Ivan Carlos Ferreira Antonello

Resumo
Paralisia periódica hipopotassêmica (PPH) é uma síndrome incomum que pode gerar risco de vida potencialmente tratável, quando reconhecida e apropriadamente abordada. Hipopotassemia representa um grande e heterogêneo grupo de situações caracterizadas clinicamente por fraqueza sistêmica. Uma das causas possíveis de hipopotassemia e paralisia periódica é tireotoxicose relatada neste artigo.
 Esta síndrome, relacionada à tireotoxicose,  é descrita em populações asiáticas, sendo incomum em brancos e negros. Caracterizada por episódios súbitos e recorrentes de paralisia flácida, geralmente afeta de forma simétrica grupos musculares proximais dos membros inferiores. Os episódios são mais comuns após exercícios físicos intensos e ingestão de grandes quantidades de carbohidratos. A hipopotassemia resulta da alteração na distribuição transcelular de potássio e não na quantidade corporal deste íon. 
 Neste artigo descreve-se um caso de PPH tireotóxica em um jovem caucasiano, sulamericano, com diagnóstico de hipertireoidismo por doença de Graves. A revisão apresenta diagnõsticos diferenciais e discute o manejo da situação. 

Introdução
 Fraqueza muscular é queixa freqüente em serviços de emergência e o seu diagnóstico diferencial inclui causas neurológicas, metabólicas e infecciosas (quadro 1). Paralisia hipopotassêmica, síndrome clínica caracterizada por fraqueza aguda sistêmica e baixo potássio sérico, é etiologia rara porém tratável de fraqueza aguda. Mortes por insuficiência respiratória e arritmias têm sido relatadas, denotando a importância do diagnóstico desta situação(1).
Paralisia periódica hipopotassêmica é situação incomum, potencialmente letal e que, também, pode ser provocada por tireotoxicose (2). A literatura demonstra que o diagnóstico de PPH tireotóxica (PPHT) em seus primeiros episódios é, frequentemente, não lembrado(1) (2) (3).(4). Isto ocorre, entre outras causas, pela pouca familiaridade dos médicos com esta desordem. 
 Nas populações asiáticas PPHT é relatada em 1,9% dos casos de hipertireoidismo, sendo bastante rara entre negros e caucasianos (3). Predomina no sexo masculino, iniciando entre a segunda e quarta década de vida (1) (4). Em mulheres, episódios podem ocorrer mais frequentemente durante a gravidez. (5) (6).
 Sabe-se, há várias décadas, que embora as muitas as causas de hipopotassemia (quadro 2) certos casos são resultado de disbalanço entre influxo e efluxo celular. Há anormalidades nos aspectos moleculares do fluxo transcelular de potássio que podem esclarecer algumas formas de diminuição da concentração sérica deste íon, além das já bem conhecidas que se justificam pela habilidade da secreção de potássio na urina pelo segmento distal do nefron. Entre as anormalidades de fluxo de membrana celular temos a Paralisia periódica hipocalêmica familiar (PPHF), a intoxicação por bário e a PPHT(5) (7).
 

Os achados clínicos mais freqüentes de depleção de potássio (K) são neuromusculares, embora outros sistemas como cardiovascular e gastrointestinal possam ser afetados. Fraqueza global e acentuada, especialmente dos Membros inferiores (MsIs), tem sido encontrada, podendo a severidade desta fraqueza se estender para musculatura respiratória, bulbar e cranial. A manifestação laboratorial mais proeminente desta situação é o potássio sérico menor do que 3,5 miliequivalentes (mEq) por Litro (L) (1). 
Em humanos no estado de repouso, o K sérico permanece constante entre 3,8 e 4,8 miliequivalentes (mEq) por litro (L). Dois aspectos são dignos de menção quando se discute estabilidade da concentração plasmática de potássio. Primeiro, após a ingestão de 30 a 40 mEq de potássio, ou seja uma quantidade aproximadamente igual a metade de todo conteúdo extra celular normal, a concentração de potássio sérico aumenta menos do que 1 mEq/L. Segundo, 98 por cento do potássio está localizado dentro da célula, numa concentração de 140 a 150 mEq/L. Assim, existe um grande gradiente de concentração para que o potássio se difunda da célula para o fluido extra celular, no entanto há uma permeabilidade limitada. A saída do íon através dos canais de potássio da membrana celular  é compensada pela entrada mediada pela atividade da bomba de sódio e potássio, mantendo o equilíbrio (5).
 Neste relato descrevemos um caso de PPHT em paciente caucasiano, descendente de portugueses, com diagnóstico de hipertireoidismo por doença de Graves 

