|
|
|
  |
|
EXERCÍCIOS DIAGNÓSTICOS & DILEMAS TERAPÊUTICOS Istênio Fernandes Pascoal
Uma mulher branca, de 56 anos de idade, me foi encaminhada em Maio de 2000, com indicação de paratiroidectomia por persistência de hiperparatiroidismo cinco anos após transplante renal. Aos 30 anos de idade teve o diagnóstico de Diabetes mellitus tipo II, com o desenvolvimento subsequente de nefropatia diabética e insuficiência renal progressiva, iniciando tratamento dialítico (CAPD) em 1993. Ainda na fase pré-dialítica foi submetida a nefrectomia direita por adenocarcinoma renal. Nesta época, também desenvolveu hiperparatiroidismo secundário, que se acentuou nos dois anos seguintes em que permaneceu sob tratamento dialítico crônico, a despeito do uso de sais de cálcio e calcitriol oral. Em 1995 foi submetida a transplante renal com doador vivo relacionado (irmão). Na evolução pós-transplante apresentou Doença de Chagas Aguda, com resolução clínica protraída, porem satisfatória. A função renal prosseguiu estável, com creatinina sérica entre 1,2-1,4 mg/dl sob esquema tríplice de imunossupressão (prednisona, azathioprina e ciclosporina). Porém, o hiperparatiroidismo, já agora acompanhado de hipercalcemia, persistiu. Dois anos após o transplante a calcemia era 12,3 mg/dl e o nível sérico de PTH-intacto 212 pg/dl. Uma ultrassonografia cervical mostrou dois nódulos em topografia de paratiróides esquerdas e um pequeno nódulo calcificado no lobo esquerdo da tiróide (US Cervical-I). A partir dessa época, paratiroidectomia passou a ser cogitada, com a aparente resistência da paciente.  Em fevereiro de 2000, persistindo o quadro laboratorial de hiperparatiroidismo e hipercalcemia (PTH-intacto 270 pg/dl, cálcio 12,1 mg/dl), uma nova ultrassonografia cervical evidenciou, além de um novo nódulo hipoecogênico no lobo esquerdo da tiróide, as quatro glândulas paratiróides com limites regulares e ecotextura heterogênea: duas situadas junto ao polo inferior do lobo direito, medidno 0,6 e 0,8 cm, respectivamente; a terceira, situada posteriormente ao lobo esquerdo da tiróide, medindo 0,8 cm; a maior delas, medindo 1,5 cm, localizada junto ao polo inferior do lobo esquerdo (US Cervical-II).  Em Maio de 2000, na primeira consulta comigo, repeti a ultrassonografia cervical, visualizando as duas paratiróides direitas, as duas paratiróides esquerdas (com destaque para a maior dimensão da paratiróide inferior esquerda) e confirmando o novo nódulo hipoecogênico no lobo esquerdo da tiróide, contíguo à lesão calcificada pré-existente (US Cervical-III).   Dois meses após a cirurgia, uma nova avaliação laboratorial mostrou calcemia 8,3 mg/dl, PTH-intacto 18 pg/dl, TSH 37,2 mU/l, creatinina 2,2 mg/dl e ciclosporinemia de 192 ng/ml. Na época, uma cintilografia do antebraço direito com sestamibi não mostrou qualquer área de captação do traçador (Cintilografia do Antebraço Direito) e um mapeamento do corpo inteiro para pesquisa de metástases do tumor tiroideano foi negativo. Então, a administração oral de sais de cálcio e de vitamina D foi suspensa e, após uma sessão de radioterapia com 150 mCu, a reposição hormonal tiroideana foi iniciada. Dois meses depois, o nível sérico de creatinina retornou para 1,4 mg/dl, o de cálcio era 8,4 mg/dl e o de PTH-intacto 89 pg/dl (colhido em veia do antebraço esquerdo).  Discussão Na insuficiência renal crônica, a inabilidade dos rins para sintetizarem 1,25-dihidróxido-vitamina-D (calcitriol), o metabólito ativo da Vitamina D, conduz à diminuição dos níveis séricos de cálcio. Subsequentemente, na tentativa de reverter a hipocalcemia, ocorre aumento progressivo na produção de PTH. Por isso, quase todos os pacientes com insuficiência renal crônica apresentam algum grau de hiperparatiroidismo secundário, caracterizado por hiperplasia paratiroideana e níveis séricos elevados de PTH. A despeito de avanços recentes na eficácia do tratamento clínico, através da reposição oral ou parenteral de calcitriol, em alguns pacientes o hiperparatioidismo secundário continua a progredir, tornando-se