOSE VEIA RENAL
	HEMANGIOMA VESICAL
	CORPO ESTRANHO
	MEDICAMENTOSA
__________________________________________________________________________________________

QUADRO II AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM HISTÓRIA DE HEMATÚRIA
 

*ANAMNESE :

· INÍCIO DA HEMATÚRIA
· APRESENTAÇÃO MACRO E/OU MICROSCÓPICA
· SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS (DOR ABDOMINAL, FEBRE, DOENÇAS RESPIRATÓRIAS, EDEMA, ESFORÇO, OUTROS)
· RELAÇÃO COM TRAUMA RENAL OU EXERCÍCIO
· USO DE MEDICAMENTOS, ALIMENTAÇÃO

 *HISTÓRIA  FAMILIAR

 *EXAME  FÍSICO

 *EXAMES  LABORATORIAIS  INICIAIS:

· URINA:

· ROTINA 
· GRAM DE GOTA DE URINA NÃO CENTRIFUGADA
· SEDIMENTOSCOPIA POR CONTRASTE DE FASE: DISMORFISMO DE HEMÁCIAS E NÚMERO DE LINHAGENS DIFERENTES DE HEMÁCIAS NA URINA
· RELAÇÃO PROTEÍNA/CREATININA EM AMOSTRA URINÁRIA ÚNICA

· SANGUE:

· HEMOGRAMA

QUADRO III AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM HEMATÚRIA

HEMATÚRIA  CONFIRMADA:

· LOCALIZAÇÃO DA HEMATÚRIA

· MORFOLOGIA DE HEMÁCIAS
· N° LINHAGENS DIFERENTES (MICROSCOPIA DE FASE)
· CILINDRÚRIA HEMÁTICA
· RELAÇÃO PROTEÍNA/CREATININA

FIGURA I
DISTRIBUIÇÃO POR SEXO E COR DA PELE (n=680)

FIGURA II
FAIXA ETÁRIA DE APARECIMENTO DOS PRIMEIROS SINTOMAS (n=680)

FIGURA III
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO (n=680)

FIGURA IV
HISTÓRIA FAMILIAR DE DOENÇA RENAL (n=680)

FIGURA V
DISTRIBUIÇÃO DAS HEMATÚRIAS ENTRE OS PACIENTES DO AMBULATÓRIO DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UFMG (n=680)