Relato de Caso
 R. O.C., branco, descendente de portugueses, 33 anos, solteiro, comerciário, procurou o setor de emergência do Hospital São Lucas da PUCRS, com queixa de fraqueza em membros superiores (MsSs) e inferiores (MsIs). O quadro iniciou dois dias antes, após exercício físico vigoroso – havia jogado futebol – e progrediu com piora progressiva dos sintomas até paralisia dos MsIs. Referia que há quatro anos tinha episódios de “cansaço e travamento dos membros” que são periódicos e pareciam se acentuar com o esforço. A história médica pregressa não evidenciava nada digno de nota. Exame físico mostrava paciente com sobrepeso que apresentava tetraparesia com comprometimento predominantemente proximal, reflexos profundos diminuídos em MsSs e abolidos em MsIs. Os exames laboratoriais sangüíneos evidenciaram sódio 138 mEq/L, cloretos 98 mEq/L, potássio 1,9 mEq/L, bicarbonato 22,9 mEq/L, magnésio 1,7 mg/dL, cálcio 9 mg/dL, fósforo 1,4 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL e VSG 34 mm. Hemograma, glicemia de jejum, CPK, TGO, TGP, GGT, colesterol, triglicerídeos, albumina e exame qualitativo de urina foram normais. As hipóteses iniciais foram Miastenia gravis, Síndrome de Guillain-Barré e Hiperaldosteronismo primário. O paciente foi hospitalizado e acompanhado pelo Serviço de Neurologia que iniciou com solução glicosada a 5% e aproximadamente 52 mEq de potássio para correr em 12 horas. Solicitada nova bioquímica sérica 6 horas após os resultados foram: sódio 139 mEq/L, potássio 4 mEq/L, cloretos 99 mEq/L, bicarbonato 22,4 mEq/L, magnésio e fósforo séricos foram normais. O paciente estava sem queixas e com exame físico normal. Recebeu alta para controle em ambulatório, após avaliação do nefrologista que concordou com a conduta.
 Seis dias mais tarde, o paciente, o paciente procurou novamente o setor de emergência do Hospital São Lucas da PUCRS com as mesmas queixas que motivaram a internação anterior. Informou, quando questionado,  que tinha palpitações intermitentes há algum tempo e pouca tolerância ao calor. Referia, nesta oportunidade, alimentação copiosa no dia precedente e não lembrava ter realizado nenhum esforço físico significativo. Soube-se, também, que uma prima de primeiro grau teve hipertireoidismo e foi tratada com iodo. O exame físico mostrava paresia e reflexos abolidos nos MsIS, frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto e pressão arterial de 150/100 mm de Hg. Eletrocardiograma de repouso mostrava taquicardia sinusal, prolongamento de QT e alterações inespecíficas da repolarização ventricular. Exames laboratoriais evidenciaram os seguintes resultados na análise do plasma: sódio 141 mEq/L, potássio 2,2 mEq/L, cloreto 99 mEq/L, bicarbonato 24,2 mEq/L, magnésio 1,8 mg/dL, cálcio 9,2 mEq/L, fósforo 3 mEq/L, creatinina 0,9 mEq/L e exame qualitativo de urina normal. Hospitalizou sob os cuidados do Serviço de Nefrologia e recebeu reposição endovenosa de potássio para correr em tono de 60 mEq/L em 24 horas. Dezesseis horas após, melhorou das queixas de fraqueza, relatou episódios de palpitações, desaparecendo a paresia de MsIs e com reflexos profundos normais. O potássio sérico foi de 4,1 mEq/L e o restante da bioquímica do sangue normal. A hipótese diagnóstica passou a ser Paralisia periódica hipocalêmica familiar ou Paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica, tendo iniciado com beta bloquedor (propranolol 20mg três vezes ao dia). A investigação laboratorial confirmou a hipótese de hipertireoidismo: T4 total 18,1 µg/dL (normal 4,5-12,5), T3 301 µg/dL (normal 94 –170) e TSH menor que 0,01 ?UI/mL (0,4 – 4,0). Passou a usar propilturacil 100 mg, 2 cp  2 vezes ao dia e teve alta hospitalar. Nos controles ambulatorial tem estado assintomático, com exames de laboratório evidenciando eutireoidismo e K sérico normal.