necessária a realização da paratiroidectomia. Esta progressão não é suficientemente explicada por falha na administração de calcitriol para controlar os níveis séricos de fosfato e cálcio, nem por inadequação do tratamento dialítico. O crescimento da proporção de pacientes que apresentam hiperparatiroidismo não controlado, a despeito do aumento no tempo de exposição à diálise, indica a existência de alterações biológicas subjacentes, tais como a predominância de hiperplasia nodular sobre a hiperplasia difusa das paratiróides. No presente caso, a aparente refratariedade ao tratamento clínico, instituído ainda na fase dialítica, traduzia já uma potencial irreversibilidade anatômica e funcional das paratiróides. A paratiroidectomia deve ser considerada mais precocemente em casos avançados e refratários de hiperparatiroidismo secundário. Usualmente, após a recuperação da função renal com um transplante bem sucedido, as glândulas paratiróides hiperplasiadas involuem e retornam à condição funcional normal, embora os parâmetros desta reversibilidade permaneçam pobremente definidos, particularmente os mecanismos intrínsecos de restauração da função paratiroideana. Eventualmente, entretanto, seja antes ou, mais frequentemente, após o transplante renal, o hiperparatiroidismo secundário evolui para um estado de hipersecreção autônoma de PTH, que, ao se acompanhar de hipercalcemia, caracteriza o hiperparatiroidismo terciário. A hipercalcemia do hiperparatiroidismo terciário pode meramente refletir um excesso de células paratiroideanas normais, com secreção basal elevada e não suprimível do hormônio paratiroideano. Entretanto, mais frequentemente representa uma disfunção secretora de células paratiroideanas já funcionalmente autônomas. Glândulas paratiróides hipereativas, removidas de pacientes com uremia, usualmente estão aumentadas de tamanho e apresentam componentes celulares oligoclonal ou monoclonal. A causa da progressão da fase inicial, presumivelmente policlonal, de hiperplasia secundária, para tumores oligo ou monoclonais, ainda é pouco compreendida, embora alguns genes que sofrem mutações na glândula paratiróide de pacientes com hiperparatiroidismo secundário ou terciário sejam distintos das mutações clássicas observadas no hiperparatiroidismo primário. Quando acontece, a normalização da função paratiroideana após o transplante renal habitualmente ocorre entre o primeiro e o sexto mês pós-transplante, embora possa demorar alguns anos. Este processo involutivo é precedido ou acompanhado da redução do volume das paratiróides. No caso sob discussão, dois anos após o transplante renal, já patente o hiperparatiroidismo terciário, uma ultrassonografia cervical mostrou imagens compatíveis com aumento de tamanho das duas paratiróides esquerdas, enquanto as paratiróides direitas não foram identificadas. À época, considerou-se o tratamento cirúrgico, mas a possibilidade de uma involução em curso condicionou uma atitude ainda expectante. Entretanto, ao final dos três anos seguintes, o perfil laboratorial, combinando níveis séricos elevados de PTH e de cálcio, permanecia virtualmente inalterado. Então, uma nova ultrassonografia cervical evidenciou as quatro glândulas paratiróides, destacando a maior dimensão da paratiróide inferior esquerda. Paralelamente, identificou-se um segundo nódulo tiroideano que não fora visualizado na ultrassonografia realizada três anos antes. Uma glândula paratiróide normal pesa entre 20 e 40 mg, tem até 6 mm em sua maior dimensão, mas geralmente não é visualizada à ultrassonografia convencional porque sua ecogenicidade não difere significativamente do tecido tiroideano adjacente. Entretanto, se uma glândula paratiróide estiver aumentada de tamanho, seja por hiperplasia ou por adenoma, ela pode ser vista com relativa facilidade, mesmo que tenha localização intratiroideana. À ultrassonografia, um adenoma de paratiróide se apresenta, na maioria das vezes, como uma massa ovóide hipoecóica que tem um plano de clivagem bem definido com a margem posterior da