Discussão
 Hipótese de paralisia hipopotassêmica poderia ser considerada em pacientes que apresentam início súbito de fraqueza motora envolvendo um ou mais membros, arreflexia, sem alteração do nível de consciência ou de função esfincteriana e evidência laboratorial de hipopotassemia (1) (2) (3) . A maioria dos casos de paralisia hipopotassêmica incluem Paralisia periódica familiar, Paralisia periódica tireotóxica e intoxicação por bário (1) (6) 
PPHF é mais encontrada em indivívuos caucasianos. PPHT é uma situação incomum de PPH, que ocorre primariamente em homens de descendência asiática - em torno de 90% de todos casos relatados na literatura - , incluindo japoneses, chineses, vietnamitas, coreanos, filipinos e índios americanos (1) (2). Em nosso caso, o paciente era caucasiano, descendente de portugueses e, diferente da maioria dos relatos(2), os episódios de paralisia não ocorreram à noite. Acima de 80% dos casos iniciam entre 20 e 40 anos de idade e menos do que um terço têm uma história familiar de PPH (6). Em R.O.C., como nos sete casos relatados por Ober (3), a paralisia foi precedida de exercício físico ou ingesta de grande quantidades de carbohidrato. 
Hipopotassemia é a anormalidade eletrolítica mais consistente (1) (2) (3) (5) (6) (7), entretanto pequena hipofosfatemia e hipomagnesemia costumam estar presentes na PPHT (1) (2) (8). O diagnóstico foi possível a partir de evidências da correção demasiadamente rápida de hipopotassemia e das manifestações clínicas de fraqueza e paralisia. Embora o potássio houvesse sido reposto nas duas internações hospitalares, a quantidade aministrada não bastaria para o aumento de quase 2 mEq/L no soro. Não parecia haver depleção total de potássio e sim movimento do íon para o espaço intracelular. Desta maneira, a hipótese de que o defeito que levava à hipopotassemia pudesse ser de distribuição entre os compartimentos foi a mais plausível.
 A literatura ao tratar de PPH relata associações ao uso ácido p-aminosalicílico, de tiazídicos, ureterosigmoidostomias bilaterais, acidose tubular renal, síndrome de Fanconi, nefropatia perdedora de potássio, hiperaldosteronismo primário e, mais raramente, tireotoxicose(6). R.O.C. tinha história de palpitação, pouca tolerância ao calor, antecedente familiar de doença tireoidiana se apresentava taquicárdico, com níveis pressóricos aumentados permitindo a hipótese diagnóstica de  hipertireoidismo e Doença de Graves. Os sintomas de decompensação tireoidéia  destes pacientes podem ser discretos, o que talvez tenha contribuído para o não diagnóstico na primeira internação hospitalar. Em aproximadamente 90% dos casos relatados de PPHT, tireotoxicose foi precedida ou aconteceu simultaneamente à paralisia. A paralisia não é relacionada à severidade ou duração da tireotoxicose (5) (6) (7). 
  Anormalidades no fluxo de potássio através da membrana celular podem justificar a diminuição deste íon no soro (figura 1). O hormônio tireoideo altera a permeabilidade da membrana plasmática ao sódio e potássio, já que aumenta a atividade da Na+-K+-ATPase resultando numa maior atividade da bomba de sódio e transferência de K para dentro da célula (3) (4) (5). A maior atividade da Na+-K+-ATPase nos pacientes com hipertireoidismo e PPHT do que em pacientes com hipertireoidismo sem PPHT sugere um papel da bomba de sódio fisiopatologia da PPHT. (4). 

Fig. 1 *Aumento  e **diminuição de atividade da Na-K-ATPase com transferência de potássio através da    membrana celular

Estimulação beta adrenérgica também é capaz de aumentar a atividade da Na+-K+-ATPase o que ocorre no hipertireoidismo, quando está aumentada a resposta tecidual à ação beta adrenérgica (3) (4) . Isto pode sugerir uma explicação para a paralisia após descarga adrenérgica motivada pelo esforço, como ocorreu na primeira internação hospitalar de R.O.C. Na paralisia ocorrida após grande ingesta de carbohidratos, o mecanismo que pode ser aventado, em paciente já predisposto à situação, é de que o desafio hiperglicêmico alimentar leva a um aumento na produção de insulina que, como é conhecido, aumenta a atividade da Na+-K+-ATPase, favorecendo a entrada de K no meio intracelular (9). É possível que estes acontecimentos sejam possíveis em indivíduos geneticamente predispostos à PPH (5) (10). 
A hipopotassemia pode não ser causa única dos problemas neuromusculares da PPHT. Alguns pacientes recuperam da paralisia antes mesmo de corrigir a hipopotassemia. Outros mecanismos, como hipofosfatemia e hipomagnesemia – também presentes nas avaliações de R.O.C., podem contribuir para a situação. O fósforo é o ânion intracelular mais importante e seu influxo e efluxo celular, mais comumente, ocorre em conjunção com transporte de K (2) (8). Enfim, os eventos que levam à paralisia com hipopotassemia nos pacientes com com PPHT são complexos. Envolvem hipertireoidismo, predisposição racial e genética, resposta exagerada à insulina, estado hiperadrenérgico e provavelmente outros mecanismos levando ao movimento de K e outros íons, como o fósforo e magnésio, para dentro da célula.
Correção do hipertireoidismo é o mais definitivo tratamento do PPHT. Uma vez que o paciente se torne eutireoideo, episódios de paralisia periódica podem ceder e não deveriam ser provocados pelos estímulos já citados (2). A reposição durante a situação de hipopotassemia deve ser incentivada, pelo risco de arritmias fatais. Ao administrar K, lembrar que a correção não é para o déficit total, já que a diminuição de K sérico é apenas relativa. Não há relação entre a dose administrada de cloreto de potássio e o tempo de recuperação da hipopotassemia(3) (8). Para o tratamento de paralisia, tem sido recomendado que 27 mEq sejam dados a cada 2 horas via oral por 6 horas e após cada 4 horas com monitorização cuidadosa de K sérico.. Há estudos com reposição endovenosa em que mais do que 40% dos pacientes faziam hiperpotassemia de rebote. Baseado neste e em outros resultados é prudente não exceder a reposição de 90 mEq de K por dia, exceto quando houver uma razão para perda de K, como diarréia, vômitos ou uso de diuréticos (3).
Na prevenção de novos episódios deve ser evitado fatores precipitantes como exercício extremo, ingesta pesada de carbohidratos e ingestão de álcool (1).  Desde que o K sérico é normal entre os episódios de paralisia, o racional para suplementar cloreto de potássio de rotina é questionável (2) (3) e a profilaxia com suplementação de K poderia ser excluída. Nesta mesma linha de pensamento, discute-se o uso de espironolactona, sem evidências de melhora na maioria dos pacientes (3). Baseada em observações de dramática melhora em pacientes com PPHF que se submeteram ao uso de acetazolamida, esta droga também têm sido usada para prevenir PPHT, no entanto não parece ser útil nesta última situação, e há evidências de piora do quadro na PPHT com o uso deste inibidor da anidrase carbônica (1) (3). Beta bloqueadores não seletivos, como o propranolol, podem ser útilizados para prevenir o ataque de paralisia, com benefício inquestionável, uma vez que diminuem a  atividade da Na+-K+-ATPase e da bomba de sódio, em especial, no paciente que ainda não está eutireoideo (3) (11). A completa resolução do problema, entretanto, ainda depende do tratamento definitivo do estado tireotóxico.

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