tiróide. Contudo, uma maneira de se aprimorar ainda mais essa acurácia diagnóstica é a complementação dos achados ultrassonográficos com a cintilografia de subtração paratiróides/tiróide, utilizando-se sestamibi e percnetato como traçadores. Como a tiróide é melhor perfundida e apresenta maior densidade celular do que as paratiróides, a atividade inicial (imagem precoce, 10-20 min) do sestamibi visualiza preferencialmente a tiróide. Também devido à maior perfusão, a remoção do sestamibi da tiróide ocorre mais rapidamente. Consequentemente, como a célula paratiroideana capta e elimina mais lentamente o sestamibi, a imagem tardia (2-3 horas) permite a identificação e localização seletiva das paratiróides, desde que hiperplasiadas ou adenomatosas. Em contraste com o sestamibi, o percnetato é captado exclusivamente pelo tecido tiroideano. Realizando-se as duas cintilografias, pode-se, subtraindo-se a imagem obtida na fase precoce do sestamibi daquela gerada pelo percnetato, lograr com fidelidade as imagens correspondentes às paratiróides. Mas o valor diagnóstico da cintilografia de paratiróides com duplo traçador pode ser ainda melhorado com a análise da imagem tardia do sestamibi (fase paratiroideana) pela técnica SPECT (single photon emission computed tomography). O SPECT é particularmente útil em casos de hiperplasia difusa ou adenomatosa das paratiróides com localização mais profunda no leito cervical. Após o diagnóstico de hiperparatiroidismo terciário, a paratiroidectomia frequentemente se torna necessária. O tipo de procedimento cirúrgico, entretanto, permanece controverso. Alguns cirurgiões preferem paratiroidectomia subtotal, outros preferem paratiroidectomia total com autotransplante de uma pequena quantidade do tecido paratiroideano no antebraço. No antebraço, porque parte do tecido transplantado poderá ser facilmente removido na eventualidade de recorrência do hiperparatiroidismo. A presença de um nódulo tiroideano hipoecogênico, de desenvolvimento comprovadamente recente, na sexta década de vida, nos levou a considerar a chance de coexistência de um tumor maligno da tiróide. A partir desta possibilidade, a paciente foi referida ao cirurgião para a realização simultânea de tiroidectomia total e paratiroidectomia total com implante de parte do tecido paratiroideano no antebraço direito. O estudo histopatológico evidenciou, além da hiperplasia nodular da paratiróide inferior esquerda e hiperplasia difusa das demais paratiróides, um carcinoma papilífero da tiróide Carcinoma papilífero de tiróide é uma condição frequentemente esporádica, embora possa ter caráter familiar, eventualmente associado a outras neoplasias, como carcinoma papilar renal. Nossa paciente havia apresentado carcinoma de células renais sete anos antes, um intervalo relativamente grande para se estabelecer uma conexão genética entre eles. Igualmente, a consideração de metastização para a tiróide da lesão primitiva renal parecia improvável, pelo distanciamento temporal, e foi conclusivamente descartada com a caracterização histológica de tumor primitivo da tiróide. Finalmente, uma hipótese plausível é a de que o carcinoma de tiróide seja independente da neoplasia renal previamente diagnosticada e tenha se desenvolvido por mera influência ou indução da terapia imunossupressora de que faz uso desde a realização do transplante renal. O hiperparatiroidismo pode
reaparecer em 10-70% dos pacientes submetidos a cirurgia por hiperparatiroidismo
secundário ou terciário. A incidência da recidiva
se relaciona ao tipo de cirurgia, mas também ao padrão histológico
das glândulas removidas. Nossa paciente apresenta níveis
crescentes de PTH, atualmente no limite superior da normalidade. A vigilância
de eventual recorrência será feita com a dosagem seriada de
PTH em amostras coletadas em ambos os membros superiores, acompanhada de
cintilografia do antebraço direito com sestamibi.
Bibliografia Recomendada 1. Salem MM. Hyperparathyroidism
in the hemodialysis population: A survey of 612 patients. Am J Kidney
Dis 29:862,1997
|
